支氣管炎病歷

1、湘陰縣xxxxxxx醫(yī)院入 院 記 錄科： 床位： 住院號： 姓名： 性別：年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)：住址：入院日期 病史采集日期 病史陳述者 病史敘述者：患兒母親主訴：咳嗽、喘息1天.現病史：患兒母親訴患兒于1天前始無明顯誘因出現咳嗽，陣發(fā)性非痙攣性咳，少許痰，伴喘息，無氣促、發(fā)紺，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐，當地治療（具體診斷用藥不詳）后效果欠佳，為求進一步診治遂入我院。起病以來，患兒精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患兒既往體健，否認肝炎、結核等傳染病及接觸史。無外傷、輸血及手術史，無藥物過敏史。預防接種按國家計劃進行。個人史：患兒是第1胎第1產，足月剖腹產，新法接生，否認產傷及窒息

2、史，2月抬頭，6月會坐，現生長發(fā)育及行為水平與同齡兒相當。家族史：父母體健，非近親結婚。家族中無類似病史及特殊遺傳性疾病史可詢。體查： 體溫37.1（肛） 脈搏120次/分 呼吸28次/分 體重7.5kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；神志清醒。全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無溢膿，鼻翼無煽動。口唇紅，咽部充血，雙側扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，兩側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音粗，聞及哮鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率120次/分，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平坦，未見包塊及胃腸蠕動波

3、，未見靜脈曲張；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊；移動性濁音陰性；腸鳴音正常。肛門、外生殖器未見異常。脊柱及四肢無畸形，活動度正常，雙下肢無水腫。四肢肌張力可，雙膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：wbc:8.10x109/l plt: 261 x 109/l l:80.64 n：10.54 入院診斷：喘息性支氣管炎 湘陰縣xxxxxxx醫(yī)院首 次 病 志姓名： 住院號： 時間： 1.病例特點：（1）中年 性， 歲，病程 天。（2）臨床表現：反復胸痛一周，加重伴氣促2小時而入院。（3）既往史：體健，無外傷手術史，無輸血史，無藥物過敏，無特殊毒物接觸史，預防接種史

4、不詳。否認冶游史。（4）體格檢查：bp：120/80mmhg t:37.0 p :85次/分 r:20次/分， 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，半臥位，查體欠合作。全身皮膚鞏膜無黃染淺表淋巴結無腫大，頭顱五官大小形態(tài)正常。雙瞳等大等圓，直徑3mm，調節(jié)及對光反射靈敏。外耳道無溢膿。鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲。唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈不充盈。胸廓兩側對稱無畸形。雙側呼吸音增粗，右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心界不大，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于第五肋間左鎖骨中線內側0.5cm，心界不大，觸無震顫，心率85次/分，律齊，心音低鈍，無雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，劍突下無

5、壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形活動正常，肛門及外生殖器物異常。膝反射正常，巴，布，克氏征陰性。雙下肢不腫。（5）輔助檢查: ecg；ecg：正常2.擬診討論：(1)診斷依據：1）反復胸痛一周，加重伴氣促 2）既往體健，無外傷手術史，無輸血史，無藥物過敏，無特殊毒物接觸史。3）查體：bp：120/80mmhg t:37.0 p :85次/分 r:20次/分。2、入院診斷：肺部感染并右側胸膜炎3.病例分型：c型。4.診療計劃：（1）完善相關檢查。（2）抗感染、抗病毒及對癥支持治療湘陰縣xxxxxxx醫(yī)院病 程 記 錄姓名： 住院號： 時間：今日查房患者自訴胸痛較以前有明顯好轉，無明顯咳嗽、咳痰，

6、食納可，大小便正常。查：bp：120/80mmhg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常，魯主任看完病人后指示：據目前癥狀、體查及輔助檢查診斷方面考慮：右下肺肺炎并胸膜炎，治療方面積極予以抗感染及對癥支持治療，密切注意病情變化，告知家屬病情危重性及并發(fā)癥，以上指示已執(zhí)行。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴昨晚約2時許又出現胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后緩解，余其他不適，食納可，大小便正常。查：查：bp：120/80mmhg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，腎功能正常，血沉，抗結核抗體陰性，今日治療方面繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴無明

7、顯胸痛，但感氣促加重，食納可，大小便正常。查：bp：110/70mmhg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。今日早上胸片結果示：胸水較以前有明顯增多，今日加用抗癆藥物繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：時間：今日查房患者自訴無明顯不適，食納可，大小便正常。查：bp：120/70mmhg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。昨日早上胸片結果示：胸水較以前有明顯吸收，故加用抗癆藥物繼續(xù)有效，今日繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：湘陰縣xxxxxxx醫(yī)院出 院 記 錄姓名： 入院日期：出院日期：住院天數：入院診斷：肺部感染并右側胸膜炎。住院經過：患者反復胸痛一周，加重伴氣促2小時而入院。入院體查: bp：120/80mmhg t:37.0 p :85次/分 r:20次/分，神清，精神可，頸靜脈無充盈。右下肺呼吸音稍低，未聞及啰音，心率85次/分，律齊，心音可，無雜音。住院經過：患者入院積極予以抗感染治療5天后復查胸片，結果示胸水較前有所增多，再予以加強抗癆治療7天后復查胸片結果示明顯好轉，故考慮結核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，簽字后予以辦理出院手續(xù)，囑其繼續(xù)口服藥物治療，定期