急性呼吸困難的急診臨床思維與處理課件

1、急性呼吸困難的急診臨床思維與處理1 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科 郝紹文 副主任醫(yī)師 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理2 p主觀：覺得吸入的空氣或氧氣不夠。 p客觀：主要是體征，如呼吸運(yùn)動用力、張口聳肩， 嚴(yán)重的有發(fā)紺、呼吸輔助肌肉的運(yùn)動，可伴有頻率、 節(jié)律的異常。呼吸變慢最危險(xiǎn)，往往提示病人處于 終末狀態(tài)。 p急性呼吸困難屬最常見的急癥之一，約占內(nèi) 科急癥的10-15。 p 呼吸困難是指患者自覺“氣短”或“呼吸費(fèi)力”， 有兩方面的表現(xiàn)： 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理3 呼吸的重要性呼吸的重要性 p危重患者死亡的主要原因之一 p危重患者搶救過程中最容易忽略的事 p呼吸停止后造成不可逆轉(zhuǎn)的后果

2、p現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備長期維持的能力 p是突發(fā)死亡造成醫(yī)療糾紛的主要原因 p最關(guān)鍵的是：呼吸是維持生命的、重要的、呼吸是維持生命的、重要的、 基本的生理需要基本的生理需要 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理4 怕與不怕在于會與不會怕與不怕在于會與不會 p呼吸停了不可怕 p處理得當(dāng)，什么事也沒有（全麻病人） p呼吸停了沒發(fā)現(xiàn)、呼吸停了不會處理或處理 不當(dāng)最可怕 p可怕的現(xiàn)象： n洗胃過程中呼吸停了，沒發(fā)現(xiàn) n外傷患者檢查過程中呼吸停了，沒處理 n用藥后，呼吸停了沒發(fā)現(xiàn) n窒息后呼吸不暢，不會處理 n困難插管只顧插管，沒有通氣 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理5 急診臨床思維急診臨床思維 p急性呼吸困難的病

3、因眾多，僅從急診臨床 思維與臨床處理的角度講，一般可分為以 下五類： n循環(huán)系統(tǒng)疾病 n呼吸系統(tǒng)疾病 n中毒性疾病 n神經(jīng)精神性疾病 n血液系統(tǒng)病 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理6 n 呼吸困難病因：呼吸困難病因：循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 p心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動脈 硬化性心臟病、心肌病、心包積液（血） 等。 p失血、休克、血栓、循環(huán)衰竭等。 p各種心律失常、心泵血功能障礙。 n 肺和心臟是最好的鄰居 n 城池失火，殃及池魚。 n 各種原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血 管栓塞等都可以造成病人呼吸困難。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理7 n 呼吸困難病因：呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)

4、疾病呼吸系統(tǒng)疾病 p肺部疾?。悍窝?、肺水腫、哮喘、慢性阻塞性 肺氣腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)纖維化、急性呼 吸窘迫綜合征(ARDS)等。 p呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管的炎癥、水 腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞、出血（血 塊）、嘔吐物 p胸廓活動障礙如胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量 胸腔積液等。 p膈肌運(yùn)動受限，見于高度腸脹氣、膈肌麻痹、 大量腹水、過度肥胖等。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理8 n 呼吸困難病因：呼吸困難病因： 中毒性疾病中毒性疾病 p感染、代謝性疾病：感染性毒血癥、酸中毒、 尿毒癥 p中毒性疾?。核幬镏卸?、有機(jī)磷殺蟲藥或滅鼠 劑中毒、化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、 氯氣、氨、

5、光氣、CO、二氧化硫等。 p藥物（中樞鎮(zhèn)靜類藥物）副作用 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理9 n 呼吸困難病因：呼吸困難病因：神經(jīng)精神性疾病神經(jīng)精神性疾病 p神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、 格林巴 利綜合征、腦血管意外、腦外傷 （腦疝）等。 p精神因素：癔癥 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理10 n 呼吸困難病因：呼吸困難病因：血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 p血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、白血病、輸血反 應(yīng)等。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理11 p呼吸過程不僅需要呼吸系統(tǒng)參與 p還需要神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出、傳遞指令，體 液、肌肉協(xié)調(diào) p最后通過循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血管）、 血液把吸入的氧輸送全身各組織器

6、官 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理12 急診臨床思維急診臨床思維 p基本病史與臨床特點(diǎn)如呼吸困難的類型、伴隨 癥征等對于初步判定急性呼吸困難的病因有益， 若結(jié)合患者的血壓、心率（律）、紫紺等情況 對快速篩查出有致命危險(xiǎn)的病癥如氣道梗阻、 重癥支氣管哮喘、張力性氣胸、急性呼吸窘迫 綜合征（ARDS）、肺栓塞、急性心衰等十分有 益。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理13 急診臨床思維急診臨床思維 p由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或 腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻，主要表現(xiàn)為吸氣 性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可見胸骨上窩、鎖骨上窩、 肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷即“三凹征”； p反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴的呼氣性呼

7、吸困難是支氣管 哮喘的特征，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或 化學(xué)性刺激、運(yùn)動等有關(guān)； 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理14 p氣胸多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)胸痛，患側(cè)胸廓 飽滿，呼吸音減弱或消失； p大手術(shù)后、休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染者出現(xiàn)急性起病 的進(jìn)行性呼吸窘迫，常規(guī)氧療難以改善，要警惕 ARDS。 急診臨床思維急診臨床思維 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理15 p潮式呼吸和間停呼吸主要見于中樞神經(jīng)病變及糖尿病酮癥酸 中毒、急性中毒等； p癔癥性呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸淺表而頻速，并常因通氣過度 而出現(xiàn)肢體麻木、手足抽搐，多由于精神或因素的影響誘發(fā)。 p長期臥床或有下肢深靜脈血栓病史者突發(fā)呼吸困難

8、，伴有胸 痛或暈厥、發(fā)紺、右心功能不全和/或低血壓，要考慮肺栓塞； 急診臨床思維急診臨床思維 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理16 急診臨床思維急診臨床思維 p急性左心衰以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主 要癥征，結(jié)合既往的基礎(chǔ)心臟病史和/或充血性心 力衰竭史有助于診斷心源性呼吸困難，若咯出大量 粉紅色泡沫痰伴兩肺水泡音，幾可明確急性肺水腫。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理17 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 p動脈血?dú)夥治觯簩τ诖_定呼吸衰竭有不可替代的價(jià)值， 并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷呼吸困難病 情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。靜息狀態(tài)吸 空氣時(shí)動脈血氧分壓(PaO2)8.0K

9、Pa (60mmHg)和/或 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)6.7KPa(50mmHg)即為呼 吸衰竭。 臨床多功能監(jiān)護(hù)的脈搏血氧飽和度（SpO2）雖能及時(shí)獲得動 脈氧供的資料，但在休克和/或循環(huán)不良的狀況下不能真實(shí)反映 SaO2水平，應(yīng)以直接測動脈血?dú)鉃闇?zhǔn)。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理18 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 p心電圖（ECG）：心電圖雖不能對呼吸困難的心源性 或肺源性等原因提供直接的診斷證據(jù)，但對于檢出心 肌缺血甚或心肌梗死、房顫等心律失常、以及心肌肥 厚等有重要意義。研究證明，收縮性心力衰竭的患者 幾乎不可能有完全正常的心電圖。心電圖較為特征性 的改變SIQIIITII

10、I（ SI加深，QIII出現(xiàn)及TIII 倒置）有 助于考慮肺栓塞的診斷。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理19 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 pX-rayX-ray：胸部X線有助于發(fā)現(xiàn)各種心肺及胸腔疾患，可 以準(zhǔn)確、可靠地診斷氣胸。此外可對肺淤血或肺水腫 作出客觀評估，但因其時(shí)間上的滯后難以實(shí)時(shí)反映。 螺旋CT檢查對于急診呼吸困難的病因尤其是肺源性因 素包括肺栓塞的診斷有很高的檢出率。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理20 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 p心臟超聲：多普勒超聲心動圖可對心臟結(jié)構(gòu)與 功能進(jìn)行全面評價(jià)，進(jìn)而對于鑒別心源性呼吸 困難有決定性意義。但由于技術(shù)條件與人員因 素等限制，難以

11、在床旁及時(shí)檢查。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理21 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 pB型鈉尿鈦（BNP) ：美國急診醫(yī)師學(xué)會（ACEP)在 2007年“成年人急性心衰綜合征的急診評估和治療的 臨床策略”中建議，對伴有急性呼吸困難的AHF綜合 征病人，在常規(guī)臨床診斷基礎(chǔ)上，測量BNP可以提高 診斷的精確性。 應(yīng)該注意：BNP的增高不等于都是心力衰竭，但BNP不高則 特別有助于除外心功能不全。 p其他：血、尿常規(guī)與血生化對于提示炎癥、尿毒癥、 糖尿病甚或酮癥等有一定的價(jià)值。腦CT或MRI可檢出 或除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管或占位病變。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理22 呼吸困難的急診處理呼吸困難

12、的急診處理 p首先保持呼吸道通暢 p人工輔助呼吸改善缺氧和二氧化碳潴留 p針對呼吸困難的不同病因進(jìn)行治療 p控制感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡 p考慮長期維持問題 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理23 暢通呼吸道暢通呼吸道 p去除氣道內(nèi)異物：去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道 阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。 如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可 一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出， 或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理24 暢通呼吸道暢通呼吸道 p手法開放氣道：手法開放氣道：仰頭舉頦法仰頭舉頦法 托頜法托頜法( (

13、外傷時(shí)外傷時(shí)) ) 仰頭舉頦法 將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于 下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理25 人工氣道的建立人工氣道的建立 p人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口/鼻腔插入口咽/鼻咽部、 氣管內(nèi)，或氣管切開所建立的氣體通道，是保 證氣道通暢的有效手段。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理26 人工氣道的建立人工氣道的建立 鼻咽通氣管口咽通氣管 n咽部氣道 咽部氣道常為中空圓管形式，主要用于保持呼吸道暢通， 便于吸出分泌物?？谘蕷獾蕾|(zhì)地較硬，可防止昏迷患者舌后 墜造成氣道堵塞；鼻咽氣道質(zhì)地較軟，患者耐受性較好。因 為不能封閉氣

14、道，兩者都不能連接呼吸機(jī)輔助通氣。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理27 人工氣道的建立人工氣道的建立 鼻咽通氣口咽通氣 n咽部氣道 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理28 人工氣道的建立人工氣道的建立 呼吸困難的急診處理 n喉罩 p 喉罩是一種新型聲門上通氣道，將喉罩 插入咽喉部，氣囊充氣后能在喉周圍形成一 個(gè)密封圈，既可讓患者自主呼吸，又能連接 呼吸機(jī)或簡易呼吸器施行正壓通氣，是一種 介于氣管插管與面罩之間的通氣工具，對操 作者能力要求不高。 喉罩易刺激嘔吐反射，不易用于清醒 或半清醒患者；對于喉頭痙攣或水腫患者無 效，故此類患者禁用。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理29 人工氣道的建立人

15、工氣道的建立 n氣管插管 p 是建立人工氣道、進(jìn)行人工通 氣的最好方法。 p 便于清除呼吸道分泌物。 p 維持氣道通暢，減少氣道阻力， 保證有效的通氣量。 p 為給氧、加壓人工呼吸、氣管 內(nèi)給藥提供條件。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理30 人工氣道的建立人工氣道的建立 n環(huán)甲膜穿刺置管 p 患者發(fā)生急性喉梗阻（如 過敏、頸部創(chuàng)傷、喉炎、 候部腫瘤）時(shí)，危及生命 但又無法有效建立人工氣 道或其它緊急氣道時(shí)，可 行環(huán)甲膜穿刺置管以解除 呼吸困難，搶救患者生命。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理31 人工氣道的建立人工氣道的建立 n氣管切開 p 各種原因引起呼吸道梗阻如 喉頭水腫、呼吸困難及各種

16、 原因引起呼吸衰竭或呼吸停 止、需行人工呼吸。 p 下呼吸道分泌物阻塞:昏迷 顱腦病變 多發(fā)性神經(jīng)炎,呼 吸道燒傷 胸部外傷。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理32 氧療氧療 p急性呼吸困難患者在給予氧療前須檢查其氣道是 否開放、暢通。 p當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸困難時(shí)，可先緊急給予經(jīng)驗(yàn)性氧 療，同時(shí)檢查動脈血?dú)庖栽u價(jià)缺氧的程度以及酸 堿平衡狀態(tài)。 p急性情況下，氧療的濃度是很關(guān)鍵的。與高濃度 吸氧可能造成的危害相比，氧供不足會導(dǎo)致更高 的死亡率。因此，在大多數(shù)緊急情況下，在未開 始針對性治療前短時(shí)間給予60%100%高濃度氧 是十分必要的。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理33 氧療氧療 p高濃度氧療

17、對于COPD急性加重合并型呼衰的患 者卻是不恰當(dāng)?shù)模瑢ζ溲醑煹臐舛茸詈脧牡蜐舛?（24% 28%）開始，根據(jù)血?dú)庵饾u上調(diào)。 p即使合并型呼衰，嚴(yán)重缺氧時(shí)也應(yīng)給予高濃度 氧療以保證組織氧供；若出現(xiàn)二氧化碳潴留加重， 可考慮行正壓通氣治療以提高分鐘通氣量，從而 提高氧分壓，改善二氧化碳潴留。 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理34 氧療氧療 急性呼吸困難推薦開始氧療的濃度急性呼吸困難推薦開始氧療的濃度 病因病因吸氧濃度吸氧濃度 心跳呼吸驟停 低氧血癥合并PaCO245mmHg 100% 40% 60% 24% 28% 吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度=(21+4吸氧流量吸氧流量L / 分）分）% 急性呼吸困

18、難的急診臨床思維與處理35 氧療氧療 鼻導(dǎo)管普通面罩 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理36 氧療氧療 文丘里面罩 貯氧面罩 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理37 呼吸支持呼吸支持正壓通氣正壓通氣 簡易呼吸器 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理38 呼吸支持呼吸支持 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 p 無需建立人工氣道 p 對于慢阻肺急性加重、急性 心源性肺水腫，可作為一線 治療辦法?？山档瓦@類患者 的氣管插管率和病死率 p 對于支氣管哮喘可能有效 p 對于ARDS支持證據(jù)有限 p 施行NIPPV基本條件較好的 意識狀態(tài)、咳嗽能力、自主 呼吸能力血流動力學(xué)狀況和 良好的適應(yīng)能力。： 急性呼吸困難的急診臨床思維與處理39 呼吸支持呼吸支持 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 出現(xiàn)下述情況應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)