中醫(yī)藥治療左腎靜脈壓迫綜合征的經(jīng)驗(yàn).doc

1、中醫(yī)藥治療左腎靜脈壓迫綜合征的經(jīng)驗(yàn) 1、概述 左腎靜脈壓迫綜合征(1eft renalvein entrapment syndrome)即胡桃?jiàn)A現(xiàn)象(nutcracker phenomenon，ncp)。是指走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈所形成夾角、跨越腹主動(dòng)脈前方注入下腔靜脈的左腎靜脈(lrv)受到擠壓而引起一系列臨床癥狀的綜合征。 2、發(fā)病機(jī)制 正常情況下，腸系膜上動(dòng)脈起始于腹主動(dòng)脈，并于之構(gòu)成4560夾角，左腎靜脈走行于此夾角之間，由于其夾角被腸系膜脂肪及腹膜等填充，而防止左腎靜脈受壓。當(dāng)這一解剖位置發(fā)生變化，使腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的纖維通道相對(duì)變小，使正常通過(guò)其間然后匯入下腔靜脈的

2、左腎靜脈受壓。左腎靜脈回流受阻，壓力增高，產(chǎn)生一系列病理變化即“胡桃?jiàn)A”綜合征（圖一、圖二）。圖二 磁共振血管造影左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角內(nèi)受壓 3、臨床表現(xiàn)“胡桃?jiàn)A”綜合征好發(fā)于青少年，兒童發(fā)病分布在47歲，多發(fā)年齡在1318歲，隨著近年臨床醫(yī)生的廣泛重視，成年人的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。主要的臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及其他臨床表現(xiàn)。3.1血尿 為無(wú)癥狀性肉眼血尿或鏡下血尿（92%以上的紅細(xì)胞形態(tài)為正形即非腎小球性血尿）的發(fā)作，有時(shí)可伴有左側(cè)腹痛和腰痛。血尿多在劇烈運(yùn)動(dòng)之后和傍晚出現(xiàn)，出血可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)伴有持續(xù)性肉眼血尿。產(chǎn)生血尿的原因主要為腎內(nèi)靜脈、腎盂和輸尿管靜脈壓力持續(xù)

3、或間斷增高，靜脈擴(kuò)張迂曲，靜脈壁變薄。在某種原因使壓力繼續(xù)增高可導(dǎo)致擴(kuò)張病變的靜脈壁破裂，血流流入腎集合系統(tǒng)，產(chǎn)生臨床上的血尿癥狀。各患者之間的血尿癥狀輕重不一，同一患者也可輕重不同，有時(shí)可以完全消失。3.2蛋白尿 “胡桃?jiàn)A”綜合征的主要癥狀是直立性蛋白尿，多見(jiàn)于小兒直立位或活動(dòng)后出現(xiàn)。產(chǎn)生蛋白尿的原因是當(dāng)患者直立位時(shí)或活動(dòng)后內(nèi)臟下垂，使腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間夾角變小，導(dǎo)致左腎靜脈受壓致腎充血，使腎小球?qū)Φ鞍椎臑V過(guò)增加，并超過(guò)腎小球重吸收能力而產(chǎn)生蛋白尿。3.3其他臨床表現(xiàn) 胡桃?jiàn)A綜合征的另外一個(gè)重要臨床癥狀是左腎靜脈受壓影響生殖靜脈而出現(xiàn)的表現(xiàn)。男性臨床表現(xiàn)比較明顯，表現(xiàn)為不同程度的左側(cè)精

4、索靜脈曲張。左腎靜脈受壓可以影響女性生殖靜脈，出現(xiàn)不同程度的腰痛、盆腔不適和月經(jīng)增多的臨床癥狀，子宮靜脈曲張、卵巢靜脈曲張導(dǎo)致盆腔淤血綜合征。 4、診斷標(biāo)準(zhǔn) 胡桃?jiàn)A綜合征的主要診斷依據(jù)有：肉眼或鏡下血尿(尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞90)；直立性或活動(dòng)性蛋白尿；合并左側(cè)精索靜脈曲張或盆腔瘀血綜合征；膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口噴血；選擇性左腎靜脈造影可見(jiàn)與腸系膜上動(dòng)脈交叉部位的左腎靜脈狹窄及遠(yuǎn)端擴(kuò)張，腎靜脈消除時(shí)間延長(zhǎng)；逆行腎盂造影提示腎盂、靜脈間分流；超聲、ct、mri可見(jiàn)狹窄及遠(yuǎn)端擴(kuò)張的左腎靜脈。上述各種檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中因彩超比較靈活，檢查時(shí)可以觀察血流變化，還可以變化體位，模擬加重左腎靜脈

5、壓迫的狀況等，且無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行，是目前診斷本病的主要方法。目前有關(guān)彩超診斷本病的標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一性：我院采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：仰臥位左腎靜脈擴(kuò)張段內(nèi)徑比狹窄段內(nèi)徑寬3倍以上，脊柱后伸位,20min后其擴(kuò)張段內(nèi)徑比狹窄段內(nèi)徑寬4倍以上。在排除先天性腎畸形、腫瘤、炎癥、結(jié)石、高尿鈣和腎實(shí)質(zhì)損傷等病因外；應(yīng)想到“胡桃?jiàn)A”綜合征。患者血尿嚴(yán)重時(shí)可以行膀胱鏡檢查，以排除膀胱占位性病變，對(duì)左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿液的患者應(yīng)懷疑有“胡桃?jiàn)A”綜合征存在的可能。以避免臨床醫(yī)師盲目用藥導(dǎo)致誤診誤治的發(fā)生。 5、預(yù)后及存在的問(wèn)題“胡桃?jiàn)A”綜合征如為非腎小球性血尿及直立性、活動(dòng)性蛋白尿表現(xiàn)的患者，無(wú)需特殊治療，隨訪觀察病

6、情發(fā)展。大部分兒童適用于保守治療，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，腸系膜上動(dòng)脈于腹主動(dòng)脈夾角處脂肪結(jié)締組織增加或側(cè)支循環(huán)的建立，使左腎靜脈受壓程度改善而癥狀得以緩解。對(duì)一些嚴(yán)重持續(xù)反復(fù)血尿、疼痛、精索靜脈曲張、女性盆腔淤血綜合征的成人患者，保守治療效果差，需要作腎靜脈吻合術(shù)。 6、中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn) 6.1病理機(jī)制通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)本病的患者多為瘦長(zhǎng)型體型，且不同程度地存在著先天不足，后天失養(yǎng)的情況。脾主運(yùn)化水谷精微，脾胃功能虛弱則機(jī)體失養(yǎng)，故形體瘦削；腎住骨生髓，腎虛亦骨骼瘦長(zhǎng)羸弱。且瘦長(zhǎng)型的人群多存在陰虛的表現(xiàn)，陰虛生內(nèi)熱，胡桃?jiàn)A現(xiàn)象的形成機(jī)制又符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)血瘀理論，淤血互結(jié)，疾病叢生。因此，我認(rèn)為

7、本病的病機(jī)為脾腎虧虛，瘀熱互結(jié)。6.2治法治則“虛則補(bǔ)之”，“實(shí)則瀉之”，針對(duì)此病機(jī)，我治療本病多采用健脾益腎，涼血化瘀的方法。 6.3臨床驗(yàn)案 案 一趙某，男，7歲，學(xué)生，2004年12月14日初診。患兒血尿時(shí)輕時(shí)重兩月余，癥見(jiàn)面黃體瘦，左腹部痛，不思飲食，在當(dāng)?shù)胤形魉幹委熚匆?jiàn)效，家長(zhǎng)非常焦急，慕名而來(lái)求治。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，診脈象沉細(xì)。尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞（+），蛋白（）。b超示：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約3.4mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.6mm。站立二十分鐘，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約6.8mm，夾角處約1.0mm。結(jié)果示：左腎靜脈符合胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。尿相

8、差顯微鏡檢查：紅細(xì)胞均一性占80%。胡桃?jiàn)A現(xiàn)象屬于中醫(yī)血證范疇。此病案為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)。脾虛不能生氣血，腎虛不能固攝，而致氣血瘀滯，瘀久化熱，傷及脈絡(luò)而現(xiàn)血尿。證屬：脾腎兩虛兼有陰虛血瘀，治宜健脾和胃益腎，滋陰涼血活瘀。生地黃10克 牡丹皮10克 墨旱蓮20克 茜草20克生山藥15克 雞內(nèi)金10克 砂仁10克 厚樸10克 穿山甲6克 小薊30克 藕節(jié)30克 赤芍12克 甘草6克2005年1月4日，服藥15付。舌質(zhì)淡，舌苔薄潤(rùn)，脈沉細(xì)。服上方后面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，食量增加，腹部不痛。尿檢：紅細(xì)胞01個(gè)/hp。上方繼服25付2005年2月26日，超聲描述：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最

9、寬處約3.5mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.6mm。站立二十分鐘，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約7.0mm，夾角處約1.3mm。結(jié)果示：左腎靜脈符合胡桃?jiàn)A。尿檢正常，服上方有效，守方治療再服25付。2005年4月23日，復(fù)查，超聲描述：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約4mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.4mm。站立二十分鐘，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約4.8mm，夾角處約1.5mm。結(jié)果示：左腎靜脈未見(jiàn)明顯異常。按語(yǔ)：該患兒來(lái)診時(shí)，面黃體瘦，腹痛納差，濕濁困于脾胃，日久化熱傷陰，氣血生化乏源，運(yùn)行不利則為瘀，治以醒脾開(kāi)胃、滋陰清熱、活瘀通絡(luò)，守法守方，一方到底，堅(jiān)持服藥

10、四月余，諸癥消退，令人稱奇的是，經(jīng)超聲檢查，左腎靜脈竟已未見(jiàn)明顯異常，胡桃?jiàn)A現(xiàn)象已愈。 案 二高某，女，9歲，2005年6月25日初診?；純河趦芍芮俺霈F(xiàn)肉眼血尿?，F(xiàn)尿色紅黃，尿頻，夜尿增多，腰痠體瘦，納差不欲食。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。 2002年發(fā)現(xiàn)乙肝，2003年初出現(xiàn)蛋白尿，在當(dāng)?shù)匕茨I炎治療，經(jīng)服中藥癥狀緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。尿檢：紅細(xì)胞（+），潛血（+）。b超示：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約5.2mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.5mm。站立二十分鐘，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約6.0mm，夾角處約1.5mm。結(jié)果示：左腎靜脈符合胡桃?jiàn)A現(xiàn)象。查尿紅細(xì)胞形態(tài)：異常紅

11、細(xì)胞38，正常紅細(xì)胞62%。中醫(yī)診斷為尿血，西醫(yī)診斷為胡桃?jiàn)A綜合征合并慢性腎炎。此為脾腎虧虛，血不尋常道而溢出。治法擬健脾和胃，滋陰活血。生地黃10克 牡丹皮10克 墨旱蓮20克 茜草20克生山藥15克 雞內(nèi)金10克 砂仁10克 穿山甲6克 小薊30克 藕節(jié)30克 赤芍12克 枸杞子15克 覆盆子15克 甘草6克2005年12月10日，患兒在家間斷服用上方4個(gè)月。尿色轉(zhuǎn)清，納食增加，無(wú)尿頻，夜尿一次，大便正常。b超：站立：腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約4.8mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.1mm，左腎靜脈符合“胡桃?jiàn)A”現(xiàn)象（輕度受壓）。尿檢：紅細(xì)胞57個(gè)/hp，舌質(zhì)淡，舌苔薄膩，脈數(shù)。守方

12、治療，再進(jìn)10付。2006年1月7日，患兒感冒三天，已見(jiàn)咳嗽，喉中有水雞聲，口干，流鼻涕，納差，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈數(shù)。尿常規(guī)檢查：蛋白（+），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞35個(gè)/hp，潛血（+），膽紅素（+），亞硝酸鹽（+）。此為感冒后肺氣上逆，痰飲郁結(jié)。先擬祛痰利肺，止咳平喘，射干麻黃湯加減服用5劑。因患兒為外地人，來(lái)鄭州不便，待咳嗽已愈，服第二方益氣補(bǔ)腎湯10付。炙麻黃6克 細(xì)辛3克 射干10克 炒杏仁10克陳皮10克 清半夏10克 川貝母10克 桔梗10克炙紫菀12克 炙冬花12克 炙桑白皮12克 枸杞子15克白茅根30克 甘草6克 （第一方）黃芪15克 生地黃12克 牡丹皮10克 白芍15

13、克山茱萸20克 枸杞子15克 金櫻子20克 桑椹子15克蓮子肉15克 菟絲子20克 覆盆子20克 丹參15克雞血藤20克 墨旱蓮30克 石韋20克 （第二方）2006年2月25日，患兒未訴明顯不適，舌質(zhì)紅，有小瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。尿檢：蛋白（），紅細(xì)胞（）。病情緩解，食量增加，再擬上方益氣補(bǔ)腎，活瘀清熱。黃芪15克 生地黃12克 牡丹皮10克 丹參15克赤芍12克 女貞子20克 墨旱蓮30克 茜草30克 小薊20克 藕節(jié)20克 金銀花30克 蒲公英20克 生山藥15克 石韋20克 枸杞子20克 山茱萸20克 2006年5月17日，舌質(zhì)稍紅，舌苔薄，脈沉細(xì)，上方服30付。精神佳，善言，納香有味

14、，體重增加，尿色清長(zhǎng)。尿檢：紅細(xì)胞05個(gè)/hp，蛋白（）。b超：左腎靜脈探查，平臥位，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約5.0mm，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處約1.8mm。站立二十分鐘，腹主動(dòng)脈旁左腎靜脈最寬處約4.1mm，夾角處約1.5mm。結(jié)果示：左腎靜脈未見(jiàn)明顯異常。按語(yǔ)：發(fā)病始起患兒出現(xiàn)肉眼血尿，體瘦，納差不欲食，尿檢有蛋白、紅細(xì)胞，慢性腎病兩年之久，經(jīng)b超探查又合并“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”。此案患兒既有腎臟病，又同時(shí)出現(xiàn)“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”，雪上加霜。其病程較長(zhǎng)，病情纏綿反復(fù)，導(dǎo)致脾腎虛損，脾虛運(yùn)化失司，氣血乏源，則中氣不足，不能統(tǒng)血。腎主藏精，腎虛則封藏失職，不能攝血，下泄而為血尿，出血必兼瘀滯。久病傷

15、陰，陰虛內(nèi)熱，熱瘀互結(jié)，病情復(fù)雜。采用砂仁、生山藥、雞內(nèi)金醒脾和胃，運(yùn)脾消食；生地黃、牡丹皮、墨旱蓮、茜草、小薊、藕節(jié)、枸杞子、覆盆子滋陰益腎清熱，涼血止血；炮山甲、赤芍活血通絡(luò)。中途患兒又出現(xiàn)咳嗽等肺系癥狀，用祛痰利肺之射干麻黃湯止咳平喘。06年元月中旬至5月中旬改用益氣補(bǔ)腎、活瘀清熱法，用不同方劑應(yīng)對(duì)不同證情，使得病情大緩，胡桃?jiàn)A現(xiàn)象消失，追蹤觀察三年，彩超檢查左腎靜脈完全正常。6.4討論上海陳以平教授認(rèn)為：胡桃?jiàn)A現(xiàn)象導(dǎo)致的血尿，屬于中醫(yī)“血證”的范疇，對(duì)其治療，不僅不可“見(jiàn)血止血”，而且認(rèn)為本病形成的機(jī)制，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)血瘀而致出血的理論，且應(yīng)考慮血瘀日久化熱，本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)，以祛瘀清

16、熱法治療，自擬兒童血尿方以四物湯加炮甲片活血通絡(luò)止血，條芩、丹皮、生地榆、龍葵涼血寧絡(luò)，共湊活血止血之功，取得顯著療效。又如甘肅劉寶厚教授認(rèn)為，本病應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合進(jìn)行治療。首先明確診斷西醫(yī)病名，然后根據(jù)病史、癥狀等辨證分型。根據(jù)感受風(fēng)熱、濕熱之邪?？烧T發(fā)血尿的特點(diǎn)，區(qū)分為上、中、下三焦分別施治。如上焦?jié)駸峥梢?jiàn)發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，或扁桃體紅腫或化膿，或咳嗽，痰粘不利，或皮膚癤腫，腰酸痛，尿赤，尿血，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)腸道或肝膽，癥見(jiàn)腹痛腹瀉，大便不暢或便溏，或口苦脅痛，尿赤尿血，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。下焦?jié)駸嵋阅蚵犯腥緸槎嘁?jiàn)，癥見(jiàn)小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，腰痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

17、本病局部血管受壓和有出血的特點(diǎn)符合中醫(yī)之血瘀病機(jī)，故治療應(yīng)加強(qiáng)活血止血，或涼血止血，或二者兼用，而不能見(jiàn)血止血，偏用炭性收斂。對(duì)久病患者，更應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎、三七之類，方能收效。研究表明，活血化瘀之當(dāng)歸、丹參、益母草、懷牛膝、澤蘭、莪術(shù)、地龍、水蛭、全蝎等藥物能改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，改善毛細(xì)血管通透性，降低血液的高黏滯狀態(tài)，可使部分頑固病例的蛋白尿、血尿消失。其余學(xué)者，如遼寧中醫(yī)學(xué)院劉明認(rèn)為：本病辨證施治，分別以腎虛血熱、腎虛血瘀為辨證要點(diǎn)，以益氣固腎養(yǎng)血涼血、益氣固腎養(yǎng)血活血為治療方案。藥用黨參、生地黃、當(dāng)歸、牡丹皮、女真子、旱蓮草、白芍、白茅根、益母草、牛膝、川斷、黃芪、當(dāng)歸、丹參、杜仲、益母草、白茅根、枳殼、牛膝、枸杞子、澤瀉等，服用后病情明顯緩解。 我發(fā)現(xiàn)本病的患者多為瘦長(zhǎng)型體型，且不同程度地存在著先天不足，后天失養(yǎng)的情況。故認(rèn)為本病的病機(jī)為脾腎虧虛，瘀熱互結(jié)。治療采用健脾益腎，涼血化瘀的方法。以上兩則“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”醫(yī)案，第一則病情較為單純，故守一方治愈。第二則病情復(fù)雜，慢性腎炎合并胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，方藥較多。但是共同點(diǎn)都為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，表現(xiàn)有面黃體瘦，不思飲食，脾胃虛弱，氣