第2講-多發(fā)性硬化

1、 如果遇到這樣的病例：如果遇到這樣的病例： p中年男：頭暈，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，拿東西不準(zhǔn)中年男：頭暈，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，拿東西不準(zhǔn) p小伙子，右上肢右手慢慢發(fā)現(xiàn)肢體肌肉萎縮，越小伙子，右上肢右手慢慢發(fā)現(xiàn)肢體肌肉萎縮，越 來越嚴(yán)重來越嚴(yán)重. p考慮什么病？下一步查什么？考慮什么??？下一步查什么？ p中年男性，肢體不對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)中年男性，肢體不對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)+ +感覺障礙感覺障礙 p首先考慮什么？下一步查什么？首先考慮什么？下一步查什么？ 第2講 脫髓鞘疾病 多發(fā)性硬化 Multiple sclerosis（MS） 趙建國(guó) 2743 28582743 2858； 1. 1. 概述概述 以中樞神以中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變 為特點(diǎn)，遺傳易感個(gè)體為特點(diǎn)，遺傳易感個(gè)體 與環(huán)境因素作用發(fā)生的與環(huán)境因素作用發(fā)生的 自身免疫病。自身免疫病。 Myelin sheath Oligodendrocyte Neuron Axon Axon Myelin sheath Axoplasm Node of Ranvier Adapted from Snell R.S. Clinical Neuroanatomy 3rd edition 2001. Lippincott Williams ; 沒有充足的證據(jù)證實(shí)長(zhǎng)期治療對(duì)患者有益。沒有充足的證據(jù)證實(shí)長(zhǎng)期治療對(duì)患者有益。 10.10. 治療治療 1

3、0.1.4 10.1.4 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 疼痛可選卡馬西平、安定類藥、加巴噴丁等藥物。疼痛可選卡馬西平、安定類藥、加巴噴丁等藥物。 精神癥狀可選擇氟西汀等抗抑郁藥物。精神癥狀可選擇氟西汀等抗抑郁藥物。 痙攣狀態(tài)：是痙攣狀態(tài)：是MSMS病人行走困難的重要原因，可選病人行走困難的重要原因，可選 用氯苯氨丁酸、或用硝苯呋海因。用氯苯氨丁酸、或用硝苯呋海因。 二便障礙應(yīng)配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等外科處理。二便障礙應(yīng)配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等外科處理。 10.10. 治療治療 10.2 MS10.2 MS的緩解期治療的緩解期治療 10.2.1 10.2.1 干擾素干擾素- -(IFN-)治療治療(有循證醫(yī)

4、學(xué)證據(jù)) 1 1）對(duì)）對(duì)MSMS的早期治療主要針對(duì)隱匿的病理狀態(tài)。的早期治療主要針對(duì)隱匿的病理狀態(tài)。 2 2）早期用）早期用IFN-IFN-治療可減緩或阻止治療可減緩或阻止MSMS病理進(jìn)展，病理進(jìn)展， 3 3）但關(guān)于）但關(guān)于IFN-IFN-療法理想的治療時(shí)機(jī)、治療持療法理想的治療時(shí)機(jī)、治療持 續(xù)時(shí)間、長(zhǎng)期療效、療效評(píng)估及長(zhǎng)期用藥的風(fēng)險(xiǎn)續(xù)時(shí)間、長(zhǎng)期療效、療效評(píng)估及長(zhǎng)期用藥的風(fēng)險(xiǎn) 等均有待進(jìn)一步研究。等均有待進(jìn)一步研究。 10.10. 治療治療 10.2.2 10.2.2 醋酸格拉太咪爾醋酸格拉太咪爾(有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)) 是4種氨基酸人工合成的親和力高于天然髓鞘素 堿性蛋白(MBP)的無毒類似物,

5、可能是通過調(diào)節(jié)細(xì) 胞因子而發(fā)揮作用,其真正的作用機(jī)制目前尚未明 確。用量20mg/次, 1次/d，皮下注射。不良反應(yīng)： 注射部位出現(xiàn)紅斑，少數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)呼吸困難、 胸悶、心悸、焦慮等。 10.10. 治療治療 10.2.3 10.2.3 那他珠單抗那他珠單抗(有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)) 是經(jīng)、期臨床試驗(yàn)證實(shí)具有良好療效 的“重組4-整合素單克隆抗體”。但臨床應(yīng)用 時(shí)發(fā)現(xiàn)它能引起致命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(進(jìn)行 性多病灶白質(zhì)腦病)，故對(duì)該藥的療效和安全性 還需要更多的臨床研究證實(shí)。 10.10. 治療治療 10.2.4 10.2.4 其他治療藥物其他治療藥物 包括：免疫球蛋白、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤 目前沒有證

6、據(jù)證實(shí)上述3種藥物中哪種藥物對(duì)MS的 療效更好，如果在MS緩解期，無法用IFN-時(shí)，以上 3種藥物可作為治療的選擇，根據(jù)病人的情況及藥物 的不良反應(yīng)等，權(quán)衡利弊，決定用哪種藥物。 10.10. 治療治療 10.3 10.3 進(jìn)展型進(jìn)展型MSMS的治療的治療 無好的方法控制病情進(jìn)展，可能是因?qū)NS自 身抗原的細(xì)胞毒性T細(xì)胞滅活作用不完全。 可采用經(jīng)國(guó)內(nèi)外 臨床觀察證明近期療效明顯，但費(fèi)用較高。長(zhǎng) 期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。 10.10. 治療治療 10.4 10.4 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 10.4.1 10.4.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)識(shí) MS在中醫(yī)學(xué)中可屬于不同病證的范疇，如以肢 體無力或癱瘓為主者，

7、相當(dāng)于“痿”??；痛性痙 攣發(fā)作者，相當(dāng)于“痿痹”；語言障礙伴有肢體 無力或癱瘓者，相當(dāng)于“喑痱”；走路不穩(wěn)、共 濟(jì)失調(diào)者，相當(dāng)于“骨繇”等。 10.4.2 10.4.2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)：病因病機(jī)認(rèn)識(shí)： 多屬本虛標(biāo)實(shí)證。本虛以腎精不足、肝腎陰 虛、氣血虧虛為主；標(biāo)實(shí)則以風(fēng)、寒、濕、熱、 痰、瘀常見。正邪交爭(zhēng)，緩解復(fù)發(fā)，纏綿反復(fù)， 病勢(shì)漸進(jìn)，腦髓虛損為其特征。腦髓，腎、肝、 脾多臟功能失調(diào)而引發(fā)本病。 10. 10. 治療治療 10.4.3 10.4.3 辨證論治：辨證論治： 肝腎陰虛證用左歸丸加減；腎陽虛損證用二仙 湯合右歸飲加減；脾胃虛弱證用四君子湯加味。 10.4.4 10.4.4 針刺療法：

8、針刺療法： 可選主穴中脘、血海、氣海、三陰交、太溪等； 上肢癱取肩髃、曲池、合谷等；下肢癱取環(huán)跳、 髀關(guān)、足三里、陽陵泉；語音障礙取廉泉等。 10. 10. 治療治療 11.11. 預(yù)后預(yù)后 約約1/31/3患者具有良性病程，患者具有良性病程，1/31/3患者存留中度神經(jīng)患者存留中度神經(jīng) 功能損害，功能損害，1/31/3患者存留嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害?；颊叽媪魢?yán)重的神經(jīng)功能損害。 發(fā)病到死亡時(shí)間約為發(fā)病到死亡時(shí)間約為25253535年，致死原因主要是年，致死原因主要是 感染或其它合并癥及并發(fā)癥。感染或其它合并癥及并發(fā)癥。 一般不影響壽命，主要影響病人的生活質(zhì)量。一般不影響壽命，主要影響病人的生活質(zhì)

9、量。 11.11. 預(yù)后預(yù)后 ：平均發(fā)病年齡為29歲，年齡較小 發(fā)病的比年齡大發(fā)病的預(yù)后好。40歲以后發(fā) 病者，病情多無明顯緩解而逐漸加重以致殘； ：女性預(yù)后比男性的預(yù)后好，男性 病人病殘率高，是女性的0.51.0倍；男性病 人晚發(fā)者多，發(fā)病后緩慢進(jìn)展者多預(yù)后差； 11.11. 預(yù)后預(yù)后 急性/亞急性起病，神經(jīng)功能 損害輕微，傾向良性病程者預(yù)后好；慢性起病， 緩慢進(jìn)展型神經(jīng)功能損害程度重者預(yù)后差； 復(fù)發(fā)次數(shù)少比復(fù)發(fā)次數(shù)多者預(yù) 后好，每次復(fù)發(fā)都留有神經(jīng)功能缺損，長(zhǎng)時(shí)間神 經(jīng)功能缺損積累，病殘程度重預(yù)后不好； 早期發(fā)作次數(shù)越少，殘疾發(fā)生的時(shí)間越晚早期發(fā)作次數(shù)越少，殘疾發(fā)生的時(shí)間越晚 11.11. 預(yù)后預(yù)后 發(fā)病初以感覺障礙和視力異常為 主癥的預(yù)后較好，2/3患者可自發(fā)緩解；早期出現(xiàn) 錐體束征、小腦癥狀、多系統(tǒng)損害者預(yù)后不好； 良性型雖起病急，但無復(fù)發(fā)或復(fù) 發(fā)次數(shù)少，可基本緩解，神經(jīng)功能損害很輕微者 預(yù)后良好；惡性亞型，病情進(jìn)展