急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐課件

1、ACT-15-29 急性腦梗死溶栓流程急性腦梗死溶栓流程 及臨床實(shí)踐及臨床實(shí)踐 1急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 Saver JF. Stroke 2006;37:263-266 神經(jīng)元喪失突觸喪失加速衰老 每秒32,0002.3億8.7小時(shí) 每分鐘190萬140億3.1周 每小時(shí)1.2億8300億3.6年 2 急性缺血性急性缺血性卒中導(dǎo)致大量卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失神經(jīng)元喪失 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益 匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患

2、者 Lancet .2010;375:1695-1703. 3h內(nèi)獲益最大 3急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 4 Detection：發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)識(shí)別卒中癥狀和體征識(shí)別卒中癥狀和體征 Dispatch：派遣：派遣撥打急救電話，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣優(yōu)先派遣 Delivery：轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)迅速運(yùn)送，院前通知醫(yī)院迅速運(yùn)送，院前通知醫(yī)院 Door：入院：入院立即急診分診立即急診分診 Data：數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查檢查 Decision：決策：決策診斷和決定合適的治療診斷和決定合適的治療 Drug：用藥：用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)

3、措施給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施 Disposition：安置：安置及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診 Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 卒中生存鏈卒中生存鏈 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 一套有序的用于急診評(píng)估疑似卒中的流程流程（B） 一套實(shí)用的神經(jīng)功能評(píng)估量量表（表（NIHSS）（B） 一些必須的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化） （B） 一次心電圖心電圖（B） 懷疑急性心臟或肺部疾病時(shí)，行胸片（IIb B）、血?dú)?Str

4、oke. 2013; 44(3): 870-947 5急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 腦影像學(xué)檢查腦影像學(xué)檢查 1. 在任何任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I A） 2. 大多數(shù)情況下，CTCT能夠能夠?yàn)榧痹\治療決策提供信息（I A） 3. 多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診 斷（I A） 4. CT顯示低密度改變超過三分之一大腦中動(dòng)脈時(shí)不進(jìn)行 溶栓治療（III A） 5. 腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專長于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀 （I C） Stroke. 2013; 44(3): 870-947 6急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 急診管理

5、急診管理 臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-CT time） 和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needle time）1，2 1. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507 急救急救系統(tǒng)（系統(tǒng)（120120） 急診室醫(yī)務(wù)急診室醫(yī)務(wù)工作者工作者 腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-4 3-4 聯(lián)聯(lián) 合合 團(tuán)團(tuán) 隊(duì)隊(duì) 7急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐

6、ACT-15-29 卒中的識(shí)別和評(píng)估卒中的識(shí)別和評(píng)估 卒中識(shí)別工具 Face-Arm-Speech-Test 1 Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2 卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估 NIHSS2 1. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet Neurol 2005;4:727-734. 8急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 頭顱影像學(xué)的評(píng)估頭顱影像學(xué)的評(píng)估 頭顱影像學(xué)檢查室（CT室）的位置應(yīng) 當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室 卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描 1.Stroke 1997;28:1530-15

7、40； 9急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、 凝血酶原時(shí)間或凝血酶原時(shí)間或INRINR，部分凝血活，部分凝血活 酶時(shí)間酶時(shí)間 血清電解質(zhì)、血糖血清電解質(zhì)、血糖 C C反應(yīng)蛋白或血沉速度反應(yīng)蛋白或血沉速度 肝肝腎功能檢查腎功能檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507 10急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 中國急診缺血性腦卒中診治指南中國急診缺血性腦卒中診治指南2014 有有 據(jù)據(jù) 可可 循循 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48

8、(4); 246-248 11急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 急診室處理急診室處理 診斷和評(píng)估步驟： 1）是否為腦卒中？ 注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間 排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、 腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變 2）是缺血性還是出血性腦卒中？ 所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查 3）是否適合溶栓治療？ 發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6小時(shí)內(nèi)， 有無溶栓適應(yīng)證 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8 12急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 急性期診斷與治療

9、急性期診斷與治療 NIHSS評(píng)分 血壓管理 禁忌癥的篩查 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8 13急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 我國“十一五”期間的研究顯示： 16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院 1.3%接受靜脈rt-PA溶栓 發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率： 美國美國 70%70% 中國中國 9%9% 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中 中國專家共識(shí)（2012版） 中華內(nèi)科雜志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12) 我國DNT 115 分鐘，CTNT 86分鐘 我國DNT60分

10、鐘僅占7%，美國27% DNT：到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間；CTNT：從影像檢查到溶栓治療時(shí)間 14急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 跨跨學(xué)科合作學(xué)科合作 溶栓過程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、 放射科醫(yī)師、 護(hù)士、技術(shù)人員、EMS和管 理人員 有序的團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)施對(duì)急性缺血性卒中 的治療是至關(guān) 重要的 Stroke 2011;42:2983 15急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 合作更通暢合作更通暢 16急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 60分鐘分鐘院內(nèi)急救院內(nèi)急救AIS的的“黃金時(shí)間黃金時(shí)間” 17急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-

11、29 王伊龍, 等. 中國卒中. 2006; 1(6): 423-432 18急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 進(jìn)一步分析：我國DNT主 要延誤在從影像檢查到溶 栓時(shí)間 平均DNT ：116 分鐘 我國我國DNT明顯長于歐美國家明顯長于歐美國家 Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64. 19 系列 1, CNSR in China(n=18 1), 116 系列 1, Ethos in the US(n=577), 90 系列 1, RCSN in Canada(n=5 43), 80 系列 1, SITS- MOST(n=64

12、 83), 68 系列系列 1, CNSR in China(n=18 1), 30 系列系列 1, Ethos in the US(n=577), 20 系列系列 1, RCSN in Canada(n=5 43), 31 系列系列 2, CNSR in China(n=18 1), 90 系列系列 2, Ethos in the US(n=577), 65 系列系列 2, RCSN in Canada(n=5 43), 50 入院至治療時(shí)間(分) 入院至影像時(shí)間影像至治療時(shí)間 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 導(dǎo)致導(dǎo)致DNT延長的主要原因延長的主要原因 急診不能對(duì)患者進(jìn)行快

13、速正確評(píng)估及簡易干預(yù)，對(duì)于卒中癥狀、卒中 治療及卒中溶栓時(shí)間依賴性認(rèn)識(shí)不足 不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊(duì)、缺乏 適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗(yàn)的臨床路徑等多個(gè)方面 不必要的多模式影像學(xué)檢查 卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)實(shí)施溶栓的不確定性 知情談話需要時(shí)間美國AIS靜脈溶栓無須知情談話同意，如家屬不同意溶栓則需簽 字 20 通過通過卒中認(rèn)證、組織化的卒中卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式醫(yī)療模式可促進(jìn)可促進(jìn) 醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)局指標(biāo)的改善 徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 可以改

14、進(jìn)，方法可以改進(jìn)，方法：健康教育健康教育 卒中早期識(shí)別卒中早期識(shí)別 呼叫呼叫EMS 國外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率 北京：5萬社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育后 卒中患者院前延誤時(shí)間從180 min降至79 min 3 h到院率從55.8%增加到80.4% 呼叫EMS電話者從 50.4%升至60.7% 需求：需求： 政府、非政府機(jī)構(gòu)政府、非政府機(jī)構(gòu)( (含公眾媒體含公眾媒體) ) 人力、財(cái)力及人力、財(cái)力及可持續(xù)可持續(xù)性性問題問題 阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 21 徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Re

15、s. 2013 Jun;35(5):522-8 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤可以改進(jìn)： EMS的卒中教育 美國卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)認(rèn)定 美國伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中 中心或ASRH 中國： 2007年，北京48家三級(jí)醫(yī)院、76家二級(jí)醫(yī)院中只有54家單位開展了靜脈rt-PA或 尿激酶溶栓 中國各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車的管理體系不一致 中國缺乏卒中卒中心類似ASRH認(rèn)證工作（擬建中） 需要需要 政府部門政府部門 學(xué)術(shù)團(tuán)體組織學(xué)術(shù)團(tuán)體組織 困難：困難：

16、 單一醫(yī)療中心難以解決單一醫(yī)療中心難以解決 阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 22 徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 醫(yī)源性未使用溶栓： 80y或3h 卒中癥狀太重 患者/家屬拒絕 阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤 我國時(shí)間窗內(nèi)到院我國時(shí)間窗內(nèi)到院 rt-PA靜脈溶栓率不到靜脈溶栓率不到 10%！ 徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 23急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 徐安定，中國卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 Fonaro

17、w GC, et al. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9. 對(duì)EMS急診醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干 預(yù)的培訓(xùn) 組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì) 簡化和優(yōu)化干預(yù)流程 以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理 為重心，建立相應(yīng)的醫(yī) 療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn)體系 院內(nèi)延誤：歐美縮短院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施主要措施 24急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 2013 AHA/ASA 指南：指南： 為簡化優(yōu)化溶栓流程提供支持為簡化優(yōu)化溶栓流程提供支持 25 l病史采集，體格檢查和NIHSS評(píng)估：強(qiáng)調(diào)快速 l選擇必要的輔助檢查 -CT或MR平掃 -血糖 -氧飽和度 -血電解質(zhì)和腎功

18、能* -血常規(guī)* -心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)* -PTINRAPTT* -ECG* * Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless 1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia 2.the patient has recei

19、ved heparin or warfarin, or 3.the patient has received other anti-coagulants Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 建立卒中中心，建立卒中中心，縮短縮短DNT 26 卒中中心組成項(xiàng)目卒中中心組成項(xiàng)目管理與支持管理與支持 急性卒中小組急性卒中小組 機(jī)構(gòu)保障和支持 設(shè)立初級(jí)卒中中心主管，咨詢相關(guān)報(bào)銷 建立包括臨床結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)的卒中登記 教育項(xiàng)目：公眾和醫(yī)護(hù)人員 支持卒中中心的認(rèn)證程序 參與卒中醫(yī)療體系 書面治

20、療方案書面治療方案 EMS 急診科急診科 卒中單元卒中單元 神經(jīng)外科檢查神經(jīng)外科檢查 影像檢查：腦組織影像、腦血管影像檢查：腦組織影像、腦血管 影像以及心臟影像影像以及心臟影像 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 康復(fù)治療康復(fù)治療 卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn) Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65. 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 王擁軍等，中國卒中雜志2006年第6期：423-32 規(guī)范化診療流程規(guī)范化診療流程 27 規(guī)范溶栓流程，規(guī)范溶栓流程， 縮短縮短DNT 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15

21、-29 越越早溶栓，獲益越多早溶栓，獲益越多 28 調(diào)整后比值比調(diào)整后比值比 發(fā)作至治療時(shí)間發(fā)作至治療時(shí)間(分分) 溶栓治療獲益呈時(shí)間依賴性，溶栓治療獲益呈時(shí)間依賴性， 越早溶栓，獲益越多越早溶栓，獲益越多 148所醫(yī)院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治療，74,176例未治療 在日常醫(yī)療實(shí)踐中早期治療伴有良好預(yù)后，越早溶栓，獲益越多 該結(jié)果強(qiáng)調(diào)加快溶栓治療的重要性，縮短患者入院至治療縮短患者入院至治療(DNT)及發(fā)病至治療時(shí)間 調(diào)整后比值比調(diào)整后比值比 發(fā)作至治療時(shí)間發(fā)作至治療時(shí)間(分分) 時(shí)間窗越長， 患者死亡率明顯升高 Gumbinger C, et al. BMJ.

22、 2014 May 30;348:g3429. 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù) 10年，1395中心，58353例接受rt-PA治療，平均rt-PA用藥時(shí)間窗144分 90min：5404，9.3% 91-180min：45029，77.2% DNT每提前15mim(全部達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異) 減少院內(nèi)死亡：181000例 增加出院比例：131000例 GWTG-STROKE：縮短：縮短DNT，提高卒中預(yù)后提高卒中預(yù)后 Saver JL, et al. JAMA. 2013 19;309(23

23、):2480-8. 29急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 TARGET-STROKE：縮短：縮短DNT，提高卒中預(yù)，提高卒中預(yù) 后后 30 共71,169例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開展前為27,319例，開展后為43,850例 DNT60min患者比例在項(xiàng)目開展前(2009年)為29.6%，項(xiàng)目開展后(2013年)增加到53.3%。 開展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P0.001 TARGET：STROKE項(xiàng)目項(xiàng)目 臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！ Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1

24、632-40. 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 TARGET-STROKE ： 顯著縮短DNT的三種最佳策略 31 1.EMS院前通知 2.快速分診并通知卒中小組 3.卒中小組集合 4.247通道進(jìn)行卒中專家評(píng)估 5.快速腦影像檢查 6.快速實(shí)驗(yàn)室檢查 7.建立tPA治療方案 8.tPA預(yù)混合 9.急診儲(chǔ)備tPA 10. 基于團(tuán)隊(duì)的決策 11. 提高DNT時(shí)間的反饋 多變量分析 一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性 在11項(xiàng)縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8

25、.1分鐘)，卒中小組集合 (縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法。然而，使用率卻較低。 快速分診并 通知卒中小組 卒中小組 集合 急診儲(chǔ)備 tPA 縮短 8.1min 縮短 4.3min 縮短 3.5min 62%使用率 P=0.03 63%使用率 P=0.018 69%使用率 P=0.008 Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 TARGET-STROKE ： 每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘 32 一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5

26、460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性 雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分 鐘。由于美國Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘， 因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患 者的殘疾命運(yùn)。 P=0.011 Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 2013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治療指南：入院至溶栓治療 時(shí)間時(shí)間60分分 33 入院：0分 入院至醫(yī)生接診：10分 入院至急診小組：15分 入院至CT判讀：45分 入院至CT拍攝：25分 入院至接受治療：60分 Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. 急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐 ACT-15-29 DNT 60分鐘獲益