冠心病伴消化性潰瘍的抗血小板治療

1、冠心病伴消化性潰瘍的抗血小板治療 抗血小板治療心腦血管疾病一、二級 預(yù)防治療的基石 冠心?。毙怨诿}綜合征、植入支架等） 腦血管疾病 外周動脈疾病 抗血小板藥物雙刃劍 出血 減少心腦血管事件 纖維電子胃鏡纖維電子胃鏡 抗血小板藥物致消化道損傷的機制 阿斯匹林 直接作用胃黏膜，破壞胃黏膜的保護屏障 抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素合成 氯吡格雷 不直接損傷消化道黏膜 抑制血管內(nèi)皮生長因子的合成和分泌，阻 礙潰瘍的愈合 抗血小板藥物致消化道損傷的臨床表現(xiàn)抗血小板藥物致消化道損傷的臨床表現(xiàn) 常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、 腹瀉、嘔血、黑便等等 常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、危及 生命的消化道出血

2、及穿孔，以及少見的腸 狹窄等等 阿斯匹林所致潰瘍的臨床特點阿斯匹林所致潰瘍的臨床特點 用藥史 老年女性多見 多為無痛性 胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見 易發(fā)生出血及穿孔 抗血小板藥物致消化道損傷的特點 l發(fā)生時間 l與劑量的關(guān)系 l與劑型的關(guān)系 l與年齡的關(guān)系 l與Hp感染的關(guān)系 l聯(lián)合用藥 發(fā)生時間 服藥后12個月為消化道損傷的高發(fā)階段，3 個月為高峰階段 與劑量的關(guān)系 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 200mg 系列1 總出血事件發(fā)生率（%） 阿斯匹林劑量（mg） 3.7% 11.3% 9.8% 建議長期使用阿斯匹林的最低有效劑量：75-

3、100mg/d McQuaid KR. Am J Med, 2006, 119:624-638. De Abajo FJ. BMC Clin Pharmacol, 2001, 1:1 與劑型的關(guān)系 從作用機制上看，腸溶片對胃黏膜的直接 損傷更小，但至目前尚沒有臨床證據(jù)表明 泡騰片或腸溶片較之普通片劑能明顯降低 阿司匹林的消化道損傷風險 與年齡的關(guān)系 上消化道出血的風險隨年齡的增長而升高 （2.3%/年），老年人是高危人群。 0 20 40 60 80 100 120 65y65y 每十萬人潰瘍穿孔發(fā)生人數(shù) 阿斯匹林75mg/d Taha AS, Angerson WJ, Prasad R, e

4、t al. Alinment Pharmacol Ther, 2008, 28:878-885 10人 107人 與Hp感染的關(guān)系 Hp感染可以加重阿斯匹林的消化道損傷 Hp感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險升高18.5 倍，發(fā)生胃潰瘍的風險升高2.3倍。 根除Hp可降低有潰瘍出血史患 者潰瘍復(fù)發(fā)的風險 Yeomans ND, Lanas AI,Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22:795-801 ACS患者的聯(lián)合用藥患者的聯(lián)合用藥 聯(lián)合使用多種抗血小板 抗血小板藥物與抗凝藥物的聯(lián)合使用 上消化道出血的風險增加2-7倍 Hallas J

5、, Dall M, Andries A, et al. BMJ, 2006, 333:726 抗血小板藥物治療消化道損傷的風險抗血小板藥物治療消化道損傷的風險 評估及預(yù)防評估及預(yù)防 規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)癥 識別消化道損傷的高危人群 合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物 篩查與根除Hp 應(yīng)用H2受體拮抗劑（ H2RA）預(yù)防消化道損傷 應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷 規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)癥規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)癥 阿斯匹林在心血管疾病二級預(yù)防常規(guī)使用 一級預(yù)防中的應(yīng)用：選擇中高危心血管病患者 （參考中國心血管疾病防治指南） 盡量減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用 識別消化道損傷的高危人群識別消化道損傷的高危人群 65歲

6、以上的老年人 有消化道出血、潰瘍病史 有消化不良或胃食管返流癥狀 雙聯(lián)抗血小板治療的患者 合用法華林等抗凝藥物的患者 合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者 其它：Hp感染、吸煙、飲酒 合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物 高危人群盡量避免聯(lián)合抗血小板治療 高危人群如需聯(lián)合抗血小板，應(yīng)減少雙聯(lián)抗血小 板治療的時間 高危人群PCI應(yīng)盡量選擇裸金屬支架 長期聯(lián)合口服華法林及抗血小板藥物時，應(yīng)采用 最低有效劑量（阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷 75mg/d），同時華法林劑量定在INR2-2.5 篩查與根除篩查與根除Hp 13C或14C呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測 長期抗血小板治療前檢測Hp

7、，陽性者應(yīng)根 除 應(yīng)用應(yīng)用H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（ H2RA） 法莫替丁預(yù)防治療有效，且費用低 法莫替丁與氯吡格雷無藥物的相互作用 避免使用西咪替丁，其為CYP2C19強效抑制， 影響氯吡格雷的活化 應(yīng)用應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷預(yù)防消化道損傷 預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選 高?；颊咴诳寡“逅幬镏委煹那?個月使 用PPI，6個月后改為H2RA 不能耐受PPI者，可給予H2RA 有關(guān)有關(guān)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 氯吡格雷需經(jīng)肝臟CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性的代 謝產(chǎn)物，與血小板P2Y12受體結(jié)合，抑制血 小板活性 CYP2C19同時也是多數(shù)PPI的代謝酶，影響氯 吡

8、格雷的活化 泮托拉唑、雷貝拉唑?qū)YP2C19抑制作用最 低 現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實聯(lián)合PPI增加服 用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率 美國美國FDA與歐盟警示：氯吡格雷不與歐盟警示：氯吡格雷不 要與奧美拉唑、埃索美拉唑聯(lián)合要與奧美拉唑、埃索美拉唑聯(lián)合 應(yīng)用應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理 停用抗血小板藥物 替代治療：目前證據(jù)不足 消化道損傷的治療：PPI、 H2RA和胃黏膜保護劑 Hp根除治療 內(nèi)鏡治療 消化不良癥狀：可不停用抗血小板藥物，給予抑酸藥 活動性出血 通常情況下：停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定 ACS、近期PCI患者：盡量避免完全停用抗血小板藥物 危及生命的嚴重出血：停藥3-5天后，出血情況穩(wěn) 定，重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷 總結(jié)總結(jié) 阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石 阿司匹林長期使用的最佳有效劑量為75-100mg/d ADP受體拮抗劑可 加重消化道損傷 做好抗血小板藥物治療消化道損傷的風險評估及預(yù)防，尤 其是消化道出血的高危人群 發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血 栓和出血風險。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)