產(chǎn)品類申報書

1、附件3-3：2016年北京企業(yè)評價協(xié)會科技創(chuàng)新獎（產(chǎn)品類）申報書申報產(chǎn)品名稱： 申報單位（蓋章）： 北京企業(yè)評價協(xié)會科技創(chuàng)新獎勵工作辦公室制報送相關(guān)附件和證明材料1、營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼復(fù)印件。2、關(guān)于產(chǎn)品知識產(chǎn)權(quán)權(quán)益狀況和品牌狀況的有效證明文件，包括各類知識產(chǎn)權(quán)證書及商標證書復(fù)印件。3、省、直轄市級以上法定檢測單位提供的產(chǎn)品檢測報告，或特殊行業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、強制性產(chǎn)品認證證書；產(chǎn)品采用標準證明；涉及環(huán)保的，請?zhí)峁┉h(huán)保達標證明。4、其他可以證明單位研發(fā)能力及產(chǎn)品自主創(chuàng)新能力和技術(shù)水平的材料。如省、直轄市級以上科技部門出具的高新技術(shù)企業(yè)證書、獲自然科學(xué)、技術(shù)發(fā)明、科技進步獎的證書

2、復(fù)印件、企業(yè)擁有工程（技術(shù)）研究中心、國家實驗室等研發(fā)基地、科技成果鑒定證書等。一、申報單位基本情況單位名稱通訊地址郵編注冊資本(金)萬元(人民幣)登記注冊時間法定代表人國籍聯(lián)系人部門及職務(wù)聯(lián)系電話傳真企業(yè)網(wǎng)址單位總?cè)藬?shù) 人其中：研發(fā)人員數(shù)人單位簡介（限800字內(nèi)）企業(yè)承諾：（特此聲明在此申報表中所填內(nèi)容及附件均屬實，若出現(xiàn)問題，本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任） 日期： （單位公章）二、產(chǎn)品主要情況產(chǎn)品名稱產(chǎn)品型號產(chǎn)品類別A電子信息 B現(xiàn)代交通 C先進制造D農(nóng)業(yè) E生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械 F新材料G新能源與節(jié)能 H資源與環(huán)境保護 I其他產(chǎn)品功能及用途(限500字)項目來源國家計劃 部門計劃 市計劃 區(qū)計劃

3、自行開發(fā)技術(shù)來源（1）國外技術(shù) 國內(nèi)高校、科研院所技術(shù) 自有技術(shù)技術(shù)來源（2）863計劃項目 攻關(guān)計劃項目 高技術(shù)研究項目創(chuàng)新基金項目 火炬計劃項目 星火計劃項目 其它產(chǎn)品開發(fā)形 式合作開發(fā) 獨立開發(fā) 引進消化吸收 其它三、產(chǎn)品自主知識產(chǎn)權(quán)情況注：如果產(chǎn)品研發(fā)中形成了多項知識產(chǎn)權(quán)，請復(fù)制下表逐項填寫能表明該產(chǎn)品核心技術(shù)的知識產(chǎn)權(quán)。每項知識產(chǎn)權(quán)務(wù)必附上證書復(fù)印件，對于專利，僅填寫已經(jīng)授權(quán)的發(fā)明專利。序號知識產(chǎn)權(quán)形式A.授權(quán)發(fā)明專利 B.計算機軟件著作權(quán)登記證書C.集成電路布圖設(shè)計登記證書 D.植物新品種知識產(chǎn)權(quán)名稱登記號權(quán)利人批準時間授權(quán)國別權(quán)益情況代碼A.本單位主導(dǎo)或獨立開發(fā)，擁有全部所有權(quán)。

4、B.本單位與國內(nèi)單位或公民合作開發(fā)，聯(lián)合擁有所有權(quán)。C.由國內(nèi)單位或公民技術(shù)轉(zhuǎn)讓，本單位擁有全部所有權(quán)。D.由國內(nèi)單位或公民技術(shù)許可，本單位擁有使用權(quán)，但無所有權(quán)。E.其他。是否存在知識產(chǎn)權(quán)方面的糾紛A是 B否四、產(chǎn)品自主品牌情況商標中文名稱商標英文名稱商標所有權(quán)人商標注冊日期專用權(quán)期限商標注冊國別商標注冊號商標所有權(quán)獲得途徑A.本單位申請獲得 B.從國內(nèi)單位或公民購買獲得 C.其他產(chǎn)品品牌自主性評述（請說明本單位擁有產(chǎn)品品牌的自主程度、商標初始注冊國別等，限500字)：五、產(chǎn)品創(chuàng)新性及技術(shù)水平產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)已獲國家科技計劃資助情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號資助部門資助時間資助

5、計劃名稱項目名稱項目編號12產(chǎn)品研發(fā)獲得國家級或省部級區(qū)政府（級）獎勵情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號獲獎時間獲獎成果名稱獲獎類別代碼12產(chǎn)品創(chuàng)新內(nèi)容(可多選)A掌握產(chǎn)品生產(chǎn)的核心技術(shù)和關(guān)鍵工藝。B應(yīng)用新技術(shù)原理、新設(shè)計構(gòu)思，在結(jié)構(gòu)、材質(zhì)、工藝等方面對原有產(chǎn)品有根本性改進，顯著提高了產(chǎn)品性能。C在國內(nèi)外率先提出技術(shù)標準(請附詳表說明)。附表：在國內(nèi)外率先提出的技術(shù)標準序號標準名稱采納部門采納時間標準號12產(chǎn)品創(chuàng)新性A國內(nèi)首創(chuàng) B重大改進 C較大改進產(chǎn)品創(chuàng)新類型A原始創(chuàng)新 B集成創(chuàng)新 C引進消化吸收再創(chuàng)新產(chǎn)品技術(shù)先進性(可多選)A產(chǎn)品整體技術(shù)水平國際領(lǐng)先B產(chǎn)品某項核心技術(shù)國際領(lǐng)先

6、C產(chǎn)品技術(shù)達到國際同類產(chǎn)品水平D產(chǎn)品性價比具有一定國際競爭力產(chǎn)品采標情況A國際標準 B國家標準 C企業(yè)標準 D其他產(chǎn)品通過的國內(nèi)外權(quán)威部門認可的各類檢測、認證、許可情況(可視情況自行添加表格行，不超過10項)序號檢測/認證/許可名稱授予部門授予時間有效期(何年月-何年月)12產(chǎn)品及其生產(chǎn)環(huán)保情況A已達標 B未達標 C不涉及環(huán)保問題產(chǎn)品創(chuàng)新性及技術(shù)水平評述（請與國內(nèi)外同類典型產(chǎn)品進行比較，說明本產(chǎn)品的創(chuàng)新性及技術(shù)水平，限500字)：六、產(chǎn)品市場前景和經(jīng)濟效益產(chǎn)品成熟度A產(chǎn)品樣機（樣品） B小批量生產(chǎn) C批量（規(guī)模）生產(chǎn) D其他產(chǎn)品投放市場情況A未投放市場 B已投放市場，投放時間 年度產(chǎn)品能否替代進口A能 B否產(chǎn)品已實現(xiàn)經(jīng)濟效益年度銷售數(shù)量銷售額(萬元)年銷售收入增長率（%）出口創(chuàng)匯額(萬美元)2013年2014年2015年產(chǎn)品預(yù)計今后經(jīng)濟效益年度銷售數(shù)量銷售額(萬元)年銷售收入增長率（%）出口創(chuàng)匯額(萬美元)201