腹部腫塊診斷與鑒別診斷

1、1 2 3 一、腹壁腫塊 指腹膜外腹壁的腫塊，多為良性腫 瘤和其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括 硬纖維瘤血管瘤上皮瘤乳頭 瘤神經(jīng)纖維瘤。惡性腫瘤包括肉 瘤和其他轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床表現(xiàn)較 直觀，容易作出明確診斷。 4 二、腹腔內(nèi)腫塊 腹腔內(nèi)腫塊除非證實(shí)它僅是一個(gè)非病 理性的腹內(nèi)臟器，否則大多數(shù)需要手 術(shù)治療。但是手術(shù)之前，首先必須明 確這個(gè)腫塊的位置確實(shí)是在腹腔內(nèi)而 不是腹壁中或腹膜后；其次還要明確 腫塊的性質(zhì)，病變累及臟器，以便對(duì) 手術(shù)方式和步驟預(yù)先規(guī)劃和準(zhǔn)備。 5 腹腔內(nèi)腫塊診斷思路 有腹腔內(nèi)腫塊的病人 病史 體檢 1、排除腹腔內(nèi)可能形成的非病理性腫物 2、由腫塊部位及質(zhì)地（實(shí)性/囊性)以及能否推動(dòng)

2、/或隨呼吸活動(dòng)等情 況推斷受累臟器和病變的性質(zhì)（良性/惡性） 3、必要時(shí)可選作相應(yīng)的輔檢以明確診斷 （1）胃腸道：腸鏡，結(jié)腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線 (2）肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)：B超、CT （3）膽道：B超、十二指腸鏡、ERCP （4）女性生殖系統(tǒng)：B超、CT、腹腔鏡檢查 （5）有時(shí)可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查 4、最后可行針吸活檢/剖腹探查，以明確病變性質(zhì)和病程，并行適當(dāng) 治療 6 7 8 體格檢查 除一般心肺情況外，在全身檢查時(shí)須注意其他部位有無(wú) 相似腫塊或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移跡象，包塊鎖骨上、直腸窩或 其他淋巴結(jié)腫大以及肝、肺、骨等處。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶，往 往可以推斷其原發(fā)灶。在局部檢查時(shí)須注意腫塊

3、的大小 、數(shù)目、境界、硬度、部位深度、活動(dòng)度，以及有無(wú)波 動(dòng)感或囊性感 9 非病理性腫物 1、新生兒肝臟 嬰幼兒肝臟相對(duì)較大，多位于肋緣以下 ，尤其劍突下肝左葉常可以明顯觸及，必要時(shí)借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因觸診不易，有時(shí)可誤診為腹內(nèi) “腫塊”。 3、孕婦的子宮 未婚懷孕的子宮增大，由于不能獲得明 確的病史，有時(shí)可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。 4、習(xí)慣性便秘的腸腔積糞 可能誤診為左半結(jié)腸，特別 是乙狀結(jié)腸的腫瘤，必要時(shí)應(yīng)灌腸后再檢查。 10 5、排尿困難者膀胱脹大 有時(shí)也易誤診，尿道狹窄、前 列腺肥大等病人有排尿不暢現(xiàn)象時(shí)，在檢查其下腹部或 盆腔腫塊前，必須先導(dǎo)尿排空膀胱，以免誤診。

4、6、下垂的腎臟或游走的脾 體格衰弱、組織疏松，特別 是身體消瘦者，有時(shí)可有腎下垂或脾游走現(xiàn)象，導(dǎo)致誤 診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別，必要時(shí)可行B 超明確。 7、體格消瘦的脊柱或腹主動(dòng)脈 缺乏經(jīng)驗(yàn)可能誤診。 8、腸腔中積氣或積液 有時(shí)也可誤診為腹內(nèi)腫塊。 11 腫塊的病理性質(zhì) 對(duì)于一個(gè)腫塊在排除了肺病理性的腫塊后，應(yīng)進(jìn)一步明確腫 塊的病理性質(zhì)和所在部位，但在臨床上或邏輯上究竟應(yīng)先確 定其病理性質(zhì)還是病變部位，并沒(méi)有肯定規(guī)律。一般認(rèn)為， 病變的性質(zhì)是主要矛盾，性質(zhì)確定后就可以確定治療原則及 手術(shù)方式，并估計(jì)預(yù)后；而病變部位則可以根據(jù)一般的解剖 知識(shí)不難推斷，通過(guò)合適的手術(shù)方式更可以探明真相

5、，是次 要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質(zhì)，大概有先天性、外傷 性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種，但是對(duì)其性質(zhì)的確定需 要盡可能多的收集臨床資料，再進(jìn)行合理的分析，才能得出 正常的診斷。 12 輔助檢查 對(duì)決定病變的部位和性質(zhì)有時(shí)有決定性意義。幾乎每一個(gè) 腹內(nèi)腫塊都有相應(yīng)的最適宜的特殊檢查。 （1）X線檢查： 13 14 （3）穿刺檢查：對(duì)有波動(dòng)感或囊性感的腫塊 ，從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質(zhì)。 對(duì)實(shí)性病灶作穿刺檢查活檢，亦有助于診斷它 是良性或惡性腫瘤，甚至它的組織來(lái)源。 （4） 15 1 先天性囊腫 2 滯留性囊腫 3寄生蟲(chóng)性囊腫 4炎癥性囊腫 5腫瘤性囊腫 16 （3）是何種實(shí)性腫塊

6、：要確定一個(gè)實(shí)性腫塊的病理 性質(zhì)，一般比囊性病變的診斷更為困難，須結(jié)合臨床 病史和體檢結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)還要通過(guò)B 超、CT以及穿刺活檢，甚至最后作剖腹探查后才能 得出結(jié)論。而實(shí)性腫塊在病理上也有很多種： 1外傷性：外傷性出血一般多系急性病變，很 少成為腹內(nèi)慢性腫塊的鑒別對(duì)象。但血腫也可以機(jī)化 為一個(gè)實(shí)性團(tuán)塊，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)囊性包塊，因而成為 診斷難題。 2炎癥性：慢性炎性病變，就診時(shí)不一定有明 顯壓痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚 ，有特殊浸潤(rùn)感，有時(shí)與一個(gè)癌塊很難鑒別，需詳問(wèn) 病史、病程進(jìn)展及伴隨癥狀。 3腫瘤性：較多見(jiàn)，且情況復(fù)雜。多數(shù)為惡性 ，但具體的病理類型還得通過(guò)剖

7、腹探查和組織活檢方 能明確。 17 18 需要強(qiáng)調(diào)的是，消化道的惡性腫瘤（如常見(jiàn) 的胃癌或結(jié)腸癌）其最初癥狀常為消化道出血 ，梗阻，發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)往往已是晚期，因而凡有 消化道出血、梗阻的患者，都應(yīng)警惕是否為惡 性腫瘤，至于治療，除早期癌可以作單純性的 根治切除外，一般進(jìn)展期的胃癌或結(jié)腸癌以及 胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動(dòng)脈插管作 區(qū)域性放療，然后作癌灶的根治性切除，左后 再作腹腔化療和全身化療，以消除腹腔內(nèi)殘余 癌細(xì)胞，減少腹腔和全身癌灶轉(zhuǎn)移的可能，這 種治療方法稱為三聯(lián)序貫療法。 19 20 1、胃腸道、泌尿系或血管造影，對(duì)有胃腸 道癥狀的患者，通過(guò)鋇餐活鋇灌腸X線檢查 21 2、B超、C

8、T或MRI掃描成像。其中尤以B超為首 選，因?yàn)橘M(fèi)用低年、易普及、無(wú)損傷、分辨率高 。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或?qū)?性，并能顯示腫塊與周圍臟器的關(guān)系，其診斷正 確率一般可在90%以上。而CT掃描之分辨率較B超 更高。至于MRI，因可進(jìn)行除橫斷面以外的冠狀 面、矢狀面或其他切面的檢查，因此它發(fā)現(xiàn)病變 和對(duì)病變的定位一般較CT更為準(zhǔn)確，且能顯示出 腫瘤內(nèi)的血腫、積液、積膿和組織壞死。 22 腹腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊的鑒別 1腹腔內(nèi)腫塊位于腹腔，部位相對(duì)表淺；而 腹膜后腫塊位于腹腔的后方，部位深在。 2腹腔內(nèi)腫塊活動(dòng)度大；而腹膜后腫塊活動(dòng) 度小。 3腹腔內(nèi)腫塊邊界相對(duì)較清楚，較易觸摸； 腹膜

9、后腫塊邊界不清楚，不易觸摸。 23 4腹腔內(nèi)腫塊多來(lái)源于消化道、腹膜、 肝膽系統(tǒng)、腸系膜。腹膜后腫塊多來(lái)源于 中胚層組織腫瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤、 纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤、神經(jīng)組 織瘤如神經(jīng)鞘瘤、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、泌尿 生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤如畸胎瘤、寄 生胎、異位胰島細(xì)胞瘤。 24 治療原則 總的來(lái)說(shuō)，因腹膜后腫瘤早期多無(wú)癥狀 ，故患者就診時(shí)多瘤體已經(jīng)較大，且多 侵及鄰近器官或血管，手術(shù)切除常有難 度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡性 ，不論病變?cè)缤?，幾乎都?yīng)以手術(shù)切除 為主要療法。 25 手術(shù)原則 1、良性腫瘤有包膜者應(yīng)爭(zhēng)取連同包膜作完整 切除。 2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者，可將 與腫瘤緊密侵潤(rùn)、無(wú)法分離的器官或組織連 同腫瘤一起切除。 3、不論腫瘤為良性或惡性，凡是與周圍組織 粘連過(guò)多致不能完整切除者，也應(yīng)盡可能切 除腫瘤的大部分或切除無(wú)粘連的部分中心。 雖不可治愈，但是可減輕鄰近器官組織的受 壓癥狀，同時(shí)可以輔以放化療。 26 27 2、若瘤體巨大，看不清與周圍的關(guān)系，瘤體內(nèi)無(wú)積液 ，必要時(shí)應(yīng)盡可能在正確的組織間隙中，游離出腫塊 的表面及其邊緣，然后再切開(kāi)包膜，盡可能將腫塊作 全部切除或次全切除。當(dāng)然，這種包膜內(nèi)切除應(yīng)以不 引起大出血為原則，一般不宜用利刀單純挖出，而應(yīng) 用諸如激光刀或超聲刀等器