醫(yī)學(xué)交流課件：哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）

1、哮喘哮喘-慢阻肺重疊綜合征（慢阻肺重疊綜合征（ACOS） 2016 ATS 內(nèi)容精選內(nèi)容精選 僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的 審批編號(hào)：審批編號(hào)：439065.022 Content ACOS患病情況及疾病負(fù)擔(dān)患病情況及疾病負(fù)擔(dān) 臨床上如何辨別臨床上如何辨別ACOS ACOS的治療探索的治療探索 Content ACOS患病情況及疾病負(fù)擔(dān)患病情況及疾病負(fù)擔(dān) 臨床上如何辨別臨床上如何辨別ACOS ACOS的治療探索的治療探索 ACOS的概念很早就曾被提出的概念很早就曾被提出 “Bronchitis and Asthma may

2、 found in one patient at the same age” Prof NGM (Dick) ORIE Bronchitis,1961. Postma,Rabe.NEJM 2016 COPD：粘膜和支氣管周圍炎癥和纖維化（閉塞性細(xì)支氣管炎）：粘膜和支氣管周圍炎癥和纖維化（閉塞性細(xì)支氣管炎） 粘液高分泌粘液高分泌 肺泡破壞（肺氣腫）肺泡破壞（肺氣腫） 哮喘哮喘：平滑肌增加：平滑肌增加 炎癥炎癥 管腔縮窄管腔縮窄 COPD和哮喘均可逐步發(fā)展為和哮喘均可逐步發(fā)展為ACOS ACOS n engl j med 373;13 September 24, 2015 ACO

3、S在阻塞性氣道疾病中所占的百分比：約在阻塞性氣道疾病中所占的百分比：約20% Gibson PG, et al. Thorax 2015;70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 0 2 4 6 8 10 12 14 哮喘vs健康非吸煙者 COPD vs 健康非吸煙者 ACOS vs 早發(fā)哮喘 ACOS vs 晚發(fā)哮喘 壽命減少（年）壽命減少（年） 壽命減少（年） 3.3 ACOS的危害的危害-與單純哮喘比較與單純哮喘比較 N=8382 數(shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源： Copenhagen City Heart Study 隨訪：隨訪：22年年 9.3 1

4、0.1 12.8 respiratory Vol 4 June 2016 ACOS的危害的危害-與單純與單純COPD比較比較 Content ACOS患病情況及疾病負(fù)擔(dān)患病情況及疾病負(fù)擔(dān) 臨床上如何辨別臨床上如何辨別ACOS ACOS的治療探索的治療探索 臨床上如何辨別臨床上如何辨別 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年癥狀（早年癥狀（4040歲）歲）No No + + 吸煙吸煙+ +No No 呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞+ +No No 呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng) 特異反應(yīng)性特異反應(yīng)性 薄層薄

5、層CTCT 活檢活檢 吸煙的哮喘患者出現(xiàn)氣流阻塞的吸煙的哮喘患者出現(xiàn)氣流阻塞的 風(fēng)險(xiǎn)更高（風(fēng)險(xiǎn)更高（23-25倍）倍） 觀察性研究觀察性研究 N=8916 年齡：年齡：26-56歲歲 平均隨訪時(shí)間：平均隨訪時(shí)間：8-9年年 早發(fā)哮喘早發(fā)哮喘-10歲以前歲以前 晚發(fā)哮喘晚發(fā)哮喘-10歲以后歲以后 Eur Respir J 2015; 45: 635643 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性（對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性（BDR） 并不能作為一種可靠的、臨床相關(guān)的亞型依據(jù)并不能作為一種可靠的、臨床相關(guān)的亞型依據(jù) ECLIPSE (NCT00292552; SCO104960) is a 3-year, non-in

6、terventional prospective study conducted at 46 centres in 12 countries ECLIPSE ：COPD-1831名名 對(duì)照對(duì)照-285名吸煙者名吸煙者 228名非吸煙者名非吸煙者 氣道可逆性檢測(cè)：氣道可逆性檢測(cè)：4次次/年年 結(jié)果顯示：氣道對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性結(jié)果顯示：氣道對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性 與死亡率、住院率、失訪率等無(wú)明顯相關(guān)與死亡率、住院率、失訪率等無(wú)明顯相關(guān) Thorax 2012;67:701e708. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201458 臨床上如何辨別臨床上如何辨別 ACOS 哮喘

7、是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年癥狀（早年癥狀（4040歲）歲）No No + + 吸煙吸煙+ +No No 呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞+ +No No 呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)No No No No 特異反應(yīng)性特異反應(yīng)性 薄層薄層CTCT 活檢活檢 是否具有特異反應(yīng)性：對(duì)是否具有特異反應(yīng)性：對(duì)ICS治療的治療的COPD患者患者 肺功能的水平和肺功能的水平和FEV1的下降沒(méi)有影響的下降沒(méi)有影響 EUROSCOP觀察布地奈德的長(zhǎng)期療效觀察布地奈德的長(zhǎng)期療效 (The European Respirator

8、y Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 輕輕-中度中度COPD：n=1277 18%患者具有特異反應(yīng)性患者具有特異反應(yīng)性 （通過(guò)測(cè)定特異性（通過(guò)測(cè)定特異性IgE） 布地奈德布地奈德 available in PMC 2015 August 01 /imaging 臨床上如何辨別臨床上如何辨別 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年癥狀（早年癥狀（4040歲）歲）No No + + 吸煙吸煙+ +No No 呼吸量測(cè)定法

9、：氣道阻塞呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞+ +No No 呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)No No No No 特異反應(yīng)性特異反應(yīng)性No No ? ? 薄層薄層CTCT+ +No No 活檢活檢 不使用不使用ICS 45歲以上歲以上 支擴(kuò)劑后支擴(kuò)劑后 FEV1/FVC 70% 吸煙吸煙 10包年包年 使用使用ICS 45歲以上歲以上 支擴(kuò)劑后支擴(kuò)劑后 FEV1/FVC 70% 吸煙吸煙 10包年包年 不使用不使用ICS 典型的哮喘或典型的哮喘或COPD 活檢：與臨床診斷不一致活檢：與臨床診斷不一致 Virchows Arch (2015) 467:583593 活檢：與臨床診斷不一致

10、活檢：與臨床診斷不一致 患者患者 n=48 -COPD 24 -Asthma 8 -ACOS 16 病理學(xué)家病理學(xué)家 n=10 Virchows Arch (2015) 467:583593 病理學(xué)家的診斷與臨床病理學(xué)家的診斷與臨床 診斷一致性并不高診斷一致性并不高 不使用不使用ICS且存在固定氣流受限的且存在固定氣流受限的 患者，異常存在的患者，異常存在的腺體、鱗狀上腺體、鱗狀上 皮化生和粘膜下浸潤(rùn)皮化生和粘膜下浸潤(rùn)，更傾向于，更傾向于 診斷診斷COPD；異常存在的；異常存在的杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞， 更傾向于診斷更傾向于診斷哮喘哮喘 使用使用ICS且存在固定氣流受限的患且存在固定氣流受限的患 者

11、，異常存在的者，異常存在的粘膜下浸潤(rùn)、基粘膜下浸潤(rùn)、基 底膜增厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和底膜增厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和 腺體腺體與與哮喘哮喘診斷相關(guān)診斷相關(guān) 活檢：與臨床診斷不一致活檢：與臨床診斷不一致 Virchows Arch (2015) 467:583593 臨床上如何辨別臨床上如何辨別 ACOS 哮喘是否合并哮喘是否合并COPDCOPDCOPDCOPD是否合并哮喘是否合并哮喘 早年癥狀（早年癥狀（4040歲）歲）No No + + 吸煙吸煙+ +No No 呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞呼吸量測(cè)定法：氣道阻塞+ +No No 呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)呼吸量測(cè)定法：支擴(kuò)劑反應(yīng)No No No No

12、特異反應(yīng)性特異反應(yīng)性No No ? ? 薄層薄層CTCT+ +No No 活檢活檢No No NoNo 哮喘是否合并COPD-臨床工具有效 COPD是否合并哮喘-臨床工具無(wú)效 也許需要運(yùn)用生物標(biāo)記物（嗜酸性粒細(xì)胞等） 典型病例診斷示范典型病例診斷示范 n engl j med 373;13 September 24, 2015 Content ACOS患病情況及疾病負(fù)擔(dān)患病情況及疾病負(fù)擔(dān) 臨床上如何辨別臨床上如何辨別ACOS ACOS的治療探索的治療探索 ACOS治療相關(guān)的文獻(xiàn)較少治療相關(guān)的文獻(xiàn)較少 2015年后逐漸增多年后逐漸增多 文獻(xiàn)檢索 2016年4月 ACOS 3:

13、71928 Anti-IgE治療治療ACOS 奧馬珠單抗顯著改善肺功能奧馬珠單抗顯著改善肺功能 土耳其土耳其 單中心單中心 根據(jù)氣流阻塞根據(jù)氣流阻塞/可逆性、臨可逆性、臨 床癥狀等診斷床癥狀等診斷ACOS的患者的患者 N=10 與基線比較與基線比較,未設(shè)對(duì)照組未設(shè)對(duì)照組 患者除患者除ICS/OCS外不應(yīng)用其外不應(yīng)用其 他藥物他藥物 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo):肺功能肺功能/細(xì)胞因子細(xì)胞因子 /FENO/血細(xì)胞血細(xì)胞/IgE等等 觀察時(shí)間觀察時(shí)間:12個(gè)月個(gè)月 第一個(gè)第一個(gè)奧馬珠單抗治療奧馬珠單抗治療 ACOS的研究的研究 P=0.001 Anti-IgE治療治療ACOS 奧馬珠單抗治療后奧馬珠單抗治療后

14、 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) FENO水平水平 D-二聚體二聚體 ECP（嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子肽）（嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子肽） 白介素白介素-4 較治療前下降較治療前下降 P 0.05 一項(xiàng)為期一項(xiàng)為期12周周,隨機(jī)隨機(jī),開(kāi)開(kāi) 放標(biāo)簽的交叉研究放標(biāo)簽的交叉研究 N=16 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo):肺功能、癥肺功能、癥 狀評(píng)分、狀評(píng)分、FENO、嗜酸、嗜酸 性粒細(xì)胞、血氧分壓性粒細(xì)胞、血氧分壓 等等 糠酸氟替卡松糠酸氟替卡松/維蘭特維蘭特 羅（羅（ 200/25 g QD） vs. 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松/沙美沙美 特羅（特羅（ 500/50 g

15、BID） Y. Ishiura et al./Pulmonary Pharmacology 70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 經(jīng)臨床管理的問(wèn)題數(shù)量與生活質(zhì)量呈正比經(jīng)臨床管理的問(wèn)題數(shù)量與生活質(zhì)量呈正比 橫斷面研究橫斷面研究 N=100 年齡年齡50歲歲 綜合評(píng)估：?jiǎn)柸?、臨床評(píng)估、生理綜合評(píng)估：?jiǎn)柸⑴R床評(píng)估、生理 學(xué)檢測(cè)、生物標(biāo)記物等學(xué)檢測(cè)、生物標(biāo)記物等 平均每個(gè)患者存在臨床問(wèn)題：平均每個(gè)患者存在臨床問(wèn)題：10個(gè)個(gè) Age and Ageing 2011; 40: 4249 ACOS不應(yīng)被視為不應(yīng)被視為 一種單獨(dú)疾病或一種單獨(dú)疾病或 單獨(dú)表

16、型，而是單獨(dú)表型，而是 由不同潛在機(jī)制由不同潛在機(jī)制 的數(shù)種臨床通路的數(shù)種臨床通路 共同作用的結(jié)果，共同作用的結(jié)果， 遺傳、環(huán)境和年遺傳、環(huán)境和年 齡在不同程度上齡在不同程度上 對(duì)對(duì)ACOS的發(fā)病發(fā)的發(fā)病發(fā) 揮作用。揮作用。 期待更多關(guān)于期待更多關(guān)于 ACOS定義、亞型、定義、亞型、 治療等方面的進(jìn)治療等方面的進(jìn) 一步研究一步研究 Helen K. Reddel, MBBS, PhD .J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2015.VOLUME 136, NUMBER 3 易感因素易感因素 基因基因 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸煙吸煙 生物燃料生物燃料 污染污染 感染感染 微生物微生物 感染

17、感染 臨床亞型臨床亞型 癥狀癥狀 生理生理 生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物 隨時(shí)間作用隨時(shí)間作用 年齡年齡 飲食飲食 肥胖肥胖 暴露暴露 感染感染 治療治療 社會(huì)社會(huì)-心理因素心理因素 。 1 ACOS在阻塞性氣道疾病中所占的百分比約在阻塞性氣道疾病中所占的百分比約20%，嚴(yán)重影響患者的病情及預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的病情及預(yù)后1 2 早年癥狀、吸煙、肺功能、特異反應(yīng)性、薄層早年癥狀、吸煙、肺功能、特異反應(yīng)性、薄層CT、活檢等可協(xié)助診斷、活檢等可協(xié)助診斷ACOS，但對(duì)，但對(duì)COPD患者合并哮喘的辨別幫患者合并哮喘的辨別幫 助不大，或可進(jìn)一步探索生物標(biāo)記物等助不大，或可進(jìn)一步探索生物標(biāo)記物等2 3 3 ACOS

18、治療相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)果各異，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎分析，建議關(guān)注慢性氣道疾病的可治療特質(zhì)治療相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)果各異，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎分析，建議關(guān)注慢性氣道疾病的可治療特質(zhì)4 5 4 ACOS不應(yīng)被視為一種單獨(dú)疾病或單獨(dú)表型，而是由不同潛在機(jī)制的數(shù)種臨床通路共同作用的結(jié)果，遺傳、環(huán)不應(yīng)被視為一種單獨(dú)疾病或單獨(dú)表型，而是由不同潛在機(jī)制的數(shù)種臨床通路共同作用的結(jié)果，遺傳、環(huán) 境和年齡在不同程度上對(duì)境和年齡在不同程度上對(duì)ACOS的發(fā)病發(fā)揮作用。期待更多關(guān)于的發(fā)病發(fā)揮作用。期待更多關(guān)于ACOS定義、亞型、治療等方面的進(jìn)一步研究定義、亞型、治療等方面的進(jìn)一步研究6 Conclusion 1 Gibson PG, et al. Thorax 2015;70:683691. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206740 2 Fattahi et al. Respiratory Research 2013, 14:10 3 V