類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2

1、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié) 為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤 其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。 一、概述一、概述 滑膜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié) 腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織 組成，內(nèi)層為滑膜。組成，內(nèi)層為滑膜。 滑膜細(xì)胞滑膜細(xì)胞-A型滑膜細(xì)胞型滑膜細(xì)胞 滑膜滑膜 -B型滑膜細(xì)胞型滑膜細(xì)胞

2、 滑膜下層滑膜下層 軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì) 組成組成 二、病因二、病因 一、感染因子一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過感染因子的某些成分與人體自身抗原通過 分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。 二、遺傳傾向二、遺傳傾向 目前認(rèn)為目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與的遺傳基礎(chǔ)與H LA-DR4相關(guān)。相關(guān)。 因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖c因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cH LA-DR4某些某些 亞型的亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相 同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)同，即有共同表位（共同抗

3、原決定簇）類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 TcellBcell漿漿cell免疫球蛋白、類風(fēng)濕因免疫球蛋白、類風(fēng)濕因 子子 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮cell前列腺素前列腺素滑膜炎癥滑膜炎癥 IL-1 A、B型滑膜型滑膜cell膠原酶膠原酶軟骨破壞軟骨破壞 壞骨壞骨cell骨吸收骨吸收骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨破壞骨破壞 肝臟肝臟合成急性期蛋白合成急性期蛋白CRP增高增高 四、病理四、病理12 RA的基本病理改變是慢性滑膜炎的基本病理改變是慢性滑膜炎 一、滑膜炎一、滑膜炎 1. 滑膜細(xì)胞層增生滑膜細(xì)胞層增生 2. 滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜下層炎癥細(xì)胞浸

4、潤(rùn) 3. 微血管增生微血管增生 4. 滑膜增厚形成絨毛狀突起滑膜增厚形成絨毛狀突起 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層： 1. 中心壞死區(qū)中心壞死區(qū) 纖維素樣壞死組織纖維素樣壞死組織 2. 細(xì)胞層細(xì)胞層 上皮樣細(xì)胞在中心壞死上皮樣細(xì)胞在中心壞死 區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列 3. 包膜包膜 由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì) 胞層，形成結(jié)節(jié)。胞層，形成結(jié)節(jié)。 三、血管炎：累及中小動(dòng)（靜）脈三、血管炎：累及中小動(dòng)（靜）脈 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 患病率為患病率為0.320.36% 女性多發(fā)，女男之比為女性多發(fā)

5、，女男之比為3：1 高發(fā)年齡為高發(fā)年齡為3050歲歲 起病緩慢而隱襲起病緩慢而隱襲 前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 一一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) （一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的 僵硬感僵硬感 1. 見與見與95%的的RA患者患者 2. 晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘分鐘 3. 晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正 相關(guān)相關(guān) 4. 晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一 關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛 （二）（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛 受累關(guān)節(jié)及其周圍組

6、織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位 引起疼痛。引起疼痛。 1. 部位部位 常見部位為腕，掌指常見部位為腕，掌指 、近、近 端指間關(guān)節(jié)端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝其次為為膝、踝 、肘、肘 等關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié) 2. 性質(zhì)性質(zhì) 鈍痛，持續(xù)性。鈍痛，持續(xù)性。 3. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累 4. 疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 （三）關(guān)節(jié)腫（三）關(guān)節(jié)腫 由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增 厚的滑膜所致厚的滑膜所致 1. 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹 2. 尺骨莖突腫脹尺骨莖突腫脹 3. 腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是

7、最早出現(xiàn)的腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的 體征體征 4. 腫脹的關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性腫脹的關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 （四）關(guān)節(jié)畸形（四）關(guān)節(jié)畸形 由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、 韌帶受損所致韌帶受損所致 1. 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 2. 天鵝頸樣畸形天鵝頸樣畸形 3. 屈曲畸形（紐扣樣畸形）屈曲畸形（紐扣樣畸形） 4. 拇指（拇趾）拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形翹指（趾）畸形” 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) （五）（五） 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 1. 顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié) 2. 肩、髖關(guān)節(jié)肩、髖關(guān)節(jié) （六）關(guān)節(jié)功能障礙（六）關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)腫痛及

8、結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié) 功能障礙功能障礙 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小 關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 1. 最常見易受摩擦的部分，如肘鷹最常見易受摩擦的部分，如肘鷹 嘴突附近嘴突附近 2. 直徑大小不等直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘數(shù)毫米到數(shù)厘 3. 質(zhì)地較硬質(zhì)地較硬.無壓痛無壓痛 4. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動(dòng)。提示本病的活動(dòng)。 類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 （二）類風(fēng)濕血管炎（二）類風(fēng)濕血管

9、炎 主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì) 胞浸潤(rùn)纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔胞浸潤(rùn)纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔 狹窄堵塞狹窄堵塞 1. 雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象 2. 甲床下點(diǎn)狀出血甲床下點(diǎn)狀出血 3. 指端皮疹指端皮疹 4. 鞏膜炎鞏膜炎 5. 下肢潰病下肢潰病 肺受累肺受累 （三）肺受累（三）肺受累 1. 肺間質(zhì)纖維化，最常見肺間質(zhì)纖維化，最常見 2. 胸膜炎胸膜炎 3. 肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié) 4. 類風(fēng)濕塵肺（類風(fēng)濕塵肺（Caplan syndrome），）， 患有患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰 影。也可見于紡織女

10、工等易出現(xiàn)影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn) 塵肺等行業(yè)的工人。塵肺等行業(yè)的工人。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) （四）神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng) 腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕 橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn) 手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。 輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀，輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀， 稱為稱為Tinel（丁尼爾）征。（丁尼爾）征。 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) （五）血液系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng) Felfy（費(fèi)爾蒂）綜合征：約（費(fèi)爾蒂）綜合征：約1%的的 RA患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和

11、中性粒細(xì)胞減少時(shí)稱中性粒細(xì)胞減少時(shí)稱Felfy綜合征，可綜合征，可 伴有血小板減少。伴有血小板減少。 （六）干燥綜合征（六）干燥綜合征 RA患者約患者約3040%出現(xiàn)干燥綜合征，為出現(xiàn)干燥綜合征，為 繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮 腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干， 眼干，可有腮腺腫大。眼干，可有腮腺腫大。 經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥 性角結(jié)膜炎和口干燥征。性角結(jié)膜炎和口干燥征。 最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗及抗SSA 和抗和抗SSB抗

12、體等檢查，診斷為干燥綜合征?？贵w等檢查，診斷為干燥綜合征。 其他臟器受累其他臟器受累 （七）其他臟器受累（七）其他臟器受累 如心臟血管炎可引起冠心病，腎如心臟血管炎可引起冠心病，腎 臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型 尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng)尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng) 濕藥物所致。濕藥物所致。 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 一、血常規(guī)一、血常規(guī) 1. 可有輕中度貧血可有輕中度貧血 2. 活動(dòng)期患者血小板可增高活動(dòng)期患者血小板可增高 3. 合并合并Felty綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中性綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中性 粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 二、血沉常增快，是本

13、病活動(dòng)性指標(biāo)之一二、血沉常增快，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一 三、三、C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動(dòng)性指標(biāo)反應(yīng)蛋白增高，是本病活動(dòng)性指標(biāo) 之一之一 四、類風(fēng)濕因子（四、類風(fēng)濕因子（RF） 1. 命名命名 抗人或動(dòng)物免疫球蛋白抗人或動(dòng)物免疫球蛋白IgG分子分子 Fc片段的特異抗原決定簇的抗體片段的特異抗原決定簇的抗體 2. 生產(chǎn)部位生產(chǎn)部位.由外周血和滑膜液中的由外周血和滑膜液中的B淋巴淋巴 細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生 3. 生化學(xué)特點(diǎn)生化學(xué)特點(diǎn) 分子量分子量100萬萬 ，沉降系數(shù)，沉降系數(shù) 為為19S. 4. 檢測(cè)方法檢測(cè)方法乳膠凝集試驗(yàn)乳膠凝集試驗(yàn) 5. 正常值：正常值：IgM-RF1：16 若若1：32，為陽(yáng)性

14、，為陽(yáng)性 RF陽(yáng)性的臨床意義陽(yáng)性的臨床意義 1. 70%的的RA患者患者 2. 其他風(fēng)濕疾病如其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等等 3. 某些感染某些感染.如肺結(jié)核如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)亞急性細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎膜炎 4. 肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等 6. 約約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的 RF。 免疫復(fù)合物和補(bǔ)體免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 1. 70%的的RA患者中可檢測(cè)出免疫復(fù)患者中可檢測(cè)出免疫復(fù) 合物合物 2. 活動(dòng)期或急性期時(shí)血清補(bǔ)體升高活動(dòng)期或急

15、性期時(shí)血清補(bǔ)體升高 3. 在合并在合并Felfy綜合征或血管炎時(shí)補(bǔ)綜合征或血管炎時(shí)補(bǔ) 體可降低體可降低 關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液 六、關(guān)節(jié)滑液六、關(guān)節(jié)滑液 RA時(shí)關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞時(shí)關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞 數(shù)量明顯增多，達(dá)數(shù)量明顯增多，達(dá)200075000 109%. 以中性細(xì)胞為主以中性細(xì)胞為主 七、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢七、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 典型的病理改變有助典型的病理改變有助 與與RA的診斷的診斷 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查 七七.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查 對(duì)對(duì)RA的診斷，分期等均有重要意義。的診斷，分期等均有重要意義。 常拍攝手及腕關(guān)節(jié)常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，線片，X線分期：線分期： 期期 關(guān)

16、節(jié)端骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期期 關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)間隙變窄 期期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變 期期 晚期晚期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直 診斷診斷 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)項(xiàng) 中符合中符合4項(xiàng)）項(xiàng)） 1. 晨僵持續(xù)至少晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少小時(shí)，病程至少6周周 2. 有有3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周周 3. 腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周周 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周周 5. 有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié) 6. 手手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)

17、線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān) 節(jié)間隙狹窄節(jié)間隙狹窄 7. 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 鑒別診斷鑒別診斷 1. 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 2. 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎牛皮癬性關(guān)節(jié)炎 3. 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 4. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 5. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 治療治療 治療本病的目的治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞的破壞 3. 促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù) 故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療 一般治療，如急性期臥床休息，減少病變關(guān)一般治療，如急

18、性期臥床休息，減少病變關(guān) 節(jié)活動(dòng)等節(jié)活動(dòng)等 藥物治療藥物治療 二、藥物治療二、藥物治療 （一）非甾體類抗炎藥（一）非甾體類抗炎藥（NSAID） 1. 作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸 不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎兀装Y介質(zhì)減少 2. 給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg, 日三次日三次 3. 副作用副作用 . 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) . 腎毒性腎毒性 . 血液系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害 慢性作用抗風(fēng)濕藥慢性作用抗風(fēng)濕藥 二二.慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥 與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物與非甾體類抗炎藥相比，此

19、類藥物 起效時(shí)間較長(zhǎng)，故名。此類藥可能控起效時(shí)間較長(zhǎng)，故名。此類藥可能控 制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（D MARD）其中部分屬于免疫抑制劑。）其中部分屬于免疫抑制劑。 常用藥如下：常用藥如下： 1. 甲氨喋呤甲氨喋呤 . 作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾 了核苷酸生成，阻斷了了核苷酸生成，阻斷了DNA和和RNA的合的合 成，尚能抑制成，尚能抑制I L-1和和I L-6等細(xì)胞因子的等細(xì)胞因子的 釋放釋放 . 給藥方法，給藥方法，7.515mg每周一次頓服每周一次頓服 . 副作用副作用 . 肝臟損害肝臟損害 . 胃腸道反映胃腸道反

20、映 . 骨髓抑制用藥期間每骨髓抑制用藥期間每12周檢測(cè)一次周檢測(cè)一次 血常規(guī)和肝功血常規(guī)和肝功 2. 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 . 作用機(jī)理：口服后分解為作用機(jī)理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺氨基水楊酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎 藥作用。此外還可使循環(huán)中活化藥作用。此外還可使循環(huán)中活化 的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反 應(yīng)。應(yīng)。 . 給藥方法給藥方法 1.0g ，日，日 2次口服次口服 . 副作用：副作用：. 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) . 肝臟損害肝臟損害. . 血細(xì)胞減少磺胺類藥物血細(xì)胞減少磺胺類藥物 過敏患者禁用過敏患者禁用 3. 抗瘧

21、藥抗瘧藥 . 作用機(jī)理：作用機(jī)理： 抑制抗原遞呈細(xì)胞的遞抑制抗原遞呈細(xì)胞的遞 呈功能并抑制呈功能并抑制I L-1釋放釋放 . 給藥方法給藥方法 羥氯喹，羥氯喹，0.2g ，12次次/ 日口服日口服 . 副作用副作用 最嚴(yán)重的副作用是視網(wǎng)膜損最嚴(yán)重的副作用是視網(wǎng)膜損 害故用藥期間每半年檢查一次眼底害故用藥期間每半年檢查一次眼底 4. 金制劑金制劑 . 作用機(jī)理作用機(jī)理 抑制單核細(xì)胞分泌抑制單核細(xì)胞分泌I L-1. . 給藥方法給藥方法 金諾芬（瑞得）金諾芬（瑞得）3mg 日日2次口服次口服 . 副作用副作用 .胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) .血液系統(tǒng)損傷血液系統(tǒng)損傷 .腎毒性腎毒性 因金制劑起效慢（因金

22、制劑起效慢（39月）故臨床上已較月）故臨床上已較 少應(yīng)用少應(yīng)用 5. 中藥中藥雷公藤多甙片雷公藤多甙片 抑制淋巴細(xì)胞功能，有抗炎作用抑制淋巴細(xì)胞功能，有抗炎作用 用法用法1020mg 日日3次口服次口服 主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用 其次還有肝臟損害、白細(xì)胞減少等其次還有肝臟損害、白細(xì)胞減少等 （三）激素（三）激素 原則上治療原則上治療RA不用激素不用激素 但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時(shí)但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時(shí) 或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體 類藥物控制者可少量應(yīng)用。類藥物控制者可少量應(yīng)用。 如波尼松如波尼松10mg/

23、d，待癥狀緩解后逐，待癥狀緩解后逐 漸停用漸停用 （四）聯(lián)合用藥（四）聯(lián)合用藥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢 作用抗風(fēng)濕藥作用抗風(fēng)濕藥 1. 甲氨喋呤甲氨喋呤 十十 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤甲氨喋呤 十十 羥氯喹羥氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 十羥氯喹十羥氯喹 給藥方法同前，通常需服藥半年到給藥方法同前，通常需服藥半年到 一年半一年半 預(yù)預(yù) 后后 1. 約約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行患者，在短期發(fā)病后可自行 緩解緩解 2. 約約15%RA患者在患者在12年內(nèi)迅速地發(fā)展年內(nèi)迅速地發(fā)展 為骨質(zhì)破壞為骨質(zhì)破壞 3. 大多數(shù)患者呈慢性

24、經(jīng)過并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)大多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié) 畸形畸形 4. 本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心 肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化等肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化等 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 一一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) （一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的 僵硬感僵硬感 1. 見與見與95%的的RA患者患者 2. 晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘分鐘 3. 晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正 相關(guān)相關(guān) 4. 晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一 關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛 （二）（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛

25、關(guān)節(jié)痛與壓痛 受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位 引起疼痛。引起疼痛。 1. 部位部位 常見部位為腕，掌指常見部位為腕，掌指 、近、近 端指間關(guān)節(jié)端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝其次為為膝、踝 、肘、肘 等關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié) 2. 性質(zhì)性質(zhì) 鈍痛，持續(xù)性。鈍痛，持續(xù)性。 3. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累 4. 疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) （五）（五） 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 1. 顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié) 2. 肩、髖關(guān)節(jié)肩、髖關(guān)節(jié) （六）關(guān)節(jié)功能障礙（六）關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié) 功能障礙功能障礙 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小 關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。 肺受累肺受累 （三）肺受累（三）肺受累 1. 肺間質(zhì)纖維化，最常見肺間質(zhì)纖維化