休克與氧輸送

1、休克與氧輸送shock and oxygen delivery休克監(jiān)測發(fā)展的階段循環(huán)監(jiān)測從早年的血壓、脈搏、尿量、膚色等簡單的臨床觀察，70年代以來的血液動力學(xué)監(jiān)測，氧供與氧需是否平衡無疑是了解循環(huán)狀態(tài)的更為深入的監(jiān)測，細(xì)胞水平的監(jiān)測一、休克的概念它是指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。因而確切的講休克不是一種病，它是一種病理生理改變過程。二、休克的分類低血容量休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。這種分類是根據(jù)氧輸送的機(jī)理進(jìn)行分類的，它與根據(jù)血液動力學(xué)分類不矛盾。我們在后面將會提到。 三、休克的診斷它應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容，導(dǎo)致休克的原因:一定程度

2、的血壓下降;組織灌注和供氧不足的表現(xiàn);器官功能的改變。下列問題是我們在診斷與治療休克應(yīng)注意的問題1、我們應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，不同類型的休克都有其具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如感染性休克、過敏性休克、失血性休克、心源性休克等等。2、無論什么休克我們都應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)組織微循環(huán)的灌注不足。它是所有的休克的病理變化的基礎(chǔ)。我們知道休克實(shí)際上是一個連續(xù)變化的過程，而休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是這個變化過程中的一個點(diǎn)，所以過分強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)可能弊大于利。3、關(guān)于休克中的血壓的認(rèn)識，在休克的過程中血壓的改變實(shí)際上其病程已過一半，因?yàn)檠獕菏潜姸嘁蛩刈饔玫慕Y(jié)果，可能在血壓變化之前其眾多因素已發(fā)生變化。4、所以對臨床醫(yī)師的要求是要確定休克的過程是否開始

3、和屬于什么類型及血液動力型特點(diǎn)。而不是看其是否達(dá)到了休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是在臨床工作中要做到這一點(diǎn)比較困難，但是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展治療性機(jī)器與監(jiān)測性機(jī)器在休克病人的早期應(yīng)用，我們醫(yī)生要適應(yīng)這種由診斷向監(jiān)測的轉(zhuǎn)變。四、休克與氧輸送機(jī)體利用氧是由呼吸、循環(huán)、血液和功能細(xì)胞共同完成，從大氣到肺泡、血液和組織細(xì)胞的氧分壓呈逐漸下降趨勢，這一過程由個階梯組成，稱氧階梯（oxygencascade）休克的發(fā)生發(fā)展的過程就是氧輸送發(fā)生變化的過程，它是一個漸變和連續(xù)的過程，并且任何影響或改變休克的過程都能改變氧的輸送。同樣我們可以通過改變氧輸送從而改變休克的發(fā)生發(fā)展的過程，從某種意義來講治療休克就是提高氧輸送增

4、加組織氧利用。1、氧輸送與組織灌注（1）、基本概念溶解狀態(tài)氧氧在血液中以物理溶解狀態(tài)。o2在全血中溶解系數(shù)為0.0031結(jié)合狀態(tài)氧氧在血液中與血紅蛋白成化學(xué)結(jié)合狀態(tài)。每克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml的氧。氧輸送（oxygen delivery）指單位時間內(nèi)有左心室送往全身組織氧的總量。它主要受呼吸因素、循環(huán)因素、血液因素和細(xì)胞因素影響。do2（輸氧量）在單位時間內(nèi)由左心室送往全身組織氧的總量。正常值為500700ml-1(m2)-1 。do2=ci (co/m2)cao2 (sao2hb)do2=1.34cosao2hb10 cao2（動脈氧含量）（1.34hgbsao2）+(0.0031pao

5、2)正常值15-23ml/dlcvo2（靜脈氧含量）（1.34hgbsvo2）+(0.0031pvo2)正常值11-18ml/dl dao2cocao210=520.110 正常值1000ml/min（7001400ml/min）dvo2cocvo210515.510 正常值755ml/min 氧耗量（vo2oxygen consumption）為全身及組織細(xì)胞實(shí)際消耗的氧的總量vo2 （氧耗量） 組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的量。正常值為120160mlml-1(m2)-1 。vo2 =ci(cao2 - cvo2)vo2=dao2dvo2氧需量（oxygen demand）維持人體細(xì)胞功能活動所消耗

6、氧量，它因人而異，正常情況下它與氧耗量、氧輸送臨界值是相同的。在病理情況下，氧耗量、氧輸送臨界值和它有相當(dāng)大的變化。我們應(yīng)當(dāng)指出氧需量與組織氧耗量是完全不同的一種概念，一般情況下氧需量與組織是氧耗量相等的，前者則取決于機(jī)體的代謝狀態(tài)；后者是氧的實(shí)際利用量，取決于do2和組織細(xì)胞對氧的實(shí)際利用能力。如發(fā)生氧耗量小于組織氧需量它表明組織缺氧。氧債（oxygen debt）：氧耗與氧需求之差。氧債形成可能是由于氧供不足，但也可以是細(xì)胞氧利用障礙所致。危重病人個體的氧需求無法直接精確測量，通常僅能根據(jù)病人代謝狀態(tài)用公式計(jì)算，或用后面將要介紹到的氧輸送/氧耗關(guān)系間接地評估。以膿毒癥病人為例氧債將對其構(gòu)成

7、嚴(yán)重威脅。shoemaker提供的一組資料顯示，最大氧債為8.01.5l/m2的病人可全部存活，且無器官并發(fā)癥；如最大氧債為26.87.0l/m2，病人雖可存活，但合并器官衰竭；而最大氧債達(dá)到32.58.1l/m2的病人，則全部并發(fā)器官衰竭并死亡。 o2 ext（氧攝取率）= (cao2-cvo2)cao2100%。氧攝取率。正常值為22%30%。o2ext增加提示存在絕對或相對的do2不足。正常情況下，氧輸送與機(jī)體的氧需求是相匹配的。當(dāng)氧需求增加時，機(jī)體的反應(yīng)首先是增加氧輸送，并主要通過提高心排量實(shí)現(xiàn)；只是在氧輸送達(dá)致極限后，機(jī)體才通過增加氧攝取滿足代謝需要。因此，高心排量和氧提取率增加在提

8、示氧供危機(jī)的同時，也說明機(jī)體有較完備代償機(jī)能。（2）、do2 與vo2相關(guān)性當(dāng)do2 在大于一定的范圍時， vo2 vo2與do2 及血流量之間無任何 c 相關(guān)性，稱之為vo2呈do2非依賴性。 do2 當(dāng)do2小于某一do2特定值時，vo2隨do2及的變化而變化，vo2與do2 之間有明確的相關(guān)性，稱之為vo2呈do2依賴性。而特定值稱之為臨界值。當(dāng)組織的氧需量為恒定時，do2臨界值等于氧需量。氧供脫依賴（oxygen supply independence）：指vo2不會跟隨do2變化而發(fā)生變化的狀態(tài)。氧供脫依賴通常標(biāo)志do2已經(jīng)滿足機(jī)體氧需求，或至少說明即使存在缺氧，也非通過增加do2所

9、能解決。氧供依賴（oxygen supply dependence）：指當(dāng)do2不足并達(dá)到某一閾值時，vo2不能維持穩(wěn)定而呈現(xiàn)伴隨do2變化而變化的情況。氧供依賴將使機(jī)體進(jìn)入乏氧代謝，是臨床應(yīng)該避免并積極糾正的。生理性和病理性氧供依賴生理性氧供依賴（physilogical supply dependent）正常情況下,do2較vo2大4倍,需氧量與do2無關(guān)。do2在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化，vo2仍可保持恒定，這就是生理狀態(tài)下曲線無依賴部分。稱為生理性氧供依賴。 病理性氧供依賴（phathalogical supply dependent）重危病人如do2降至臨界水平,為了維持正常的vo2,細(xì)胞

10、會攝取更多氧,保持o2er不變,vo2與do2呈線性關(guān)系,代償機(jī)制耗竭,vo2依賴do2,發(fā)生無氧代謝(氧債)稱為病理性氧供依賴。影響氧債因素：氧需氧耗氧債；do2；o2；氧需。這些病理狀態(tài)主要包括ards、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、膿毒癥和msof等。根據(jù)最終能否出現(xiàn)氧供閾值和氧供脫依賴平臺，可以將病理性氧供依賴分為兩個類型“型病理性氧供依賴” 指在超高氧輸送下可以顯示較高的氧供閾值和氧供脫依賴平臺；“型病理性氧供依賴” 指始終不能顯示氧供閾值和氧供脫依賴平臺。 人體在麻醉狀態(tài)下do2的臨界值為330ml-1(m2)-1。如do2大于臨界值并不vo2增加，但是如降低do2小于臨界值由于vo2依賴于

11、do2的增加所以提示組織可能有可償還性氧債。不同的人或同一個人在不同情況下其do2的臨界值是不同的。如分布性休克時其do2的臨界值是非常高的。而其它類型的休克其do2的臨界值是相對較低的。局限性由于人體對缺氧的適應(yīng)，氧耗量與氧輸送的依賴性實(shí)際為氧需量對氧輸送的依賴性；他們的相關(guān)性反應(yīng)是整體而不是某一器官；它不反映細(xì)胞水平的缺氧。（3）、組織灌注 氧提取率下降的組織主要發(fā)生在胃腸道，而骨骼肌的氧提取率基本保持不變。目前認(rèn)為phi胃腸粘膜ph值（intramucosal ph）能夠反映組織灌注的情況，正常值為7.357.45。而phi（胃腸粘膜ph）能夠進(jìn)一步反映組織水平上的氧利用的真實(shí)改變，是判

12、斷組織灌注更為敏感的指標(biāo)。phi= 6.1+log10（hco3/pco2k0.03）關(guān)于動脈血?dú)獾脑u價它只反映氧輸送的情況，不反映組織氧耗的情況，它不反映組織水平的缺氧，所以結(jié)合測定混合靜脈血它能很真實(shí)的反映氧供和氧耗的情況。動脈血pha值可以間接反映組織的氧利用，但是它受其他影響因素較大，如治療、胃腸道等，并出現(xiàn)變化較晚且不敏感。我們應(yīng)當(dāng)注意phi的變化如何指導(dǎo)具體的臨床治療，目前我們還缺乏直接的指導(dǎo)意義。2、血液動力學(xué)的監(jiān)測維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血液動力學(xué)監(jiān)測的主要目的。我們可以通過有創(chuàng)與無創(chuàng)的方法獲得有關(guān)血液動力學(xué)的參數(shù)，壓力方面、流量方面和氧代謝方面。壓力方面 rap、paw

13、p、pap；流量方面 co；氧代謝方面 do2 、vo2 、o2 ext；有創(chuàng)方法為心臟漂浮導(dǎo)管（swan-ganz）、無創(chuàng)方法為無創(chuàng)心排量測定。近年來心臟超聲技術(shù)在心功能測定的應(yīng)用也取得了很大的進(jìn)展五、休克的支持性治療主要包括提高氧輸送和營養(yǎng)支持糾正氧輸送/氧需求失匹配的方法涉及兩個方面，即降低氧需求和增加氧輸送。前者包括控制體溫、防治感染、鎮(zhèn)靜止痛和降低呼吸作功等措施。從公式do2=1.34hbsao2co+0.003pao2可知，通過輸血、輸液、強(qiáng)心或提高血氧飽和度中任一措施均可以提高氧輸送。據(jù)估計(jì)，hb每喪失10g/l，大約需要增加9的心排量方可維持相似的氧輸送。危重病人最佳的hb濃度

14、尚無統(tǒng)一意見，一般認(rèn)為80g/l左右為宜，為增加氧輸送可以達(dá)到120g/l。老年和心肌受損的病人心功能儲備差，難以通過提高co增加氧輸送，故增加hb是主要途徑，因此需要維持更高的hb濃度。總體來看，通過提高h(yuǎn)b增加氧輸送的潛力有限。低氧血癥必須糾正。當(dāng)氧分壓在60mmhg以下時，氧飽和度處在氧解離曲線的陡部。即使僅從提高氧輸送需要出發(fā)，也應(yīng)該提高氧分壓至少到60mmhg以上，此時，氧飽和度可以達(dá)到90。在低氧血癥糾正后，試圖通過進(jìn)一步提高sao2增加氧輸送的潛力最有限。通過容量調(diào)節(jié)和使用正性肌力藥物提高co是實(shí)現(xiàn)增加氧輸送的主要途徑。該途徑可以使co獲得倍數(shù)級的提高。但有研究指出（shoemaker，1980），低容量血癥使缺血組織釋放炎性介質(zhì)是導(dǎo)