糾正糾正措施和預防措施

1、概 念 GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量管理 體系 基礎和術(shù)語中對糾正、糾正措施和預防 措施的定義 概念 規(guī)定的水平 持續(xù)改進 糾正措施 糾正 預防措施 如何對不合格進行糾正 售后不合格 服務/更換 確認不合格 在顧客處查庫 退回不合格品 檢查現(xiàn)場半成品/成品， 制造不合格？ Yes 檢查庫房采購產(chǎn)品/成品 返工 返修 降級 使用 讓步 偏離 許可 No 采購件不合格 供應商內(nèi)部查庫 供方組織顧客 要點1：不合格品 要全面追溯，防止 遺漏； 要點2：已經(jīng)追溯 的不合格品應做好 標識，防止非預期 使用； 確定不合格影響范圍 追回已交付產(chǎn)品/在途產(chǎn)品 內(nèi)部不合格

2、 失 效 的 文 件 從 現(xiàn) 場 收 回； 對 編 制 錯 誤 的 文 件 進 行 修 訂 完 善； 對 遺 漏 的 工 作 在 x x 日 期 前 完 成； 糾正、糾正措施和預防措施的區(qū)別 Example 例子之一例子之一 Example 例子之一例子之一 不合格：不合格：A A商店的玻璃門被撞破了商店的玻璃門被撞破了 糾正糾正 糾正措施糾正措施 預防措施預防措施 更換一塊新的玻璃更換一塊新的玻璃 為了不再發(fā)生，在新玻璃上用白筆畫了一個眼睛為了不再發(fā)生，在新玻璃上用白筆畫了一個眼睛 在新商店裝修時，也在玻璃門上用白筆畫一個眼睛在新商店裝修時，也在玻璃門上用白筆畫一個眼睛 （舉一反三）（舉一反

3、三） 在玻璃門前加裝防滑墊在玻璃門前加裝防滑墊 Example 例子之二例子之二 Example 例子之三例子之三 A B 突然大家發(fā)現(xiàn)朋友突然大家發(fā)現(xiàn)朋友A A左臉黑了，于是趕緊告訴他左臉黑了，于是趕緊告訴他 并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚餐。請注意，面對并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚餐。請注意，面對 問題問題“左臉黑了左臉黑了”大家都沒有問個為什么，之大家都沒有問個為什么，之 后會發(fā)生什么呢？后會發(fā)生什么呢？ A B A Example 例子之三例子之三 A B A Example 例子之三例子之三 Example 例子之三例子之三 A B A Example 例子之三例子之三 Example 例子之

4、三例子之三 A B A Example 例子之三例子之三 Example 例子之三例子之三 Example 例子之三例子之三 既然針對根本原因的糾正措施很重要，那么如何既然針對根本原因的糾正措施很重要，那么如何 從不合格現(xiàn)象分析到根本原因呢？從不合格現(xiàn)象分析到根本原因呢？ What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法 What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法 Why Root Cause Analysis Makes Sense 為什么根本原因分析法有意義為什么根本原因分析法有意義

5、Why Root Cause Analysis Makes Sense 為什么根本原因分析法有意義為什么根本原因分析法有意義 EFFECT 效果 MACHINE 機器 METHOD 方法 MEASUREMENT 測量 MANPOWER 人 MATERIAL 材料 ISHIKAWA DIAGRAM 魚刺圖魚刺圖 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具 The boss will NEVER go for it.” 頭永遠不會同意 “If it aint br

6、oke dont fix it” 沒壞就不要去管它沒壞就不要去管它 “Yes, BUT.” 說的對，但是說的對，但是 “Weve always done it THIS way.” 我們一直是這么做我們一直是這么做 的的 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具 Root Cause Analysis - 5 Whys 根本原因分析法根本原因分析法五個為什么五個為什么 Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法（續(xù)）根本原因分析法（續(xù)） 根本原因分析法所解決的是要找到任一不合格的根本原根本原因分析法所解決的是要找到任一不

7、合格的根本原 因。因。 如：如： 問題：提供給顧客的產(chǎn)品由于活栓斷而散架了問題：提供給顧客的產(chǎn)品由于活栓斷而散架了 原因是活栓斷了原因是活栓斷了 糾正措施：換掉斷了的活栓糾正措施：換掉斷了的活栓 我們這么做，分析出根本原因并解決了嗎我們這么做，分析出根本原因并解決了嗎 Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法根本原因分析法 （續(xù)）（續(xù)） 答案當然是否定的。顧客已經(jīng)知道活栓斷了。 這里所要做的是從如下方面找出活栓斷背后的根本原因 通過金相分析會得到什么信息？ 是否因為某一過程更改而導致上述失效？ 而且?guī)缀跏菍γ恳粏栴}都會有不止一個根本原因 如果發(fā)現(xiàn)一個線索則順著這一線

8、索一直跟蹤下去 When is Root Cause Analysis appropriate? 何時實施根本原因分析法何時實施根本原因分析法 當需要制定糾正措施的時候當需要制定糾正措施的時候 當客戶要求掌握問題的時候當客戶要求掌握問題的時候 當要采取彌補措施而需要根本原因分析法時當要采取彌補措施而需要根本原因分析法時 當涉及到工藝、生產(chǎn)或其要求時需要理解及定義當涉及到工藝、生產(chǎn)或其要求時需要理解及定義 問題的時候問題的時候 作為現(xiàn)場檢查、取證活動的一部分時作為現(xiàn)場檢查、取證活動的一部分時 How do we determine effective RCA? 如何有效開展根本原因分析法如何有效

9、開展根本原因分析法 Examples and Application 舉例及應用舉例及應用 Examples and Application 舉例及應用舉例及應用 問題描述：由于不小心被鐵錘砸了導致拇指受傷問題描述：由于不小心被鐵錘砸了導致拇指受傷 這是個問題描述還是只是個表面現(xiàn)象描述？這是個問題描述還是只是個表面現(xiàn)象描述？ 如果不是真正的問題描述，那么我們該如何作描述如果不是真正的問題描述，那么我們該如何作描述 如果用問五個為什么方法會是什么樣的結(jié)果呢如果用問五個為什么方法會是什么樣的結(jié)果呢 Root Cause Analysis 根本原因分析根本原因分析 根本原因分析法就是永遠不要只滿足于

10、表面現(xiàn)象根本原因分析法就是永遠不要只滿足于表面現(xiàn)象 根本原因分析法應該指出如何通向根本原因的思路和方法根本原因分析法應該指出如何通向根本原因的思路和方法 確保根本原因分析法提出的行動計劃在解決方案的實施中確保根本原因分析法提出的行動計劃在解決方案的實施中 得以貫徹得以貫徹 問題得到問題得到“解決解決”后還要進行后續(xù)的跟蹤和評估以確保分后還要進行后續(xù)的跟蹤和評估以確保分 析成果得到充分運用析成果得到充分運用 以下是詳細的以下是詳細的“從三個方面進行五個為什么分析從三個方面進行五個為什么分析”的例子的例子 和應用和應用 三個方面是：三個方面是： 1 1、為什么會產(chǎn)生不合格？、為什么會產(chǎn)生不合格？

11、2 2、為什么會沒有檢測出不合格？、為什么會沒有檢測出不合格？ 3 3、為什么會流出不合格？、為什么會流出不合格？ 檢測檢測 A 為什么？為什么？ 設備加工順序錯亂設備加工順序錯亂 為什么？為什么？ 設備故障設備故障 為什么？為什么？ 絲錐夾具脫開主軸絲錐夾具脫開主軸 為什么？為什么？ 工位主軸未攻絲工位主軸未攻絲 糾正措施糾正措施A A 為什么會發(fā)生漏攻？為什么會發(fā)生漏攻？ 人，機，材料、法人，機，材料、法 某工序孔漏攻某工序孔漏攻 加工程序出現(xiàn)一個編碼錯誤加工程序出現(xiàn)一個編碼錯誤 為什么會產(chǎn)生不合格的舉例為什么會產(chǎn)生不合格的舉例 B Why? 以前類似產(chǎn)品的故障數(shù)據(jù)沒有系統(tǒng)的收集 Why?

12、 Why? 控制計劃中沒有規(guī)定該項目要檢查 修訂修訂FMEA控控 制程序，對以制程序，對以 往產(chǎn)品的質(zhì)量往產(chǎn)品的質(zhì)量 數(shù)據(jù)進行收集數(shù)據(jù)進行收集 ，并明確工作，并明確工作 流程流程 檢驗指導書中沒有規(guī)定該項目要檢查檢驗指導書中沒有規(guī)定該項目要檢查 為什么未能檢測到這個問題 缺少相應的職責分配和工作流程 為什么沒有檢測出不合格舉例（續(xù)）為什么沒有檢測出不合格舉例（續(xù)） C C 為什么 Why?為什么 不合格發(fā)生后零件有不合格發(fā)生后零件有7個月未交付了個月未交付了 Why?為什么 諸如零件擺放不正確（盡管首道工序執(zhí)行了）、諸如零件擺放不正確（盡管首道工序執(zhí)行了）、 在不合格品返工時零件又丟了在不合格

13、品返工時零件又丟了 Why?為什么 派專人管理不合派專人管理不合 格品返工區(qū)域，格品返工區(qū)域， 對不合格品返工對不合格品返工 進行進行100%100%的終檢的終檢 不合格品控制流程失效不合格品控制流程失效 Corrective Action C 為什么會流出不合格舉例（續(xù)）為什么會流出不合格舉例（續(xù)） 確定根本原因的注意事項 一、在實踐中，每一層原因往往將產(chǎn)生若干個下一 層原因，形成金字塔結(jié)構(gòu)，如下圖所示： 我們常常 聽到的： 不投入新 設備就無 法達到要 求 我們常常 聽到的： 到了一段 時間本來 就是要壞 的 買車需要 大量的投 入，成本 高 屬于常識、 公理、經(jīng) 驗和必然 規(guī)律的范 疇

14、照 以 下 原 則 進 行 篩 選： 1、 選 擇 成 本 最 低 的， 摒 棄 經(jīng) 濟 性 差 的； 2、 選 擇 組 織 自 身 可 以 控 制 的， 摒 棄 理 想 化 和 具 體 操 作 實 施 起 來 困 難 的； 3、 摒 棄 屬 于 常 識、 公 理、 經(jīng) 驗 和 必 然 規(guī) 律 范 疇 內(nèi) 的， 因 為 我 們 根 本 無 法 改 變 它， 只 能 利 用 它。 本 原 因 了 呢？ 1、 一 定 要 分 析 到 可 以 直 接 采 取 措 施 的 程 度， 如 “ 缺 少 相 應 的 職 責 分 配 和 工 作 流 程” 。 2、 當 下 一 層 原 因 是 公 理 或 必

15、然 規(guī) 律 時， 就 可 以 停 止 分 析。 如 “ 加 工 程 序 出 現(xiàn) 一 個 編 碼 錯 誤” 。 注： 以 上 兩 條 要 聯(lián) 合 應 用。 不 一 定 非 要 分 析 5 層， 有 時 3 層 就 夠 了， 也 可 能 分 析 到 7 層 才 能 找 到 根 本 原 因； 制定糾正措施的三個誤區(qū) 誤 區(qū)， 如 以 下 分 析 過 程 就 是 錯 誤 的： 1、 感 冒 身 體 出 現(xiàn) 感 冒 癥 狀， 感 覺 不 適 身 體 內(nèi) 有 病 毒 打 針 吃 藥， 消 滅 病 毒 問 題 解 決； （ 體 內(nèi) 產(chǎn) 生 病 毒 是 人 體 的 正 常 生 理 機 能， 對 產(chǎn) 生 病 毒

16、 的 原 因 沒 有 展 開 分 析） 2、 某 產(chǎn) 品 在 顧 客 處 發(fā) 生 后 工 程 不 良 A 尺 寸 不 合 格 嚴 格 控 制 A 尺 寸 問 題 解 決； （ 由 于 對 A 尺 寸 不 合 格 的 原 因 沒 有 做 進 一 步 分 析， 使 得 “ 嚴 格 控 制 A 尺 寸” 變 成 口 號 和 空 話， 實 際 無 法 操 作） 以 上 兩 個 例 子 中， 黑 體 字 部 分 均 為 現(xiàn) 象， 根 據(jù) 現(xiàn) 象 制 定 措 施 不 能 防 止 問 題 再 次 發(fā) 生。 能能 對對 應應 的的 誤誤 區(qū)，區(qū)， 如如 以以 下下 對對 策策 制制 定定 就就 是是 錯錯 誤

17、誤 的：的： 1、 產(chǎn) 品 的 一 種 主 要 售 后 故 障 未 納 入 F M E A 分 析 F M E A 小 組 成 員 對 售 后 故 障 的 模 式 沒 有 系 統(tǒng) 收 集 將 該 主 要 故 障 納 入 F M E A 分 析； 也可以問4個問題 1) 程序是自動的嗎? 2) 有程序文件/作業(yè)指導書嗎？ 3) 員工經(jīng)過培訓了嗎？ 4) 員工是否遵循程序？ 5）培訓合格的員工，并且遵守了程序，但仍 然犯錯，那么工序上有沒有防錯（防呆）？ 防錯（防呆）介紹 防錯法日文稱PKKA-YOKE,又稱愚巧法、 防呆法。意即在過程失誤發(fā)生之前即加以防 止。是一種在作業(yè)過程中采用自動作用、報

18、警、標識、分類等手段，使作業(yè)人員不特別 注意也不會失誤的方法。 防錯思路目 標方 法評價 消除消除可能的失誤 通過產(chǎn)品及制造過程的重 新設計,加入方 法 最好 替代 用更可靠的過程代替目 前的過程以降低失誤 運用機器人技術(shù)或自動化 生產(chǎn)技術(shù) 較好 簡化使作業(yè)更容易完成 合并生產(chǎn)步驟，實施工業(yè) 工程改善 較好 檢測 在缺陷流入下工序前對 其進行檢測并剔除 使用計算機軟件,在操作失 誤時予以告警；采用標識防 止誤用 較好 減少將失誤影響降至最低 采用保險絲進行過載保護 等 好 1 1、消除失誤、消除失誤 削除失誤是最好的防錯方法。 因為其從設計 角度即考慮到可能出現(xiàn)的作業(yè)等失誤并用防錯方法 進行預

19、防。 這是從源頭防止失誤和缺陷的方法， 符合質(zhì)量的經(jīng)濟性原則, 是防錯法的發(fā)展方向。 例：錄音帶上若錄有重要的資料想永久保 存時，則可將側(cè)邊防再錄孔之一小塊塑料 片剝下，便能防止再錄音。 臺式?jīng)_壓機的雙啟動按 鈕, 只有同時按下兩側(cè)按鈕, 沖頭才會落下, 按下單側(cè)按 鈕, 沖頭不會動作, 這就防 止了由于作業(yè)員失誤造成的 人身傷害和產(chǎn)品缺陷。 電動工具、附件, 說明書 及合格證作為一個一體化 包裝送至客戶, 但總是發(fā) 生漏裝或錯裝事件. 在對 裝配線員工進行培訓及懲 罰后效果均不明顯.設計專 用包裝模板, 每位包裝員 工人手一個. 模板設計成 凹型,如果少了一件, 模板 中相對應的位置就是空的

20、, 可以立即發(fā)現(xiàn)。 開銀行保險箱時，須 以顧客之鑰匙與銀行之 鑰匙，同時插入鑰匙孔， 才能將保險箱打開。 砂箱（上下箱） 定位銷，防止 錯箱。 個人計算機與監(jiān)視器(monitor)或打印機之 連結(jié)線用不同之形狀設計,使其能正確連接起 來。 至 某 一 高 度 時， 浮 球 推 動 拉 桿， 切 斷 水 源。 電梯超載時，門關(guān)不上，電梯不能上下， 警告鐘也鳴起。 壓 閥” 就 開 啟， 使 鍋 內(nèi) 之 壓 力 外 液 以 免 造 成 爆 炸 之 危 機。 復雜工序的拆分，如福特T型車首創(chuàng)的汽車 裝配流水線，即使是新員工，經(jīng)過簡單的培 訓也能夠勝任工作； 對費力或復雜的工序 進行優(yōu)化，降低操作人

21、員的難度，如用吊裝方 法替代手工搬運，減少 沉重零件磕碰的風險； 4 4、檢測、檢測 檢測是在作業(yè)失誤時自動提示的防錯方法, 大都通過計算器軟件實現(xiàn)，為目前廣泛使用的防 錯方法。 機 沒 有 系 安 全 帶， 警 告 燈 就 亮 了。 聲 音。 測 度， 防 止 誤 用， 如 活 塞 銷 的 紅、 白、 綠、 黃 色 標； 如 生 產(chǎn) 現(xiàn) 場 用 綠、 黃、 紅 三 色 油 漆 標 識 合 格 品、 料 廢 產(chǎn) 品、 工 廢 產(chǎn) 品； 電 線 束 上， 不 同 電 線 用 不 同 顏 色 標 識； 扭 矩 扳 手 達 到 力 矩 要 求， “ 咔” 一 響 5 5、減少減少 從減少由于失誤所造成的損失的角度出發(fā), 即 發(fā)生失誤后, 將損失降至最低或可接受范圍, 目前 許多智能設備均或多或少具備該功能 。 當電壓過大時，首先熔斷保險絲，防止燒 毀電器 的 傷 害。 案 例 糾正措施的表格 一元措施管理表（CV 康明斯） 防止再發(fā)對策報告書（CV） 8D表（外貿(mào)件） 康明斯7步工作法（康明斯） END THANKS! 概 念 GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量管理 體系 基礎和術(shù)語中對糾正、糾正措施和預防 措施的定義 突然大家發(fā)現(xiàn)朋友突然大家發(fā)現(xiàn)朋友A A左臉黑了，于是趕緊告訴他左臉黑了，于是趕緊告訴他 并擦干凈了，并繼續(xù)享用晚