肝硬化腹水處理

1、肝硬化腹水處理肝硬化腹水處理 腹水是肝硬化的一個(gè)主要并發(fā)癥，隨訪腹水是肝硬化的一個(gè)主要并發(fā)癥，隨訪 超過(guò)超過(guò)10年的病人中年的病人中50發(fā)生。發(fā)生。 腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重 要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著2年間有年間有50 的死亡率，意味著需要考慮肝移植。的死亡率，意味著需要考慮肝移植。 一、概述一、概述 以腹水為表現(xiàn)的病人以腹水為表現(xiàn)的病人 大部分（大部分（75）有潛在的肝硬化）有潛在的肝硬化 其余的可能是其余的可能是 惡性腫瘤（惡性腫瘤（10%） 心衰（心衰（3%） 結(jié)核（結(jié)核（2%） 胰腺炎（胰腺炎（1） 和其它少見(jiàn)原因。和

2、其它少見(jiàn)原因。 普通人群中約4%有肝功能異常或肝病，患 三種最常見(jiàn)的慢性肝病（非酒精性脂肪肝， 酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人約 10-20在10-20年間會(huì)發(fā)展成肝硬化。 隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間 肝病的負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加并且不可避免要伴隨 著肝硬化并發(fā)癥增加。 二、幾個(gè)定義二、幾個(gè)定義 簡(jiǎn)單的（無(wú)并發(fā)癥的）腹水簡(jiǎn)單的（無(wú)并發(fā)癥的）腹水 指沒(méi)有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無(wú) 關(guān)。腹水分級(jí)如下： 1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到。 2級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱性的腹部 膨脹。 3級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。 定義定義 難治性腹水難治性腹水 藥物治療不能消除腹水

3、或無(wú)法滿意阻止早期復(fù)發(fā) （指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個(gè)不同的亞 群。 利尿劑抵抗性腹水限鹽飲食和增加利尿治療 （安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周， 飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水 仍難以控制。 利尿劑難治性腹水由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得 有效的利尿劑的量無(wú)法應(yīng)用。 三、腹水形成的病機(jī)三、腹水形成的病機(jī) 兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī) 鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 1.門脈（肝竇）高壓門脈（肝竇）高壓 門脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體 滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性 變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。 腹水形成的病機(jī)腹水形成的病機(jī) 2.鈉水潴留鈉水潴留

4、 在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機(jī)制的至關(guān) 重要的其中一個(gè)關(guān)鍵事件是全身血管舒張 的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動(dòng)脈血流量的降低和 低動(dòng)力循環(huán)。 機(jī)制還不清楚，不過(guò)可能涉及到血管一氧 化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰 高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦 的變化。 四、腹水診斷四、腹水診斷 初始檢查初始檢查 腹水潛在的原因通?？蓮牟∈泛腕w檢中 得到明確。 排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該 假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。 診斷診斷 對(duì)住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺 以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞 計(jì)數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。 在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué) 檢查也應(yīng)該進(jìn)行。 其它檢查還

5、應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評(píng)估肝 表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這 可能標(biāo)示著有門脈高壓。血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行 以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí) 間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。 診斷診斷 腹穿腹穿 為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接 種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達(dá) 1的病人（腹部血腫），不過(guò)嚴(yán)重的或 有生命危險(xiǎn)的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥 如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見(jiàn)（1/1000）。 注意征得病人同意進(jìn)行診斷或治療性腹穿 診斷診斷 腹水檢查腹水檢查 患者需要篩查有無(wú)出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 （SBP），約15有肝硬化和腹水的住院患者會(huì) 出現(xiàn)SBP。 在沒(méi)有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，

6、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3（0.25 109/L）對(duì)SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細(xì) 胞通常是1000細(xì)胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化 中約30有潛在的肝細(xì)胞癌。 腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度 分別是25g/L和25g/L。 細(xì)分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有 “經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水而肝硬化則為 漏出性腹水”之說(shuō)。不過(guò)在臨床實(shí)踐中有很多的 誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而這其實(shí) 非常少見(jiàn)，在達(dá)30的沒(méi)有并發(fā)癥的肝硬化病人 中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和結(jié)核腹水的病 人也可能腹水蛋白很低。 診斷診斷 診斷診斷 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水 分

7、類時(shí)有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97% 計(jì)算方式如下： SA-AG =血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃 度 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG） 診斷診斷 腹水細(xì)胞學(xué)腹水細(xì)胞學(xué) 只有7的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，不過(guò)在 惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá) 60-90，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時(shí)。 五、治療五、治療 1.臥床休息臥床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位時(shí)腎素血管緊 張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率 及鈉外排減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在 適度的活動(dòng)時(shí)更為明顯。強(qiáng)烈提示患者在臥床休 息時(shí)應(yīng)該用利尿劑進(jìn)行治療。 因?yàn)榕P床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥并 延長(zhǎng)住院時(shí)間，一般不推薦用于對(duì)沒(méi)有并

8、發(fā)癥的 腹水病人進(jìn)行處理。 治療治療 2.飲食限鹽飲食限鹽 單用飲食限鹽在10病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù) 平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加 快腹水吸收并減少住院時(shí)間。以前飲食中 鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的 飲食可能會(huì)引起蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良或相似的 結(jié)果，不再推薦使用。 應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到 90mmol（5.2g） 治療治療 某些藥物含鈉較高。 靜脈輸注抗生素每克通常含2.13.6 mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙 沙星含30mmol鈉。 雖然一般來(lái)說(shuō)腹水病人避免輸注含鹽液體， 但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán) 重低鈉血癥的腎功能障礙，這時(shí)就有予以 晶體或膠體擴(kuò)容的

9、適應(yīng)癥。對(duì)于出現(xiàn)肝腎 綜合征的病人，推薦輸注生理鹽水。 治療治療 3.限水的作用限水的作用 還沒(méi)有有關(guān)限水對(duì)腹水消退益、害的研 究。 多數(shù)專家同意對(duì)于無(wú)并發(fā)癥腹水患者限 水沒(méi)有作用。 不過(guò)，在許多中心限水對(duì)于有腹水和低 鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐。 治療治療 對(duì)有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確 實(shí)存在爭(zhēng)議，目前尚不知道最佳路徑。大多 數(shù)肝病專家用嚴(yán)格的限水來(lái)治療這些患者。 嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會(huì)加重 有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會(huì)促 使非滲透性的ADH的分泌。這可能會(huì)導(dǎo)致循 環(huán)中ADH的進(jìn)一步增加，以及腎功能的進(jìn)一 步下降。 治療治療 4.利尿劑利尿劑 自20世紀(jì)

10、40年代利尿劑首先可用時(shí)就一 直是腹水治療的主要用藥。 治療治療 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增 加尿鈉排泄和保鉀。 螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初始 每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以 達(dá)到適當(dāng)?shù)哪蛞号赔c。 在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開(kāi)始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會(huì)有 3-5天的延遲。對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿劑 如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。 治療治療 螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見(jiàn)的副作用與 其抗雄激素活性有關(guān)，如男性性欲降低， 陽(yáng)萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng) 紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來(lái)月 經(jīng)）。 高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個(gè) 重要并發(fā)

11、癥 治療治療 速尿（呋塞米）速尿（呋塞米） 速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排 鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時(shí)的輔助因 為其單獨(dú)用于肝硬化時(shí)效能較低。 速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加 直到不超過(guò)160 mg/d的劑量。 大劑量的速尿會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿 中毒，應(yīng)該慎重使用。同時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會(huì) 增加排鈉效果。 治療治療 利尿劑治療病人低鈉血癥的處理利尿劑治療病人低鈉血癥的處理 血鈉血鈉126mmol/L 對(duì)于血鈉126mmol/L的腹水患者，不 應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒(méi) 有損害或者沒(méi)有明顯損害利尿劑可以繼續(xù) 安全使用 治療治療 血鈉血鈉12

12、5 mmol/L 國(guó)際上的意見(jiàn)是繼續(xù)使用利尿劑，但所有 的專家推薦如果血鈉120 mmol/L，停 用利尿劑。 如果血肌酐明顯增加或血肌酐150 mmol/L，推薦進(jìn)行擴(kuò)容。 利尿劑使用小結(jié)利尿劑使用小結(jié) 腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從 100mg/d到到400mg/d。 如果沒(méi)有消退腹水，可增加速尿一直到如果沒(méi)有消退腹水，可增加速尿一直到 160mg/d，不過(guò)要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。，不過(guò)要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。 治療治療 5.治療性腹水穿刺治療性腹水穿刺 大量或難治性腹水病人的處理通常開(kāi)始時(shí) 予以重復(fù)的大量放腹水。幾個(gè)對(duì)照臨床研 究顯示大量放腹水并補(bǔ)充膠體

13、是快速、安 全有效的 治療治療 研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白 （每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并 發(fā)癥少且住院時(shí)間縮短。 如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來(lái) 說(shuō)較重復(fù)腹穿更為安全。不進(jìn)行有效的擴(kuò)容會(huì)導(dǎo) 致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊 亂。 腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%） 腹水會(huì)重現(xiàn)，不過(guò)用螺內(nèi)酯治療的患者只有18 腹水重現(xiàn) 治療治療 腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化 全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)生明顯的血液動(dòng)力學(xué)效 應(yīng)。人們?cè)?jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺 放腹水（10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。 大劑量腹穿（2-4小時(shí)平均10L

14、）會(huì)引起腹內(nèi) 和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降 低和心輸出量的增加。這些血液動(dòng)力學(xué)變化在3 個(gè)小時(shí)達(dá)高峰。在沒(méi)有補(bǔ)充膠體時(shí)，6小時(shí)肺毛 細(xì)血管楔壓降低并會(huì)繼續(xù)下降。平均來(lái)說(shuō)，血壓 下降08mmHg。 治療治療 腹穿后血漿擴(kuò)容腹穿后血漿擴(kuò)容 有研究評(píng)估了12例患者單次5L的全腹 腔穿刺放腹水后的血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素 反應(yīng)，結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是 安全的。 不過(guò)，許多專家對(duì)于將這樣一個(gè)建議建立 在一個(gè)小樣本非隨機(jī)化研究之上持保留意 見(jiàn)。 治療治療 推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò) 容劑， 無(wú)論何時(shí)抽放腹水5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò) 容。 有研究對(duì)有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用 或不

15、用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評(píng)估。不用白蛋 白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平 明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng)激活明顯。 治療治療 是否要用白蛋白或人造血漿擴(kuò)容劑來(lái)進(jìn)行 擴(kuò)容仍然有所爭(zhēng)議 個(gè)別的分析（但樣本相對(duì)較小且under powered隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)）對(duì)右旋糖酐 70或佳樂(lè)施與白蛋白進(jìn)行了比較，提示在 預(yù)防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿 擴(kuò)容劑在臨床上是有效的。 治療治療 不過(guò)，應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯 強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。 也提示白蛋白在擴(kuò)容上要比佳樂(lè)施或右旋 糖酐優(yōu)越。 腹腔穿刺放腹水小結(jié)腹腔穿刺放腹水小結(jié) 治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一治療性腹穿

16、是大量腹水或難治性腹水的一 線治療方法。線治療方法。 無(wú)并發(fā)癥腹水無(wú)并發(fā)癥腹水5L的腹穿要繼以合成血的腹穿要繼以合成血 漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白 進(jìn)行擴(kuò)容進(jìn)行擴(kuò)容 大量放腹水要一次（大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容， 大多每放腹水大多每放腹水1L用用8g白蛋白（即白蛋白（即3L腹水腹水 用用100ml20的白蛋白）。的白蛋白）。 治療治療 6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)） 門脈壓力升高是腹水病機(jī)的一個(gè)重要因素，毫無(wú) 疑問(wèn)TIPS是最有

17、效的治療方法。 TIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25的病人，年齡 超過(guò)60歲患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。 在進(jìn)展期的Child-Pugh C級(jí)患者TIPS的效果較 不好。 對(duì)于需要頻繁放腹水（一般來(lái)說(shuō)每月超過(guò)3次） 的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇 治療治療 7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒(méi) 有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。 SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā) 癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率 在10到30之間。 治療治療 SBP患者常沒(méi)有癥狀。不過(guò)，有相當(dāng)大一 部分會(huì)有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔 吐或意識(shí)障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎 功

18、能損害或周圍血白細(xì)胞升高而沒(méi)有任何 明顯促發(fā)因素時(shí)也應(yīng)該考慮診斷。診斷性 腹穿是必須的。 當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3 （0.25109/l）而沒(méi)有腹內(nèi)和外科可治 療的敗血癥來(lái)源時(shí)，SBP的診斷可以確立。 治療治療 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療）治療 （1）抗生素）抗生素 在SBP患者分離出的最常見(jiàn)的微生物包括 大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽(yáng)性球菌（主要 是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部 SBP患者的大約70。 治療治療 頭孢噻肟是在SBP患者中研究得最廣泛，覆蓋了 自腹水分離的菌叢的95，在治療期間在腹水有 高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效， 低

19、劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量（2g， 4/d）相似。 其它頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫 西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有 效。在“正常”（無(wú)癥狀）伴有腸鳴音的患者， SBP可用口服抗生素治療。在這些情況下，口服 環(huán)丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉維酸 (1000/200 mg阿莫西林/克拉維酸，3/d)都是 合理的（取決于腎功能） 治療治療 （2） SBP的白蛋白輸注的白蛋白輸注 腎功能損害會(huì)出現(xiàn)于30的SBP患者，是 SBP死亡最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)指標(biāo) 最近的一項(xiàng)研究提示頭孢噻肟加白蛋白可 以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低 到10 如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在 前六個(gè)小時(shí)輸用1.5g白蛋白/kg，繼之在 第三天用1g/kg 治療治療 （3） SBP的全腹腔穿刺放腹水的全腹腔穿刺放腹水 還沒(méi)有有關(guān)SBP處理中全腹腔穿 刺放腹水作用的資料 治療治療 （4） SBP預(yù)防預(yù)防 對(duì)于曾患過(guò)SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率 大約為70。患SBP后一年的生存率為30- 50，二年降到25-30。所以，從SBP恢 復(fù)的患者應(yīng)該經(jīng)常被作為肝移植潛在的候選 者。 對(duì)于曾患過(guò)（一次）SBP的患者，口服氟哌 酸 (400 mg/d)可將SBP復(fù)發(fā)的概率從68 降到2