三級醫(yī)院評審路徑

1、三級醫(yī)院評審路徑（五）護理質量管理與持續(xù)改進（100分） 1.護理管理組織 （15分）編號評審要素分值檢查資料被檢查科室實地查看考核（詢問）對象扣分標準資料名稱資料內容781.11.1.12醫(yī)院護理發(fā)展規(guī)劃；院務會記錄1.近三年醫(yī)院加強護理工作和臨床護士隊伍建設的規(guī)劃，規(guī)劃要有發(fā)展目標和保證措施。2.近兩年醫(yī)院院務會記錄。要看每年研究護理工作的次數(shù)和內容；針對護士條例、規(guī)劃綱要和國家的重點任務，醫(yī)院在加強有關部門團結協(xié)作，經(jīng)費投入，護士福利與同工同酬方面的具體措施，開展優(yōu)質護理服務提出了哪些重要決策。院辦無規(guī)劃和記錄不得分；其它一項做不到扣0.5分。1.1.22工作制度；疾病護理常規(guī)；護理服務

2、規(guī)范；護理技術操作規(guī)程1.護理部至少要有的制度：護理部工作制度、會議制度、醫(yī)院護士上崗前教育制度、在崗護士規(guī)范化培訓制度、護理質量管理制度、護理差錯事故（不良事件）上報管理制度（壓瘡、導管滑脫）等。2.科室至少要有的制度： 病人入院/出院工作管理制度、探視/陪伴制度、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度、查房制度、醫(yī)囑制度、分級護理制度、查對制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房藥品管理制度、皮膚壓力傷登記報告制度、導管（包括中心靜脈插管、氣管插管等）滑脫登記報告制度、注射室工作制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、患者入院/出院/轉院/轉科護理工作制度、特殊護理單元管理制度等 。

3、3.全院各科室按照所收病種制定的疾病護理常規(guī)。4.依據(jù)所有工作流程和所需護理操作制定的護理服務規(guī)范和技術操作規(guī)程。護理部科室抽查2個科室，每個科室抽取12項制度查看落實情況。 少一項扣0.5分；項目不齊全、內容不適用或不能及時修訂各扣0.3分；有一項不落實扣0.4分。1.1.32崗位責任制實施方案；崗位職責；工作標準1.全院實施崗位責任制的方案，方案內容包括：崗位設計，崗位職責，工作標準和考核方法，要體現(xiàn)才能與崗位相統(tǒng)一，職責與權利相統(tǒng)一的原則。2.科室各崗位的工作職責和工作標準。 護理部科室抽查23科室，查看崗位設置，工作分工情況。每個科室詢問護士12名，對本崗位的職責、權限和工作標準的熟悉

4、和履行情況。無方案扣1分；內容不適用或不落實扣0.5分；一人不知曉扣0.5分。1.1.42各級護士績效考核制度；考核記錄1.各級護士績效考核制度， 包括考核內容，考核方法，結合護士的執(zhí)業(yè)行為、技術水平、承擔和完成的工作任務、患者評價等定期進行考核， 考核結果與獎懲、晉升如何結合。2.考核記錄：包括考核對象，考核時間，考核內容，考核方法，考核成績和考核結果與護士的晉升、獎懲、評優(yōu)結合情況。人事處護理部抽查23個科室，詢問護士、護士長各1名檢查制度的落實情況。無制度、無記錄不得分；內容不適用或不落實扣0.5分。1.21.2.12護理管理組織文件；對護理管理人員的考核制度；考核記錄1.各級護理管理人

5、事任命文件。2.護理部主任、科護士長、護士長崗位職責和考核制度。要體現(xiàn)責任明確、責權統(tǒng)一，考核制度要體現(xiàn)考核內容，考核方法，考核結果與獎懲、任職如何結合。 3.對護理管理人員的考核記錄，內容包括考核時間，考核內容，考核方法，考核結果。人事處護理部一項做不到扣0.5分。1.2.21護理部人員名單 ；科護士長、護士長人員名單1.護理部人員配備至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括職務、職稱、年齡、學歷、工作經(jīng)歷等內容的名單。2.全院護士長人員名單包括職務、職稱、年齡、學歷、等。 護理部護理部達不到標準要求扣0.5分；沒配備科護士長扣0.3分；護士長配備不合理扣0.2分。1.2.32

6、護理部工作計劃；護士長工作手冊1.護理部近三年工作計劃，計劃內容包括工作內容、目標，達標時間；要求目標要明確、內容要具體。2. 護士長手冊要有年工作計劃、月工作重點及落實情況，體現(xiàn)實際工作的動態(tài)變化。護理部科室達標率低于90扣1分； 其它一項達不到要求扣0.5分 。1.2.42履行職能相關記錄近二年護理部在護理質量控制、護理教學、科研及業(yè)務培訓、護理制度制訂執(zhí)行等職能履行情況，查閱相關記錄。護理部詢問護理部主任5項職責的執(zhí)行情況。一項做不到扣0.2分。2.護理人力資源管理 （18分）編號評審要素分值檢查資料被檢查科室實地查看考核（詢問）對象扣分標準資料名稱資料內容792.12.1.13護士的管

7、理規(guī)定；重要崗位護士配備標準；關鍵技術準入制度及實施的相關記錄1.醫(yī)院對各級各類護士的管理規(guī)定，包括新護士錄用、聘任、考核、薪酬等方面的文件。文件內容要符合本院實際情況和國家有關各項政策。2.重要崗位護士配備標準,體現(xiàn)護士與床位比，護士資質、技術能力要求與崗位職責相一致。3.要在留置針輸液、picc、動脈穿刺、三腔管使用、造口護理、氣管插管、除顫、輸液/微量注射泵使用、呼吸機應用等關鍵技術方面要有準入制度，包括關鍵技術培訓、考核和準入實施方法。人事處護理部科室隨機檢查12項目，詢問護士接受培訓和開展此類技術實施情況無規(guī)定或內容不符合國家政策一項扣1分；一項沒落實扣0.5分2.1.22護士分層使

8、用實施方案；各崗位護士技術能力要求、標準1. 全院護士分層使用的實施方案。要結合醫(yī)院實際情況制定層次和技術標準，體現(xiàn)工作崗位與人員資質、能力相適應。2.科室按技術能力分層使用護士，崗位與人員資質、能力相適應，相同崗位、水平的護士要同工同酬。護理部科室抽查2個科室查看護士分層使用的實施情況。詢問合同制護士各2名，了解相同崗位、水平的護士是否同工同酬。一項沒落實扣0.5分。2.22.2.14全院護士配備標準或方案；全院護理人員登記表和各科室花名冊1.醫(yī)院各護理單元人力配置標準或方案。要體現(xiàn)按科室性質和實際工作量、專業(yè)技術要求配置護士（包括人員結構、資質及各崗位要求等），措施要具體可行，保障護士人力

9、配備滿足實際工作需要。2. 全院護理人員登記表和各科室花名冊。全院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例要達到95%。人事處護理部查看重點、普通科室各1個，查護士排班表，當日住院病人數(shù)，看護理人力配置情況是否滿足工作需要。低于95 扣1分；其它一項做不到扣0.5分。2.2.22全院護理人員調配應急預案和調配記錄；科室人員調整措施1.護理部緊急情況下護理人員調配的應急預案和保障措施。要有日常依據(jù)護理工作臨床需求對全院護士進行調配的記錄，記錄包括時間、科室、被調人員名單和原因。2科室的人員調整措施。要規(guī)定在工作量增加、減員、意外情況下人員調配方法，能依據(jù)崗位職責、工作量和專業(yè)技術要求等實施彈性班次安排。 護

10、理部科室查看護理部人員調配記錄；抽查2個科室查看實施彈性班次的安排情況。 詢問護士長本科和全院人員調配實施情況。一項做不到扣0.5分；一個科室一項做不到扣0.3分。2.32.3.12業(yè)務培訓計劃和實施記錄；全院護理人員繼續(xù)教育計劃和手冊；科室業(yè)務學習計劃及實施記錄1.各級護理人員業(yè)務培訓計劃、新畢業(yè)護士培訓規(guī)劃（包括崗前培訓、“三基”和?？朴柧殻媱澃ǎ号嘤杻热?、培訓方法、培訓完成時間、主講人等主要內容。培訓要有記錄，培訓率達到100%。2.全院護理人員繼續(xù)教育計劃，全院護理人員繼教學分手冊，完成和合格率達到100%。3.科室業(yè)務學習計劃和本專科的培訓記錄。（以上材料要上一年和本年度）護理

11、部 科室查看護理部，全院護理人員業(yè)務培訓、繼教和新畢業(yè)護士培訓完成情況；抽查2個科室看業(yè)務學習和本?？频呐嘤柷闆r。詢問2名護士參加業(yè)務學習的情況。各級護理人員業(yè)務培訓計劃和新畢業(yè)護士培訓規(guī)劃少一項扣1分；一個科室一項做不到扣0.5分。2.3.23各科護理人員花名冊1. 抽20名護士，自各臨床科室抽護士8名（工作2年以內5人）、護師6名、主管護師6名（其中護士長2人）進行理論閉卷考試。2. 抽5名護士，自內、外、婦、兒、急診各抽1名護士（其中護士長1名）進行現(xiàn)場操作考核。護理部以基礎、專科護理和護士應掌握的法律法規(guī)為主要考試內容，合格率為100。理論80分為合格，操作85分為合格，合格率每低一個

12、百分點扣0.1分。2.3.32護士的專業(yè)培訓1.全院專業(yè)護士崗位培訓的制度、計劃和具體落實情況記錄。2. 近三年重癥監(jiān)護、急診、手術室、血液透析、器官和骨髓移植等臨床重點專業(yè)護士長、護士專業(yè)進修培訓記錄或相關證明。護理部相關科室抽2個科室，各1名護士，詢問本科相關知識。 一項做不到扣0.5分。3.護理質量管理 （12分）編號評審要素分值檢查資料被檢查科室實地查看考核（詢問）對象扣分標準資料名稱資料內容803.13.1.12醫(yī)院護理質量管理組織醫(yī)院護理質控標準 1. 醫(yī)院有關護理質量管理組織的文件，要確定責任人和職責，科室質控小組人員名單；2.各級質量管理組織的職責、制度；3.全院的質控標準和評

13、價結果與獎懲的有關政策文件。質量標準要有頒發(fā)部門和使用時限，要包括基礎護理、?？谱o理的質量評價標準，要覆蓋全院所有部門和環(huán)節(jié)。護理部科室查看護理部、2個科室有無質控小組；有無明確的職責，制度；標準是否健全。組織不健全扣1分，其它一項做不到扣0.5分。3.1.24護理部和科室的質控 資料 1.醫(yī)院質量管理組織的活動記錄，記錄內容要符合本組織的職責和制度的要求，體現(xiàn)組織全部活動的內容。2.全院每月進行護理質量檢查結果的記錄和反饋表。3.護理質量分析會議記錄，包括對結果的評價，提出的整改措施，如何進行監(jiān)督落實。4.質量結果講評會記錄，包括主持人，參加人和講評的內容。5.科室每月護理質量檢查結果的記錄

14、和上級部門有關質量的反饋信息和整改措施。護理部抽查2個科室，檢查科室的護理質量檢查、評價情況，是否適時召開質量講評會，對存在的護理質量問題有無整改措施。一項做不到扣0.5分；一個科室一項做不到扣0.3分。3.23.2.12護理文件書寫檢查記錄；5份出院病歷1.護理文件評價標準和護理部定期對護理文件進行質量評價，記錄要有發(fā)現(xiàn)的問題和整改措施。2.隨機抽查出院病歷5份（監(jiān)護室2份、普通病房級護理3份）。 護理部科室檢查護理記錄是否符合規(guī)定（依據(jù)附件1護理文件書寫質量評價標準檢查）一項做不到扣0.3分；有一份病歷不達標扣0.3分。3.2.22重點護理環(huán)節(jié)的工作程序和緊急事件處理預案1.重點護理環(huán)節(jié)的

15、工作程序，如有輸液和輸血反應、用藥錯誤、過敏性休克、猝死、誤吸、墜床等處理程序。2.緊急事件處理預案，至少應有意外傷害、批量傷員搶救、停電、火災等處理預案。 護理部抽查2個科室，檢查科室重點護理環(huán)節(jié)的工作程序和緊急事件處理預案的落實情況?，F(xiàn)場考核2個護士對工作程序和緊急事預案掌握情況。項目不全、內容不適用扣0.5;一項做不到或一人不熟悉扣0.3分。3.2.32重點部門的工作制度；病房的消毒隔離規(guī)范1.檢查治療室、換藥室、重癥監(jiān)護室、產房、新生兒室、血液透析室的護理工作制度或流程。2. 病房消毒隔離規(guī)范，重點是護士操作手消毒、出院床單位終末處理、醫(yī)療廢物、傳染性物品的消毒、傳染性疾病患者的防護與

16、隔離是否符合院感控制標準。 重點部門科 室依據(jù)工作制度或流程，抽查2個重點部門查看落實情況；抽查2個科室查看治療室、換藥室、護士操作、出院床單位終末處理等是否符合院感控制標準。 制度、規(guī)范不全或內容不正確一項扣0.5分；一項做不到扣0.3分。4.臨床護理管理 （25分）編號評審要素分值檢查資料被檢查科室實地查看考核（詢問）對象扣分標準資料名稱資料內容814.14.1.12病房管理制度至少要有病房管理制度、病人入院/出院工作管理制度、探視/陪伴制度等。 抽查的2個病區(qū)抽查2個病區(qū)查看病房環(huán)境是否安靜、整潔，床單位是否舒適，物品配備是否滿足治療需要，重要標識是否統(tǒng)一，有無保護患者隱私的具體措施。詢

17、問患者或家屬（每科2名）對病房管理是否滿意；考核護士暴露性的操作（如導尿、會陰護理、擦浴等）看保護患者隱私的掌握情況。一項做不到扣0.3分；患者一人不滿意扣0.5分；護士暴露性的操作不保護患者隱私扣0.5分。4.1.22?？浦委煛⑻厥鈾z查告知程序本科室常用的?？浦委?、特殊檢查告知程序，程序內容適用，通俗易懂，要符合病人的需要和疾病治療常規(guī)。抽查的2個病區(qū)每科隨機查看1名護士操作，看是否了解和執(zhí)行程序內容，語言是否準確。詢問患者或家屬對應知內容和注意事項的知曉程度。 告知程序少一項扣0.5分； 一名護士不熟練扣0.3分；患者一人不知曉扣0.5分。4.1.32本科疾病健康教育資料本科室的宣教制度和

18、所收治疾病的健康教育資料，內容準確、適用，通俗易懂，有指導意義。 抽查的 病區(qū)抽查2個病區(qū)，查看健康知識的宣傳情況（如有無宣傳手冊、壁畫、板報、宣教設備和場地）。每科隨機抽查1名護士在患者入院/住院/出院環(huán)節(jié)中如何對患者或家屬進行健康教育指導。宣教制度和資料項目少一項扣0.2分；不落實扣0.3分；護士一人不熟練扣0.3分。4.24.2.18病區(qū)保障基礎護理落實的具體措施 病區(qū)保障基礎護理落實的具體措施，如人員安排達到合理，每個患者的護理級別和服務項目要公開明示，設備、物品要有保障。抽內、外、婦、兒各1個病區(qū)抽查患者5名，其中特級或級護理患者2名，、 級 3名，查看分級護理和基礎護理完成情況，合

19、格率是否90%。（依據(jù)附件2分級護理和基礎護理評價標準檢查） 詢問護士（每科1名）對衛(wèi)生部規(guī)定的“基礎護理服務項目”“ 基礎護理技術規(guī)范”“基礎護理服務規(guī)范”的掌握情況，選擇12項操作，考核護士是否掌握。 病區(qū)保障措施一項做不到扣0.5分；一人一項不熟練扣0.3分；一個患者低于合格率 扣1分。4.2.23本科疾病護理常規(guī)要有本科疾病的護理常規(guī)，項目要齊全，內容要適用。 抽內、外、婦、兒各1個病區(qū)重點看護士對患者是否做到按護理常規(guī)實施護理，檢查護理記錄是否與患者實際情況相符，是否及時準確。考核護士對該疾病護理常規(guī)了解情況，詢問對所負責患者的病情、治療措施、健康指導等內容的了解。一項做不到扣0.5

20、分；一人一項做不到扣0.3分。4.2.32 住院運行病歷；治療單 抽24份病歷,檢查長期、臨時醫(yī)囑單、治療單、口服藥單/卡抽2病區(qū)查看醫(yī)囑開寫是否清楚規(guī)范（包括醫(yī)囑內容和簽字），有無配伍禁忌；檢查護士執(zhí)行醫(yī)囑是否準確及時，給藥程序是否規(guī)范正確；液體配置環(huán)境是否安全、符合無菌原則。查看口服藥物發(fā)放程序，是否備有口服藥單/卡、藥杯、藥車等?？己俗o士執(zhí)行口服藥物發(fā)放程序，在為患者發(fā)放口服藥時能否做到分次發(fā)放、看服到口。醫(yī)囑執(zhí)行一項有誤不得分；口服藥沒有分次發(fā)放扣0.5分；其它一項做不到扣0.3分。 4.2.42藥品的保管制度和有關記錄; 口服、注射、靜脈輸液治療單/卡1.藥品的保管制度,包括藥品儲存

21、、放置、標識 ，高危藥品（高濃度電解質、肌松藥、細胞毒藥物、胰島素制劑）的管理措施，毒麻藥品的保管，搶救藥品配備和如何保證常用藥品的有效期限。2治療單按用法單項分類設置（口服、注射、靜脈、外用），填寫是否正確，清楚、規(guī)范。查2個病區(qū)治療室查看治療室藥品的存放和保管情況。重點檢查有無專用的藥廚，藥物是否按用法分類放置；標識是否清晰、明顯；高危藥品單獨擺放和特殊標識；毒麻藥品保管是否符合國家規(guī)定；搶救藥品是否按照?？萍膊∨鋫潺R全，保證備用數(shù)量；有無過期藥物 。有過期藥物扣1分，其它一項做不到扣0.3分。4.2.52化驗的告知程序；患者外出檢查陪送制度 1化驗的告知程序，內容包括檢查化驗項目和所要求

22、的準備內容及方法，結果傳遞的具體保證措施。2.患者外出檢查陪送制度，要有負責部門，人員的職責，工作流程和保證措施。查送檢部門和內、外科各1個病區(qū)查看危重患者檢查是否有專人陪送； 患者或家屬是否對護送和化驗標本、結果傳遞工作感到方便或滿意。詢問送檢人員和護士對程序的知曉和執(zhí)行情況，在患者做檢查前是否履行告知義務，是否按照醫(yī)囑及時采集、送檢化驗標本和結果沒有措施或措施無保證扣0.5分；一人不熟悉流程扣0.3分；發(fā)現(xiàn)危重患者外出檢查無人陪護扣1分；患者/家屬有1人不滿意扣0.5分。4.32手患者術前、術后訪視制度；專科主要疾病術前、術后護理常規(guī)1手患者術前、術后訪視制度，包括訪視時間、內容，人員安排

23、和記錄。2科室?？萍膊⌒g前、術后護理常規(guī)，內容包括術前準備和術后護理措施，要具體可行。 手/麻科外科查外科2個病區(qū)，看訪視制度落實情況，查看護士如何在術前患者床旁進行訪視并填寫記錄，記錄是否及時、正確。抽外科2個病區(qū)考核護士各1名某種疾病術前、術后護理常規(guī)一項做不到扣0.2分。5.危重癥患者護理管理 （20分）編號評審要素分值檢查資料被檢查科室實地查看考核（詢問）對象扣分標準資料名稱資料內容825.15.1.12危重患者?？谱o理常規(guī)及質量標準1.本科危重患者護理常規(guī)及質量標準，按照本科所收治的病人病情，如機械通氣、多臟器功能衰竭、重癥復合型創(chuàng)傷等制定護理常規(guī)，護理措施具體可行。 重癥監(jiān)護病房檢

24、查護理常規(guī)的落實情況詢問護士長或護士對護理常規(guī)的知曉程度一項做不到扣0.5分。5.1.24床頭交接班制度或程序；護理記錄1. 本科床頭交接班的制度或程序，要有交接的時間、內容和應注意的事項。 2. 重癥護理或搶救記錄。重癥監(jiān)護病房抽查2名危重患者，確定護理措施落實合格率是否達到95。記錄是否及時規(guī)范（依據(jù)附件3危重患者質量評價標準檢查）。 詢問護士交班的程序、內容及所負責病人上班、本班的病情、治療、護理情況。一項做不到扣0.2分；一名患者低于合格率扣1分。5.1.32保障患者人身安全的規(guī)定住院患者身份識別和人身安全的具體規(guī)定重癥監(jiān)護病房兒科病房查看2名危重患者實施情況，如是否佩戴腕帶、床頭卡填

25、寫是否齊全、是否加床檔以及導管固定是否牢固，有無警示標識等。 詢問護士知曉情況一項做不到扣0.5分。5.1.42 重癥監(jiān)護病房急診科查看搶救物品、藥品是否根據(jù)?？魄闆r配備齊全，是否做到定點放置、標識明顯、定期檢查與保養(yǎng)，保證無過期和變質藥品；查看是否備有停電、停氣（負壓吸引）、停氧等應急設備或儀器，設備是否處于備用狀態(tài)，有無明確的標識?？己俗o士對搶救物品、藥品應用的掌握情況和應對能力。一項做不到扣0.5分；有過期藥物或醫(yī)用材料不得分。5.23重點科室質量標準與評價記錄1急診科、重癥醫(yī)學科/監(jiān)護室、手術室、血液透析室、產房、嬰兒沐浴室、新生兒室等部門質量標準。2.護理部對規(guī)定的重點科室專項質控組

26、織，定期進行質量檢查評價和反饋并記錄 護理部抽查12部門質量管理標準的執(zhí)行情況和本部門的質量持續(xù)改進記錄和對問題的改進措施。一項做不到扣0.5分。5.35.3.12搶救設備和儀器的維護、保養(yǎng)制度，操作規(guī)程科室所用設備，如監(jiān)護儀、呼吸機等重要搶救設備和儀器的維護、保養(yǎng)制度及操作規(guī)程，內容具體適用。 急診科重癥監(jiān)護病房看設備、儀器是否處于備用狀態(tài)，是否定點放置，有無明顯的標識。現(xiàn)場考核護士1名，是否熟練掌握搶救設備和儀器的操作方法、報警信息識別與故障處理。 一項做不到 扣0.5分。5.3.22呼吸機的管理 1有呼吸機的清洗、消毒/滅菌、維護/保養(yǎng)制度及操作標準或規(guī)程。2.有專人負責對呼吸機管路進行定期消毒/滅菌并進行消毒/滅菌效果監(jiān)測，呼吸機管路消毒后要有備用標識。急診科重癥監(jiān)護病房檢查有無制度及操作標準或規(guī)程；查看是否有專人負責，有無監(jiān)測記錄和消毒后的備用標識。少一項制度扣0.2分；不落實扣0.5分。5.43護理查房、會診、疑難病例討論制度和記錄