PCT在臨床的應用價值剖析

1、降鈣素原（PCT PCT）在臨床的應用價值 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PCT假陽性/假陰性的判別 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PCT假陽性/假陰性的判別 常見感染標志物的比較-PCT:快速反應有利于早期診斷 常用標志物PCT、CRP和IL-6的血漿濃度半衰期 ? PCT的生成和代謝都明顯比CRP快速，且基本不

2、受腎功能影響，更適合臨床早期診斷嚴重細菌感 染/膿毒癥 ? PCT的半衰期雖比白介素、腫瘤壞死因子等慢，但更適合臨床實際應用 4 Meisner M. Procalcitonin: Erfahrungen mit einer neuen Me?gr?e fr bakterielle Infektionen und systemische Inflammation. Journal of Laboratory Medicine 1999;23(5):263-272 常見感染標志物的比較-PCT:快速反應,有利于早期診斷 ?WBC計數(shù) :不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至 缺乏，尚有許多

3、因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性 ?ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無 特異性，影響因素多。 ?CRP是一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起 CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，血CRP對細菌感染 診斷準確性較差。在全身嚴重細菌感染時，血PCT增加較CRP早 和快，當感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時 PCT一般升高幅度小，而CRP可升高。所以在沒有全身感染時， CRP是一個重要的觀察指標，而在全身嚴重感染時，PCT為一個 敏感性、特異性更高的指標。 ?IL6：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染 及判定預后,其

4、他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高 降鈣素原：感染時，機體多個組織可產(chǎn)生 PCT是什么？ 降鈣素的前體物質(zhì)，生理情況下由甲 狀腺C細胞產(chǎn)生，感染時多種組織均可產(chǎn) 生。PCT的穩(wěn)定性高， 檢測不受激素治 療的影響。 健康人的血液中的 PCT值非常低： 0.0467 ng/mL （97.5百分位）；中間值 =0.0127 ng/mL ?生理情況機體存在極低水平的降鈣素 原 ?主要由甲狀腺和呼吸系統(tǒng)上皮產(chǎn)生 ?病理情況，感染發(fā)生時，機體的多種 組織均可產(chǎn)生降鈣素原 ?因此降鈣素原是與感染高度相關的生 物標志物 Mller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 20

5、01;86:396-404 PCT:全身細菌感染和膿毒癥的標記蛋白 P C T 濃 度 ( n g / m l) 時間(小時)時間(天) ? 降鈣素原 (PCT)是一種功能蛋白 2 ? 正常情況下，它是降鈣素合成過程中的中間產(chǎn)物；在細菌感染誘導下， PCT可在全身產(chǎn)生并釋 放入血液循環(huán) 2 ? 快速反應：感染開始后 3小時即可測得，12小時左右達到峰值1 ? 半衰期短 : 接近24小時，幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響1 1 BrunkhorstFM et al, Kinetics of procalcitoninin iatrogenic sepsis. Intensive Care Medicin

6、e 1998;24(8):888-889 2 Morgenthaler NG et al. Detection of procalcitonin(PCT) in healthy controls and patients with local infection by a sensitive ILMA. ClinLab 2002;48:263-270 血漿PCT濃度在不動桿菌屬引起的膿毒癥中的代謝情況1 PCT:反映全身性細菌感染的嚴重程度 PCT濃度與全身性細菌感染的嚴重程度的相關性 ? PCT的正常范圍是0.05ng/ml ? 當PCT水平達到 0.5ng/ml 時，如果排除其他可能導致

7、PCT升高的原因，則說明全身性細菌感染性的 可能性高，需要密切隨訪 ? 隨著PCT數(shù)值的進一步升高，提示感染的嚴重程度較高 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PCT假陽性/假陰性的判別 及時診斷和治療是提高膿毒癥存活率的關鍵 死亡OR值在感染性休克發(fā)生 2小時后顯著上升，發(fā)生感染性休克 6小時后，有效的抗生素治療 每延遲1小時，搶救成功率下降 7.6% 發(fā)生感染性休克到開始有效抗生素治療的時間(小時)與死亡OR值的關系 i10 Kumar A et al.

8、Duration of hypotension before nitiationof effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34(6):1589-1596. Time is the enemy 時間就是生命 PCT:嚴重細菌感染/膿毒癥診斷的最佳生物標記物 在ICU檢測PCT、CRP、IL-6和乳酸來診斷 膿毒癥，重癥膿毒癥和感染性休克的敏感性和特異性 AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL

9、-6: 0.78 與CRP、IL-6、乳酸相比， PCT是診斷膿毒癥最可靠的實驗室指標(PCT與其他指標相比，P均0.001 5 MULLER B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983 PCT:結(jié)合臨床資料顯著提高膿毒癥診斷準確性 特異性% 敏 感 性 % 使用PCT的臨床模型 AUC:0.94 不使用PCT的臨床模型 AUC:0.77 P=0.002 根據(jù)臨床資

10、料結(jié)合或不結(jié)合PCT對膿毒癥診斷的敏感性和特異性 比較使用 PCT的臨床模型和不使用PCT的臨床模型發(fā)現(xiàn)：把PCT加入診斷標準后，診斷正確率從 0.77提高到0.94 6 Harbarth S et al. Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 396-402 動態(tài)監(jiān)測PCT 能快速反映抗生素治療效果 幾種臨床典

11、型抗生素使用后情況的PCT反應 抗生素有效組 更換抗生素后有效組 治療失敗組 改變治療 n=109 治療天數(shù) 8 StuberF.21st Int.Congress of Intensive Care and Emergency Medicine(ISICEM) Brussels 2001 動態(tài)監(jiān)測PCT 可判斷患者預后 Harbarth S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402 重度膿毒癥和膿毒癥休克的入院患者， PCT初始水平1ng/mL，快速下降到， 預后良好（生存） 重度膿毒癥和膿毒癥休克的入院患者， 下降緩慢甚至不下降1

12、ng/mL ， 預后好 中國降鈣素原(PCT) 急診臨床應用的專家共識 對PCT結(jié)果判讀的建議 中華急診醫(yī)學雜志 .2012.21(9):944-951 PCT質(zhì)量濃 度(ng/ml) 臨床意義處置建議 0.05正常值 4d)：重新考慮膿毒 癥治療方案 10 幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，常伴有器 官功能衰竭，具有高度死亡風險 建議每日監(jiān)測 PCT以評價治療 效果 注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進行判讀，應避免脫離患者具體病情而進行判度，并應考慮假陽性和假陰性的可能性 發(fā)熱 白細胞異常 低血壓 其他體征 臨床疑似 膿毒癥 PCT 檢測 PCT0.5 ng/mL 0.5PCT2 ng/m

13、L PCT2 ng/mL 排除 膿毒癥 膿毒癥 不能確診 膿毒癥 確診 12-24小時后 再次檢測PCT ?其他原因的全身感染反應 ?局部感染 ?檢測是否有其他炎 癥原因 ?查找感染源 ?是否存在器官灌注不足 ?抗生素治療和對癥治療 PCT 臨床意義-膿毒癥診斷 PCT臨床意義-用于膿毒癥患者的監(jiān)測流程 Dr. Michael Meisner. 降鈣素原-生化與臨床診斷 小結(jié) ? 細菌感染誘導下，PCT可在全身產(chǎn)生并釋放入血液循環(huán) ? PCT能早期診斷嚴重全身性細菌感染和膿毒癥 ? PCT濃度水平可反映全身性細菌感染的嚴重程度 ? PCT值與膿毒癥嚴重程度相關性高,有利于病情監(jiān)測和預后 ? 監(jiān)

14、測PCT能快速反映抗生素治療效果 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PCT假陽性/假陰性的判別 PCT診斷可靠性優(yōu)于CRP、WBC PCT以及CRP、WBC的敏感性、特異性特征曲線圖 PCT診斷細菌性 CAP(社區(qū)獲得性肺炎 )具有高敏感性和高特異性，從而可提高診斷的可靠性 11 F. Mller et al, Procalcitonin Levels Predict Bacteremia in Patients With Community-Acquire

15、d Pneumonia. CHEST 2010; 138(1):121 129 17 Schuetz P. et al, Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vsStandard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections The ProHOSP Randomized Controlled Trial.JAMA, 2009, 302 (10): 1059-66 ? PCT指導急診下呼吸道感染患者抗生素治療，抗生素使用量下降34.8%(P0.001) ? 其中：

16、CAP患者抗生素處方率下降 32.4%、AECOPD 下降50.4%、急性支氣管炎下降 65.0% 開始抗生素治療后時間(天) 抗 生 素 治 療 的 患 者 ( % ) 動態(tài)監(jiān)測PCT指導抗生素治療，能降低抗生素處方率 PCT指導治療組與對照組抗生素使用量比較 PCT指導抗生素治療不影響患者臨床結(jié)局 PCT指導下呼吸道感染患者抗生素治療，所有副作用和對照組相似，同時不增加患者死亡率、 復發(fā)率或者轉(zhuǎn)入 ICU的比例 17 Schuetz P. et al, Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on An

17、tibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections The ProHOSP Randomized Controlled Trial.JAMA, 2009, 302 (10): 1059-66 15.4% 5.1% 6.4% 3.7% 18.9% 4.8% 8.7% 6.5% 0% 5% 10% 15% 20% 所有副作用死亡率轉(zhuǎn)入ICU復發(fā) PCT 對照組 n=671 n=688 PCT指導組和對照組副作用和死亡率或轉(zhuǎn)歸 PCT指導組 0.250.25 - 0.50.5 - 1.01 若強烈懷疑為膿毒血癥，立即展開經(jīng) 驗性抗生素治療；若經(jīng)臨床評

18、估后并 未懷疑為膿毒血癥，則考慮其他診斷 建議給予抗生素強烈建議給予抗 生素 若臨床上懷疑為感染，建議施行經(jīng)驗 性治療 ? 建議反復進行臨床評估 ? 重復檢測PCT（6-24小時后） ? 建議反復進行臨床評估 ? 重復檢測PCT（1-2天一次） PCT指導抗生素合理應用 (cut off=0.25 ng/ml) 是否使用抗生素？ Christ-Crain M et al. Lancent 2004,363(9409) :600 Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s PCT指導抗生素合理應用 90% 0.25 - 80% 0.5 且 PCT

19、 下降幅度 1.0 且 PCT濃度 上升 強烈建議停用抗生素 （若臨床上已改善） 建議停用抗生素（若 臨床上已改善） 建議繼續(xù)給予抗生素強烈建議繼續(xù)給予抗 生素 ? 若病患的臨床狀況不穩(wěn)定，應繼續(xù)給予 抗生素 ? 建議反復進行臨床評估 ? 重復檢測PCT（1-2天一次） ? 建議反復進行臨床評估 ? 重復檢測 PCT （1-2天一次），并考慮停 用抗生素的可行性 ? 若PCT持續(xù)偏高，可能代表治療失敗 是否停用抗生素？ 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PC

20、T假陽性/假陰性的判別 PCT在新生兒感染中的應用 ? 早產(chǎn)兒和新生兒PCT正常值：PCT于出生后24-30小時達其生理 性高峰21ng/ml，但平均值僅為2 ng/ml。出生后第三天起，PCT 正常參考值同成人。 ? 因此，對新生兒而言，我們應該建立PCT年齡依賴參考值，這樣 對于新生兒感染的診斷才具有重要的臨床意義。 出生48小時內(nèi)的新生兒 PCT值有一個生理性地升高 初生新生兒的PCT有生理性升 高過程，并與出生日齡相關 峰值出現(xiàn)在 出生24小時 48小時后回落至與兒童和成 人相同的正常值范圍! 采用年齡特異性界值，可以很好的區(qū)別48h內(nèi)的感染和未感染患兒 10.Chiesa et al

21、, Reliability of Procalcitonin Concentrations for the Diagnosis of Sepsis in Critically Ill Neonates .Clin Infect Dis 1998; 26: 664-72 健康新生兒(n=83) 膿毒癥新生兒(n=28) PCT同樣可以通過新生兒臍帶血診斷早發(fā)性膿毒癥 PCT 0.6ng/ml 時，排除膿毒癥的陰性預測值高達99% ? 膿毒癥新生兒臍帶血 PCT平均值（3.03ng/ml ） 顯著高于未感染患兒 0.16ng/ml ? 出生時（臍帶血）， PCT診斷新生兒 膿毒癥曲線下面積 (AU

22、C)為0.96，顯 著高于CRP(0.75) 13.Joram et al. Umbilical cord blood procalcitonin level in early neonatal infections: a 4- year university hospital cohort study .Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 1005-13 目錄 ? 常見感染標志物的比較 PCT簡介 ? PCT在嚴重細菌性感染/膿毒癥的應用 ? PCT在下呼吸道感染 門急診 普通病房的應用 ? PCT在新生兒感染中的應用 ? PCT假陽性/假陰性的判別 可能引起可能引起PCT假陽性假陽性/假陰性的情況假陰性的情況 假陽性 系統(tǒng)性疾病及綜合征 噬血細胞綜合征 川崎病 中暑 伴嗜酸粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹 高IgD綜合征 急性期急性期 多發(fā)創(chuàng)傷早期、大手術(shù)或嚴重燒傷 新生兒出生最初幾日 病毒性肝炎（如出現(xiàn)嚴重的細胞溶解） 亞急性甲狀腺炎 實體腫瘤、惡性血液腫瘤、移植 移植物抗宿主病 器官移植后 唑來膦酸注射后