短暫性腦缺血作新進展課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作新進展1 短暫性腦缺血發(fā)作新進展 短暫性腦缺血發(fā)作新進展2 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是常見的缺血性腦血管病之一常見的缺血性腦血管病之一， 2009年美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA） 提出的TIA定義是腦、脊髓、視網(wǎng)膜局灶性缺血所導(dǎo)致定義是腦、脊髓、視網(wǎng)膜局灶性缺血所導(dǎo)致 的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。研究報 道患者TIA后2d、7d、30d和90d卒中發(fā)生的概率分別為： 3.5%、5.2%、8.0%、9.2%。如處理得當，TIA后90d的 卒中風(fēng)險可降低至1%-3%。因此，因此，TIA是需緊急

2、干預(yù)的是需緊急干預(yù)的 卒中預(yù)警事件，同時也是二級預(yù)防的最佳時機，對卒中預(yù)警事件，同時也是二級預(yù)防的最佳時機，對TIA 患者進行早期診斷及個體化的治療是非常必要的?；颊哌M行早期診斷及個體化的治療是非常必要的。本文 就TIA診斷、是否應(yīng)收入院及治療等方面的最新進展做一 綜述。 短暫性腦缺血發(fā)作新進展3 TIA的新定義強調(diào)了經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確定有無 腦實質(zhì)損害在診斷TIA中的作用，使TIA/卒中的診斷從時 間依據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織依據(jù)。以往TIA的診斷主要依據(jù)臨床病 史，因為神經(jīng)系統(tǒng)體征常很快消失。MRI/彌散加權(quán)成像彌散加權(quán)成像 （DWI）對早期微小缺血灶敏感，有助于診斷）對早期微小缺血灶敏感，

3、有助于診斷TIA，并且，并且 TIA伴伴DWI急性缺血灶陽性的患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險將會增急性缺血灶陽性的患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險將會增 加。加。因此，DWI既有助于提高TIA的診斷，還能預(yù)測短期 卒中風(fēng)險。 AHA/ASA 2009年TIA定義及評估指南建議對 TIA患者常規(guī)進行DWI檢測。 1.彌散加權(quán)成像對彌散加權(quán)成像對TIA診斷的作用診斷的作用 短暫性腦缺血發(fā)作新進展4 但Brazzelli等的研究表明DWI不能很好地診斷TIA。系 統(tǒng)回顧了47項研究共9078例TIA患者，分別確定各項研 究中DWI陽性率及其影響因素，大樣本（n200） 研 究同小樣本研究相比（n50）DWI陽性率更低，且包

4、括掃描時間在內(nèi)的其他測定因素，都不能減少或解釋 DWI陽性率在各研究之間變化極大這一現(xiàn)象，其中TIA 合并有DWI提示急性缺血灶的患者比例為34.3%，因此 DWI不能很好地診斷TIA。 在我國MRI檢查受地域、時間等諸多限制，TIA患者是 否需完善DWI檢查目前仍存在爭議，2011年年TIA中國專中國專 家共識指出：在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用家共識指出：在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI 作為主要診斷技術(shù)手段，對未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)者，作為主要診斷技術(shù)手段，對未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)者， 診斷為診斷為“影像學(xué)確診影像學(xué)確診TIA”，否則無論發(fā)作時間長短均不，否則無論發(fā)作時間長短均不 再診斷為再

5、診斷為“TIA”；社區(qū)如沒有進行即時影像學(xué)檢查條件，；社區(qū)如沒有進行即時影像學(xué)檢查條件， 建議仍采用傳統(tǒng)建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進行診斷。的定義進行診斷。 1.彌散加權(quán)成像對彌散加權(quán)成像對TIA診斷的作用診斷的作用 短暫性腦缺血發(fā)作新進展5 是否將TIA患者常規(guī)收住院存在爭議，美國國立卒中協(xié)會 （NSA）TIA處理指南推薦：初次發(fā)作初次發(fā)作TIA的患者應(yīng)在的患者應(yīng)在 24-48 h住院治療；進行性住院治療；進行性TIA患者，或者癥狀持續(xù)患者，或者癥狀持續(xù)1h以以 上、頸內(nèi)動脈狹窄超過上、頸內(nèi)動脈狹窄超過50%且已引起癥狀、有潛在心源且已引起癥狀、有潛在心源 性栓子、存在高凝狀態(tài)或加利福尼

6、亞評分或性栓子、存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評分或ABCD評分評分 為高危的患者，一般建議住院治療。為高危的患者，一般建議住院治療。AHA/ASA 2009年年 TIA定義及評估指南推薦，定義及評估指南推薦，ABCD2評分評分4分的患者應(yīng)分的患者應(yīng) 入院接受?？圃\治。入院接受?？圃\治。2011版版TIA中國專家共識推薦：中國專家共識推薦：TIA 發(fā)病發(fā)病72h內(nèi)內(nèi)ABCD23分；或門診不能在分；或門診不能在48h內(nèi)完成系統(tǒng)內(nèi)完成系統(tǒng) 評估者均應(yīng)收入院，以便于發(fā)生腦梗死時采取早期的溶評估者均應(yīng)收入院，以便于發(fā)生腦梗死時采取早期的溶 栓治療，及早期開展二級預(yù)防。栓治療，及早期開展二級預(yù)防。 2.是否應(yīng)

7、收住入院是否應(yīng)收住入院 短暫性腦缺血發(fā)作新進展6 TIA是卒中的高危因素，是常見的內(nèi)科急癥，一過性是卒中的高危因素，是常見的內(nèi)科急癥，一過性 癥狀并不能排除發(fā)生腦梗死的可能性，需積極對其進癥狀并不能排除發(fā)生腦梗死的可能性，需積極對其進 行治療。行治療。TIA新定義強調(diào)，當患者發(fā)生急性腦缺血癥新定義強調(diào)，當患者發(fā)生急性腦缺血癥 狀時必須采取緊急行動。狀時必須采取緊急行動。TIA的治療包括藥物治療、病 因治療和手術(shù)及介入治療，本文就藥物治療中的抗血 小板、 抗栓治療及二級預(yù)防方面的新進展做一綜述。 3.治療治療 短暫性腦缺血發(fā)作新進展7 3.1 藥物治療藥物治療 3.1.1 抗血小板治療抗血小板治

8、療 非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板推薦抗血小板 治療，阿司匹林是目前唯一被國內(nèi)外指南推薦用于二級治療，阿司匹林是目前唯一被國內(nèi)外指南推薦用于二級 預(yù)防的抗血小板藥物。預(yù)防的抗血小板藥物。之前的氯吡格雷（75 mg）治療 有動脈粥樣硬化血栓形成的近期有短暫性腦缺血發(fā)作或 缺血性卒中的高?；颊叩寞熜Ъ鞍踩匝芯勘容^雙抗 （聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷）和單抗（單用氯吡格 雷）的治療效果，未得出陽性結(jié)果； 短暫性腦缺血發(fā)作新進展8 皮層下小卒中的二級預(yù)防試驗（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3）由于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹

9、 林和氯吡格雷明顯增加出血風(fēng)險被而提前終止，均證明TIA 或小卒中后抗血小板藥物的選擇應(yīng)以單藥治療為主，故不 推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板治療。 Geeganage等的研究納入了3766例TIA或小卒中患者，比 較聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷抗血小板與單用阿司匹林治療 效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙抗組（聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷） 卒中復(fù)發(fā)率為3.3%，而單用阿司匹林復(fù)發(fā)率為5%，兩組比 較差異具有顯著性；但雙抗組同時伴有較高的出血風(fēng)險 （0.9%vs0.4%；P0.05）。王擁軍等研究表明：在TIA或 小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù) 發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴重出血風(fēng) 險。 3

10、.1.1 抗血小板治療抗血小板治療 短暫性腦缺血發(fā)作新進展9 該試驗將5170例發(fā)病24h內(nèi)的TIA或小卒中患者隨機分為 兩組，一組使用氯吡格雷（負荷劑量300mg繼之75mg/d） 聯(lián)合阿司匹林（75mg/d，21d后停用），一組單獨使用阿 司匹林（首日負荷劑量為75-300mg，隨后75 mg/d）聯(lián)合 氯吡格雷安慰劑，結(jié)果在最初90d內(nèi)雙抗組、單抗組任何 卒中的相對風(fēng)險降低32%風(fēng)險比（hazard ratio，HR） =0.68；P0.001，絕對風(fēng)險降低3.5%（7.9%vs11.4%； P0.0001），兩組的出血性卒中（0.3%）、心肌梗死 （0.1%）和心血管死亡（0.2%）發(fā)

11、生率相同。 3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療 短暫性腦缺血發(fā)作新進展10 依據(jù)這一試驗結(jié)果，最新的短暫性腦缺血發(fā)作與輕 型卒中抗血小板治療中國專家共識建議：具有高卒具有高卒 中復(fù)發(fā)風(fēng)險（中復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分評分4分）的急性非心源性分）的急性非心源性 TIA（根據(jù)（根據(jù)24h時間定義）急性期患者（起病時間定義）急性期患者（起病24h 內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療內(nèi)），應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d （氯吡格雷首日負荷量（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨后氯吡格雷單），隨后氯吡格雷單 藥治療（藥治療（75mg/d），總療程為），總療程為90d。此后，氯吡格。此后，

12、氯吡格 雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I類、類、 A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 3.1.1 抗血小板治療抗血小板治療 短暫性腦缺血發(fā)作新進展11 3.1.2 抗凝治療抗凝治療 抗凝治療不應(yīng)作為抗凝治療不應(yīng)作為TIA患者的常規(guī)治療，對于有心源性患者的常規(guī)治療，對于有心源性 栓子或心房顫動患者建議采用抗凝治療，目標劑量是栓子或心房顫動患者建議采用抗凝治療，目標劑量是 控制國際標準化比值（控制國際標準化比值（ INR）在）在2.0-3.0。目前尚無數(shù)。目前尚無數(shù) 據(jù)資料研究心房顫動患者據(jù)資料研究心房顫動患者TIA發(fā)作后開始服用抗凝藥物發(fā)作后開始服用抗凝

13、藥物 的最佳時間。的最佳時間。歐洲心房顫動試驗（ EAFT）中，約約50% 心房顫動合并心房顫動合并TIA的患者在出現(xiàn)癥狀后的患者在出現(xiàn)癥狀后14d開始口服抗開始口服抗 凝藥物。凝藥物。然而，對于存在大面積梗死、嚴重出血轉(zhuǎn)化及 未得到控制的高血壓患者而言，可適當延遲用藥。 短暫性腦缺血發(fā)作新進展12 2011 AHA/ASA通過對歐洲心房顫動試驗(EAFT)試驗 中的TIA或小卒中的患者，分別接受華法林及阿司匹 林治療后的終點事件分析后推薦：對于有陣發(fā)性（間對于有陣發(fā)性（間 歇性）或持續(xù)性心房顫動的歇性）或持續(xù)性心房顫動的TIA患者，推薦使用維生患者，推薦使用維生 素素K拮抗劑進行抗凝治療（拮

14、抗劑進行抗凝治療（INR目標值目標值2.5；范圍；范圍2.0- 3.0）；對于不能服用口服抗凝藥的患者，推薦單獨）；對于不能服用口服抗凝藥的患者，推薦單獨 使用阿司匹林；對于具有較高卒中風(fēng)險（使用阿司匹林；對于具有較高卒中風(fēng)險（3個月內(nèi)卒個月內(nèi)卒 中或中或TIA，CHADS2評分評分5-6分，人工瓣膜或風(fēng)濕性分，人工瓣膜或風(fēng)濕性 瓣膜病）的心房顫動患者，當需要暫時中斷口服抗瓣膜?。┑男姆款潉踊颊撸斝枰獣簳r中斷口服抗 凝藥物時，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合凝藥物時，逐漸改用皮下注射低分子肝素治療是合 理的。理的。 3.1.2 抗凝治療抗凝治療 短暫性腦缺血發(fā)作新進展13 3.2 其他二級

15、預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施 對對TIA相關(guān)危險因素進行干預(yù)，如降壓、降脂，可明顯降相關(guān)危險因素進行干預(yù)，如降壓、降脂，可明顯降 低低TIA后發(fā)生卒中的危險性，是降低其發(fā)病率和死亡率的后發(fā)生卒中的危險性，是降低其發(fā)病率和死亡率的 關(guān)鍵。其中，高血壓是最重要的危險因素，關(guān)鍵。其中，高血壓是最重要的危險因素，2014年年 AHA/ASA發(fā)布的針對卒中與發(fā)布的針對卒中與TIA二級預(yù)防指南推薦：缺二級預(yù)防指南推薦：缺 血性卒中或血性卒中或TIA患者發(fā)病數(shù)天后未經(jīng)治療時血壓患者發(fā)病數(shù)天后未經(jīng)治療時血壓 140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療。時應(yīng)啟動降壓治療。 強化降脂治療預(yù)防卒中研究表明降脂治療能夠使卒中患

16、 者獲益，強化降脂治療使卒中/TIA患者再發(fā)卒中風(fēng)險顯著 降低16%（P=0.03），顯著降低主要冠脈事件風(fēng)險35% （P=0.003）。2013年AHA高心血管疾病風(fēng)險患者血脂 控制指南建議：非心源性缺血性卒中/TIA均應(yīng)使用他汀。 短暫性腦缺血發(fā)作新進展14 與以往不同的是，該指南不再推薦將低密度脂蛋白膽固 醇（ LDL-C）及非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降到 特定的目標值，而是采用他汀治療的強度來取代LDL-C 和非HDL-C的目標值，建議對于患有動脈硬化性心血管建議對于患有動脈硬化性心血管 疾病的患者如果沒有禁忌證或他汀藥物相關(guān)不良事件發(fā)疾病的患者如果沒有禁忌證或他汀藥物相關(guān)不良

17、事件發(fā) 生，均應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他生，均應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療，包括瑞舒伐他 汀汀 （推薦劑量（推薦劑量20-40mg）或阿托伐他?。ㄍ扑]劑量）或阿托伐他?。ㄍ扑]劑量 80mg），使），使LDL-C水平降低至少水平降低至少50；對于出現(xiàn)劑量相；對于出現(xiàn)劑量相 關(guān)不良反應(yīng)的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療。關(guān)不良反應(yīng)的患者，可改為中等強度的他汀類藥物治療。 3.2 其他二級預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施 短暫性腦缺血發(fā)作新進展15 TIA的可干預(yù)危險因素還包括糖尿病、吸煙及酗酒的可干預(yù)危險因素還包括糖尿病、吸煙及酗酒 等不良生活方式，臨床醫(yī)師應(yīng)建議患者調(diào)整生活方等不良生

18、活方式，臨床醫(yī)師應(yīng)建議患者調(diào)整生活方 式，如戒煙、限酒、適當運動、控制體重等。式，如戒煙、限酒、適當運動、控制體重等。但我 國目前卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀，許多神經(jīng)科醫(yī) 師往往重視卒中急性期治療而忽視了卒中的二級預(yù) 防，藥物干預(yù)危險因素治療依從性低。以北京為例， 王力等的研究顯示：高血壓患者中服用任一種降壓 藥物者為82.3%；糖尿病患者服用降糖藥物或胰島 素者為85.3%；進行他汀降脂治療的患者僅有 14.2%，患者不服用降壓藥、降糖藥、他汀類藥的 首要原因是醫(yī)師未建議?？梢姙樘岣呋颊邎猿侄?預(yù)防措施的依從性，對臨床醫(yī)師進行有關(guān)卒中二級 預(yù)防和臨床實踐指南教育培訓(xùn)刻不容緩。 3.2 其他二

19、級預(yù)防措施其他二級預(yù)防措施 短暫性腦缺血發(fā)作新進展16 4.較為特殊的較為特殊的TIA發(fā)作發(fā)作 4.1 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（LS-TIA）是頸內(nèi)動）是頸內(nèi)動 脈系統(tǒng)脈系統(tǒng)TIA的一種少見形式。其特異性臨床表現(xiàn)為的一種少見形式。其特異性臨床表現(xiàn)為 單側(cè)肢體無力、抖動，與局灶性運動性癲癇發(fā)作類單側(cè)肢體無力、抖動，與局灶性運動性癲癇發(fā)作類 似，因而極易誤診，但此類患者在發(fā)作期間腦電圖似，因而極易誤診，但此類患者在發(fā)作期間腦電圖 監(jiān)測及視頻腦電圖（監(jiān)測及視頻腦電圖（ V-EEG）監(jiān)測均無癲癇波釋放，）監(jiān)測均無癲癇

20、波釋放， 故腦電圖可用于鑒別。故腦電圖可用于鑒別。 短暫性腦缺血發(fā)作新進展17 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作的確切機制尚不清楚， 目前較為公認的是低灌注理論低灌注理論：由于顱內(nèi)外血管長 期慢性狹窄或閉塞，使腦血管舒張、收縮貯備能力 降低，當出現(xiàn)體位改變、長時間站立或行走、頸部 過伸或降壓治療使血壓過度降低等情況時，血管不血壓過度降低等情況時，血管不 能相應(yīng)擴張導(dǎo)致暫時性缺血而誘發(fā)的以單純肢體抖能相應(yīng)擴張導(dǎo)致暫時性缺血而誘發(fā)的以單純肢體抖 動為臨床表現(xiàn)的動為臨床表現(xiàn)的TIA。 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā) 作的治療目標是改善腦血流量，提高腦灌注壓，預(yù)治療目標是改善腦血流量，提高腦灌注壓，預(yù) 防卒中事件

21、發(fā)生，防卒中事件發(fā)生，治療可分為內(nèi)科治療和手術(shù)治療， 內(nèi)科保守治療主要是擴充血容量，外科治療首選血 管重構(gòu)術(shù)。 4.1 肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作新進展18 近年來，臨床工作中醫(yī)學(xué)研究者注意到18-45歲青中 年TIA患者所占的比例正不斷升高，由于患者發(fā)病年 齡較輕，TIA對其生活質(zhì)量的影響更加明顯，因此針因此針 對青年對青年TIA的發(fā)病特點，找出危險因素，加強干預(yù)、的發(fā)病特點，找出危險因素，加強干預(yù)、 指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。Janssen等的研究回顧性分 析了97例50歲以下的卒中或TIA患者的病例，主要分 析項目包括：心源性

22、危險因素、凝血異常、偏頭痛病 史、口服避孕藥史、不正常的心電圖及超聲心動圖結(jié) 果等，結(jié)果表明青年結(jié)果表明青年TIA的主要危險因素包括：高血的主要危險因素包括：高血 壓、心血管病史、家族史和吸煙。壓、心血管病史、家族史和吸煙。 4.2 青年短暫性腦缺血發(fā)作青年短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作新進展19 駱迪等的研究分析了青年組（n=22）和中年及以上 組（n=44）TIA患者的臨床資料，對兩組患者的既 往病史、TIA后7d內(nèi)血管危險事件、腦血管病危險 因素及相關(guān)檢查指標進行比較，結(jié)果表明與老年卒 中相比青年卒中的危險因素主要包括體重、膽固醇、 LDL-C及吸煙史，而糖尿病史和纖維蛋白原過高則

23、主要影響45歲以上患者。提示常規(guī)的頸動脈硬化危提示常規(guī)的頸動脈硬化危 險因素仍是青年險因素仍是青年TIA的檢查重點，重視和干預(yù)這些的檢查重點，重視和干預(yù)這些 危險因素對預(yù)防卒中有著至關(guān)重要的作用。危險因素對預(yù)防卒中有著至關(guān)重要的作用。 4.2 青年短暫性腦缺血發(fā)作青年短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作新進展20 煙霧病是以頸內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄，進而導(dǎo)致在腦煙霧病是以頸內(nèi)動脈末端慢性進行性狹窄，進而導(dǎo)致在腦 基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)為特征的一基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)為特征的一 種腦血管病。種腦血管病。 70%的特發(fā)性煙霧病患者可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供的特發(fā)性煙霧病患者可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈供 血區(qū)（尤其是額葉）缺血，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血區(qū)（尤其是額葉）缺血，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。臨。臨 床特點是反復(fù)發(fā)生一過性癱瘓或力弱，多為偏癱，亦可為床特點是反復(fù)發(fā)生一過性癱瘓或力弱，多為偏癱，亦可為 左右交替性