臨床腫瘤學概論2015.

1、第第 二二 臨臨 床學院床學院 腫瘤內(nèi)科腫瘤內(nèi)科 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 王科明王科明 Email: 臨床腫瘤學概論臨床腫瘤學概論 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腫瘤科簡介 成立于成

2、立于19931993年年8 8月，是南京地區(qū)較早開展腫瘤化療的月，是南京地區(qū)較早開展腫瘤化療的 專業(yè)科室，經(jīng)過二十多年的迅速發(fā)展，已成為南京專業(yè)科室，經(jīng)過二十多年的迅速發(fā)展，已成為南京 醫(yī)科大學十一醫(yī)科大學十一五期間重點學科、江蘇省重點臨床五期間重點學科、江蘇省重點臨床 ?？?、江蘇省癌痛規(guī)范化治療示范病房、國家藥物?？?、江蘇省癌痛規(guī)范化治療示范病房、國家藥物 臨床試驗?zāi)[瘤專業(yè)機構(gòu)。承擔南京醫(yī)科大學五年制臨床試驗?zāi)[瘤專業(yè)機構(gòu)。承擔南京醫(yī)科大學五年制 本科生、碩士生、博士生及留學生的教學工作。獲本科生、碩士生、博士生及留學生的教學工作。獲 得國家發(fā)明專利得國家發(fā)明專利3 3項、中華醫(yī)學科技獎三等獎

3、項、中華醫(yī)學科技獎三等獎1 1項項( (排排 名第二名第二) )、江蘇醫(yī)學科技獎一等獎、江蘇醫(yī)學科技獎一等獎1 1項、江蘇腫瘤醫(yī)項、江蘇腫瘤醫(yī) 學科學技術(shù)獎三等獎學科學技術(shù)獎三等獎1 1項、江蘇省項、江蘇省“醫(yī)學新技術(shù)引進醫(yī)學新技術(shù)引進 獎獎”一等獎一等獎3 3項、二等獎項、二等獎4 4項。項。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 獲得國家自然科學基金項目獲得國家自然科學基金項目8項、江蘇省自然科項、江蘇省自然科 學基金學基金3項、江蘇省項、江蘇省 “科教興衛(wèi)工程科教興衛(wèi)工程”創(chuàng)新團隊與領(lǐng)創(chuàng)新團隊與領(lǐng) 軍人才基金軍人才基金1項、江蘇省醫(yī)學重點人才基金項、江蘇省醫(yī)學重點人才基金1項、廳級項、廳級

4、 課題課題14項、市級及校級重點課題項、市級及校級重點課題16項。發(fā)表項。發(fā)表SCI收錄收錄 論文論文82篇、影響因子大于篇、影響因子大于5分分9篇。參與編寫教材篇。參與編寫教材3部部 、副主編專著、副主編專著1部。部。 床位床位59張，醫(yī)護人員張，醫(yī)護人員33名，其中主任醫(yī)師名，其中主任醫(yī)師4名、副主名、副主 任醫(yī)師任醫(yī)師6名、副主任護師名、副主任護師1名；教授名；教授2名、副教授名、副教授4名名 ；博士生導(dǎo)師；博士生導(dǎo)師2名、碩士生導(dǎo)師名、碩士生導(dǎo)師5名；江蘇省醫(yī)學重點名；江蘇省醫(yī)學重點 人才人才1名；博士（在讀）名；博士（在讀）10名、碩士名、碩士6名。名。 至精至誠至精至誠 至善至愛至

5、善至愛 目的 重要性 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 “臨床腫瘤學臨床腫瘤學”內(nèi)容內(nèi)容 腫瘤學概論及藥物臨床試驗?zāi)[瘤學概論及藥物臨床試驗 王科明王科明 肺癌基礎(chǔ)與臨床、治療新進展肺癌基礎(chǔ)與臨床、治療新進展 王朝霞王朝霞 腫瘤放射治療腫瘤放射治療 張麗珍張麗珍 抗腫瘤藥物分類、不良反應(yīng)抗腫瘤藥物分類、不良反應(yīng) 陸彬彬陸彬彬 肝癌基礎(chǔ)與臨床、分子靶向治療肝癌基礎(chǔ)與臨床、分子靶向治療 林林 巖巖 大腸癌基礎(chǔ)與臨床、基因指導(dǎo)下個體化治療大腸癌基礎(chǔ)與臨床、基因指導(dǎo)下個體化治療 王繼榮王繼榮 乳腺癌綜合治療及最新進展乳腺癌綜合治療及最新進展 李李 娟娟 腫瘤急癥及惡性漿膜腔積液腫瘤急癥及惡性漿膜腔積液

6、 劉國建劉國建 胃癌基礎(chǔ)與臨床胃癌基礎(chǔ)與臨床 樊英瑞樊英瑞 卵巢癌治療規(guī)范及進展卵巢癌治療規(guī)范及進展 王王 莉莉 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 通過通過研究、教育、服務(wù)研究、教育、服務(wù)以達到預(yù)防腫瘤的發(fā)生、挽以達到預(yù)防腫瘤的發(fā)生、挽 救生命、減少腫瘤發(fā)病率的學科。救生命、減少腫瘤發(fā)病率的學科。 研究：研究：人類腫瘤的病因、發(fā)病、腫瘤細胞的生物學人類腫瘤的病因、發(fā)病、腫瘤細胞的生物學 特性、腫瘤與宿主的關(guān)系特性、腫瘤與宿主的關(guān)系 腫瘤腫瘤：機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某：機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某 一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，一個細胞在基因水平上失去對其

7、生長的正常調(diào)控， 導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。 定義定義 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腫瘤是機體中正常細胞在不同的始動與促進因 素共同作用下所發(fā)生的異常增生和異常分化形 成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停 止生長。它是一類病的統(tǒng)稱。分為良性和惡性 。惡性腫瘤常復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移到其它部位，難以 治愈而最終危及生命。良性腫瘤和惡性腫瘤的 區(qū)別有時并無絕對界限。生物學行為介于良、 惡性之間，病理診斷上無確切規(guī)范，稱交界性 腫瘤。 如卵巢交界性漿液性囊腺瘤。 有惡變傾 向，在一定條件下可逐漸向惡性發(fā)展。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腫瘤命

8、名原則腫瘤命名原則 良性腫瘤的命名良性腫瘤的命名 一般稱瘤，命名方式為：部位一般稱瘤，命名方式為：部位 組織來源組織來源“瘤瘤”字。字。 如背部脂肪瘤、胃平如背部脂肪瘤、胃平 滑肌瘤、甲狀腺腺瘤等?；×?、甲狀腺腺瘤等。 惡性腫瘤的命名惡性腫瘤的命名 惡性腫瘤的命名大體上有以下惡性腫瘤的命名大體上有以下 幾種命名原則：幾種命名原則： 癌：上皮組織來源的惡性腫瘤稱癌，命名方癌：上皮組織來源的惡性腫瘤稱癌，命名方 式為：部位加組織來源再加式為：部位加組織來源再加“癌癌”字。如膀胱字。如膀胱 移行細胞癌、子宮頸鱗狀細胞癌等。移行細胞癌、子宮頸鱗狀細胞癌等。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 肉瘤：

9、間葉組織（包括纖維結(jié)締組織、脂肉瘤：間葉組織（包括纖維結(jié)締組織、脂 肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等）來源肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等）來源 的惡性腫瘤稱肉瘤。命名方式為：部位加組的惡性腫瘤稱肉瘤。命名方式為：部位加組 織來源再加織來源再加“肉瘤肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤二字，如背部脂肪肉瘤 、股骨骨肉瘤等。、股骨骨肉瘤等。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 其他特殊命名的腫瘤：在腫瘤前冠以其他特殊命名的腫瘤：在腫瘤前冠以“惡性惡性” 二字，如惡性淋巴瘤，惡性黑色素瘤；以母二字，如惡性淋巴瘤，惡性黑色素瘤；以母 細胞瘤命名，如神經(jīng)母細胞瘤；以人名命名細胞瘤命名，如神經(jīng)母細胞瘤；以人名命名 ，

10、如霍奇金淋巴瘤（，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤淋巴瘤），尤 文瘤（文瘤（Ewing瘤；含二個胚層以上的腫瘤，瘤；含二個胚層以上的腫瘤， 如畸胎瘤；根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)命名。如骨如畸胎瘤；根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)命名。如骨 巨細胞巨細胞 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療 臨床腫瘤學的主要內(nèi)容臨床腫瘤學的主要內(nèi)容 診斷診斷研究與發(fā)展研究與發(fā)展基礎(chǔ)基礎(chǔ) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 預(yù)預(yù) 防防 一級：病因?qū)W預(yù)防一級：病因?qū)W預(yù)防 二級：篩查及體檢，三早二級：篩查及體檢，三早 提高生存率及生活質(zhì)量、促提高生存率及生活質(zhì)量、促 進康復(fù)的臨床措施進康復(fù)的臨床措施 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的流行病

11、學與預(yù)防腫瘤的流行病學與預(yù)防 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的病因?qū)W腫瘤的病因?qū)W 環(huán)境因素： 理化因素、生物因素（HPV)、藥物、 不良生活方式與習慣。 遺傳因素： 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制腫瘤的發(fā)病機制 抑癌基因抑癌基因(原原)癌基因癌基因 Treatment 環(huán)境、遺傳環(huán)境、遺傳 因素因素 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制腫瘤的發(fā)病機制 癌基因癌基因：具有潛在的轉(zhuǎn)化細胞能力的基。：具有潛在的轉(zhuǎn)化細胞能力的基。 原癌基因原癌基因：癌基因的非激活形式。其編碼的蛋白：癌基因的非激活形式。其編碼的蛋白 質(zhì)是人體正常所需。

12、質(zhì)是人體正常所需。 抑癌基因抑癌基因：其產(chǎn)物能抑制細胞生長的基因。：其產(chǎn)物能抑制細胞生長的基因。 凋亡調(diào)節(jié)基因和凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因修復(fù)調(diào)節(jié)基因 病毒、激素、免疫病毒、激素、免疫 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制腫瘤的發(fā)病機制 端粒：染色體3末端的一段富含G的DNA的重復(fù) 序列。功能：保護染色體末端；防止染色體復(fù)制 時末端丟失。 端粒酶：由端粒酶RNA和蛋白質(zhì)組成的核糖核 蛋白酶，識別并結(jié)合于端粒末端，以自身為模板 ，逆轉(zhuǎn)綠錄合成端粒。 細胞永生化。 腫瘤微環(huán)境 miRNA LncRNA 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 基礎(chǔ)基礎(chǔ)腫瘤的發(fā)病機制腫瘤的發(fā)病

13、機制 腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥 多因素 多階段 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 診斷診斷 腫瘤病理學 臨床診斷 影像學診斷 分子診斷 臨床表現(xiàn)，腫塊，潰瘍，疼痛，出血，梗阻 ，轉(zhuǎn)移癌癥狀，全身表現(xiàn) 病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查 診斷 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 診斷診斷分期分期 分期： 根據(jù)原發(fā)腫瘤及播散程度來描述腫瘤的嚴 重程度及受累范圍。 基本評估要素：部位、大小及數(shù)量、淋巴 結(jié)、轉(zhuǎn)移。 tumor node metastasis TNM分期 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療方法方法 手術(shù) （根治、擴大根治、姑息） 放射治療 化學治療 靶向治療，介入治療 生物治療（免疫）

14、 腫瘤熱療 基因治療 綜合治療 基因指導(dǎo)下的個體化 治療 中醫(yī)藥治療 姑息治療(Palliative cure) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 化學治療化學治療 化學治療簡稱化療。化療單獨應(yīng)用可治愈絨毛 膜上皮癌、B細胞性淋巴瘤和急性淋巴細胞 性白血病等惡性腫瘤。粒細胞性白血病、霍 奇金病、腎母細胞瘤等單用化療可獲長期緩 解。多類化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用稱為聯(lián)合化療 。聯(lián)合化療可控制腫瘤的復(fù)發(fā)、延長生存期 。 化學治療 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 多種惡性腫瘤細胞中存在一定數(shù)量的激素受體， 在細胞增殖過程中受激素的影響或需其參與，稱 之為激素依賴性腫瘤。內(nèi)分泌治療

15、的機制是藥物 與體內(nèi)激素競爭性與技術(shù)受體相結(jié)合達到阻斷或 減少激素對腫瘤細胞的影響，使其增殖受到抑制 或停止。內(nèi)分泌治療在激素依賴性腫瘤如前列腺 癌、ER(+)乳腺癌等的治療中有重要的地位。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 介入治療介入治療 介入治療是晚期腫瘤治療的主要手段之一，可分 為血管性介入治療和非血管性介入治療 血管性介入治療包括動脈栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。 經(jīng)皮非經(jīng)血管介入診療是在醫(yī)學影象設(shè)備如X射 線、CT等導(dǎo)引下，利用各種器械，通過血管以 外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接 穿刺臟器，對許多疾病進行診斷和治療的技術(shù)。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中

16、藥治療 多數(shù)晚期腫瘤，都可適用中醫(yī)中藥治療 。其目的在于全身支持治療、改善癥狀、 提高生活質(zhì)量、抑制腫瘤生長、延長生存 期。中醫(yī)治癌方法有內(nèi)治與外治兩大類。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療靶向治療靶向治療 有針對性地瞄準預(yù)期的治療靶位而不傷及 其他的治療方法。腫瘤靶向治療分成三個 層次：第一：針對某個器官的腫瘤，稱為 器官靶向；第二：僅針對某種類別的腫瘤 細胞，藥物進入體內(nèi)后可選擇性地與這類 細胞特異性地結(jié)合從而抑制或殺死腫瘤細 胞；第三：分子靶向，其靶點是腫瘤細胞 中的某個蛋白質(zhì)分子或核苷酸片段或基因 產(chǎn)物。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 Wilhelm SM, et a

17、l. Cancer Res 2004;64:7099109 Angiogenesis Raf 內(nèi)皮細胞或周細胞內(nèi)皮細胞或周細胞 細胞核細胞核 VEGFR-2PDGFR- MEK 細胞凋亡細胞凋亡 腫瘤細胞腫瘤細胞 增殖增殖 PDGF VEGF EGF 存活存活 Ras 細胞核細胞核 Ras ERK Raf MEK 細胞凋亡細胞凋亡 ERK PDGF-VEGF 旁分泌刺激旁分泌刺激 索拉非尼索拉非尼 KIT/Flt-3/ RET 索拉非尼索拉非尼：同時靶向作用于細胞增殖：同時靶向作用于細胞增殖 和血管生成和血管生成 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 關(guān)于關(guān)于HER1/EGFR酪氨酸酪氨酸 激酶

18、抑制劑激酶抑制劑 (TKI) HER1/EGFR在正常以及 腫瘤細胞的表面均有表達 特羅凱可抑制細胞內(nèi) HER1/EGFR酪氨酸激酶 的磷酸化 此種抑制劑的選擇性抑制作用機理此種抑制劑的選擇性抑制作用機理 尚未完全明確尚未完全明確2 2 臨床抗腫瘤機理同樣尚未完全明確臨床抗腫瘤機理同樣尚未完全明確2 2 Tarceva (erlotinib) summary of product characteristics, F. Hoffman-La Roche Ltd., 2005. 2. Tarceva (erlotinib) full prescribing information, OSI Ph

19、armaceuticals, Inc., 2005. 治療治療基因指導(dǎo)下的基因指導(dǎo)下的個體化治療個體化治療 T 150 T 150 阿糖腺苷阿糖腺苷 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療綜合治療綜合治療 定義： 根據(jù)病人的身心狀況及腫瘤的分期和 發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變， 有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種 有效治療手段，以最合適的經(jīng)濟費用取得 最好的治療效果，同時最大限度地改善病 人的生活質(zhì)量。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 個體化治療個體化治療 根據(jù)腫瘤的病理學、免疫表型、遺傳學特點、藥 物基因組學改變等方面來篩選相關(guān)治療的獲益人 群，指導(dǎo)腫瘤的治療，通過各種治療

20、的優(yōu)勢組合 達到顯著改善患者長期生存的臨床效果，進而從 整體上改善所有腫瘤患者的長期生存。同一分期 及相同病理類型的腫瘤患者，采用相同的治療方 案，其療效如生存期確可能存在明顯差異。隨著 人類基因組計劃的完成，發(fā)現(xiàn)同一類型腫瘤的細 胞分子生物學差異可能是導(dǎo)致疾病個體化差異的 原因所在，利用這種差異可指導(dǎo)腫瘤的個體化治 療、預(yù)測療效及藥物的毒副作用。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療-個體化治療與綜合治療個體化治療與綜合治療 個體化治療是綜合治療的一部分 基因指導(dǎo)下的個體化治療應(yīng)符合循證醫(yī)學 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療循證醫(yī)學循證醫(yī)學 Evidence-based

21、medcine 謹慎、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的 最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個 人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人 的經(jīng)濟承受能力和意愿，做出治療決策。 核心是:客觀的臨床科學研究數(shù)據(jù) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療姑息治療 姑息治療姑息治療 為延長晚期癌癥病人的生存期和提高 生活質(zhì)量而采用的臨床措施。包括對疼痛 、情緒（心理）、飲食、營養(yǎng)、睡眠的醫(yī) 療及護理。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 （九）腫瘤熱療（九）腫瘤熱療 通過加熱使腫瘤組織的溫度達到有效治療溫度 ，引起腫瘤細胞生長受阻與死亡的一種治療方 式。熱療通常與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié) 同效應(yīng)。由于正

22、常組織和腫瘤組織血液循環(huán)的 差異，熱療使得腫瘤組織溫度高于腫瘤鄰近正 常組織。當腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度 ，并維持一段時間時，這種局部積熱，能殺死 腫瘤細胞，對正常組織細胞則無損傷，無副作 用。熱療的方法有微波熱療、射頻熱療、超聲 聚焦熱療及體外全身熱療。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 姑息治療姑息治療 腫瘤姑息治療是一個有宗旨、有組織、高度機構(gòu) 化的為腫瘤患者提高治療的系統(tǒng)。它以患者和家 人為中心，重點治療疼痛及其它不適癥狀，并根 據(jù)患者/家屬的要求、價值觀、信仰和文化背景提 供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是 否存在其它治療，姑息治療的目的是預(yù)防和緩解 痛苦，讓患者和家

23、屬享有最高的生活質(zhì)量。 貫 穿腫瘤的治療全過程 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腫瘤生物治療及免疫治療腫瘤生物治療及免疫治療 腫瘤生物治療主要是指通過生物制劑或細 胞制品對機體防御機制的調(diào)節(jié)作用，來增 強機體抗腫瘤免疫的能力或特異性阻斷腫 瘤細胞信號通路，抑制腫瘤生長和侵襲， 從而達到治療腫瘤的目的。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 腫瘤免疫細胞治療，又稱為過繼性免疫細胞 治療，是運用生物技術(shù)和生物制劑對從患者 體內(nèi)采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后 回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的方法，來激發(fā)和增強機體 自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。 腫瘤免疫細胞治療是一種自身免疫抗癌的新 型治療方法，主要

24、包括CIK、DC-CIK、NK、i APA-DC CTL、CAR-T等治療方法。 PD-1，PDL-1 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療治療療效評價療效評價 Response evaluation criteria in solid tumous RECIST標準 完全緩解 CR 部分緩解 PR 疾病進展 PD 疾病穩(wěn)定 SD 有效有效 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 RECIST標準標準 靶病灶評估靶病灶評估 完全緩解（完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴 結(jié)結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié)包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至短直徑必須減少至10 mm。 部分緩解（部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少）：靶病灶直徑之和比基線水平減少 至少至少30%。 疾病進展（疾病進展（PD）：直徑和相對增加至少）：直徑和相對增加至少20%；除此；除此 之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出（出 現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展）?，F(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展）。