糖尿病診斷分型及宣傳教育

1、糖尿病的定義 糖尿病定義 糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及 （或）胰島素作用缺陷引起的以血糖（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖 水平增高為特征的代謝性疾病。慢性水平增高為特征的代謝性疾病。慢性 高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、 腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功 能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。 糖尿病新診斷糖尿病新診斷 糖尿病新診斷 糖尿病新診斷標(biāo)準與舊標(biāo)準的比較糖尿病新診斷標(biāo)準與舊標(biāo)準的比較 糖尿病新診斷標(biāo)準糖尿病新診斷標(biāo)準 糖穩(wěn)態(tài)受損期糖穩(wěn)態(tài)受損期 糖尿病診斷新舊標(biāo)準比較 舊標(biāo)準：WHO1980年制定

2、，1985年修訂 新標(biāo)準：ADA（1997），WHO專家組評 議認可（1998），WHO西太平洋地區(qū)推 薦（1999），中國糖尿病學(xué)會建議 （1999.10） 1.將FPG的診斷分割點由7.8mmol/L （140mg/dl）降至7.0mmol/L （126mg/dl）。 2.OGTT負荷后2小時血糖值診斷分割點如 舊，為11.1mmol/L（200mg/dl） 糖尿病診斷新標(biāo)準 1.糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖 水平11.1mmol/L（200mg/dl）或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/L（126mg/dl）或 3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中， 2oPG水平11.

3、1mmol/L（200mg/dl） 關(guān)于新標(biāo)準的解釋 1.糖尿病診斷是依據(jù) 空腹、任意時間或者2 小時OGTT血糖值。 2.標(biāo)準中數(shù)值為靜脈 血漿葡萄糖水平，用 葡萄糖氧化酶法測定。 如用毛細血管及（或） 全血測定葡萄糖值， 則診斷分割點有所變 動。 3.糖尿病癥狀指急性 或慢性糖、脂肪、蛋 白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。 4.對無急性代謝紊亂 情況者診斷糖尿病時， 不能依據(jù)一次血糖測 定值，必須在另一日 復(fù)測核實。如復(fù)測未 達標(biāo)準，則應(yīng)隨訪復(fù) 查。 5.急性應(yīng)激情況下可 出現(xiàn)暫時血糖增高， 不能依次診斷為糖尿 病，須在應(yīng)激過后復(fù) 查。 糖穩(wěn)態(tài)受損期 新標(biāo)準中劃出了一個正常與糖尿病血糖水 平間的時期，此時

4、期血糖水平已高于正常， 但尚未達糖尿病的診斷水平，稱為糖穩(wěn)態(tài) 受損期（impaired glucose homeostasis）， 包括空腹血糖受損（ impaired fasting glucose ，IFG）和糖耐量受損（以往稱為 糖耐量減退或低減， impaired glucose tolerance，IGT）。目前將糖穩(wěn)態(tài)受損期看 作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人 發(fā)展至糖尿病患者的移行階段 IFG / IGT診斷標(biāo)準 IFG： 空腹血漿葡萄糖 6.1，7.0）mmol/L即 110，126）mg/dl 2oOGTT 7.8mmol/L即 140mg/dl IGT： 空腹血漿葡萄糖

5、 7.0mmol/L即 126mg/dl 2oOGTT 7.8，11.1） mmol/L即140， 200）mg/dl 糖尿病的分型 糖尿病新分型 1. 最初：以NDDG（1979）為基礎(chǔ)，WHO （1980），IDDM與型糖尿病及NIDDM 與型糖尿病通用。 2.WHO（1985）修訂，刪去型及型糖 尿病名稱，保留IDDM及NIDDM，增加了營 養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病（MRDM）類型 3.最新：ADA（1997）報告，WHO（1998） 評議。新分型包括臨床階段及病因分型兩 方面。 糖尿病新分型中的臨床階段 指無論病因類型，在糖尿病自然病程 中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階 段： 正常血糖高血糖

6、正常糖耐 量 IGT及 （或） IFG 糖尿病 無需胰 島素 需胰島 素以控 制 需胰島 素以生 存 糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨詢報告，1999) 1.1型糖尿?。ㄒ葝u細胞破壞導(dǎo)致胰島素 絕對缺乏） A.免疫介導(dǎo)性 B.特發(fā)性 2. 2型糖尿病（以胰島素抵抗為主伴胰島素 分泌不足和以胰島素分泌不足為主伴胰島 素抵抗） 3.其他特殊類型糖尿?。ㄔ斠姾螅?4.妊娠糖尿病 病因分型其他特殊類型糖尿病 A. 細胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細胞核因子1（HNF-1 ）基因， 即MODY3基因。 染色體7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基 因。 染色體20 肝細胞核因子4（HNF-4

7、）基因，即 MODY1基因。 線粒體DNA 常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243A G突變 其他 病因分型其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)1） B.胰島素作用的遺傳缺陷 A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及Rabson- Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型 突變 脂肪萎縮性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除 術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色 病、纖維鈣化性胰腺病及其他 . . 病因分型其他特殊類型糖尿病（續(xù)2） D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、 胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、 生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)

8、：Vacor（殺鼠劑）、戊 脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮 嗪、 腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥 英鈉、 干擾素及其他 病因分型其他特殊類型糖尿病（續(xù)3） F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其 他 G.免疫介導(dǎo)的罕見類型：僵人綜合征、抗 胰島素受體抗體及其他 H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合 征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、 Wolfram綜合征、Friedrich共濟失調(diào)、 Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl 綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、 Prader-Willi綜合征 糖尿病病因分型與以往的變動 1.

9、取消IDDM及NIDDM稱法 2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，但用阿拉伯 數(shù)字1、2代替原來羅馬數(shù)字及型 3.因營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)缺乏本身導(dǎo)致糖尿病的證 據(jù)尚不足，故取消營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病（MRDM） 4.取消了與以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中 的肥胖與非肥胖亞型 5.保留了妊娠糖尿病但含義不同。新分型包含了 以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低減兩部分 糖尿病新分型 1型糖尿?。ㄒ葝u細胞破壞導(dǎo)致胰島 素絕對缺乏） A.免疫介導(dǎo)性 B.特發(fā)性 免疫介導(dǎo)1型糖尿病 指有任何自身免疫機制參與證據(jù)的1型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點的某些等 位基因或其組成的單倍體型頻率增高

10、或者減少 2.體液中存在針對胰島細胞的單株抗體 3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲 狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細胞破壞而發(fā)病。起病緩 急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性 自身免疫糖尿病，LADA） 特發(fā)性1型糖尿病 指在某些人種如美國黑種人及南亞印 度人所見特殊類型 起病時呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中 多不需用胰島素控制血糖 沒有胰島細胞自身免疫損傷的證據(jù) 研究尚不多，其他種族是否存在本型 尚不明 2型糖尿病 胰島素抵抗為主 胰島素分泌不足為主 2型糖尿?。?） 占我國

11、糖尿病群體中的大部分，是分 類中定義上最不明確的一個類型 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰 島素分泌不足；或以胰島素分泌不足 為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病 仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患 者陸續(xù)從2型范圍分出歸入其他類型 2型糖尿病（2） 2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病， 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥 狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā) 癥的檢出情況看，查體時可能已有510年 的病史 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制 或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型 肥胖） 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性 質(zhì)復(fù)雜，尚需研究 年輕的成年發(fā)病

12、型糖尿病 （MODY） Maturity Onset Diabetes of the Young WHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊 類型糖尿病中的細胞功能缺陷糖尿病之一， 即單基因突變致胰島細胞功能的遺傳缺陷 引起的糖尿病 具2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般 25歲，呈常染色體顯性遺傳的共同特點 MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到1999年止 已定位6種突變基因 MODY的治療 根據(jù)對糖代謝影響的輕重程度給予不 同的治療。輕者不需要降糖藥，單純 飲食控制即可，較重者需要口服降糖 藥或胰島素控制血糖以預(yù)防和減少糖 尿病的并發(fā)癥 線粒體基因突變型糖尿病 結(jié)合國內(nèi)外報道，本病有如下臨床特征

13、： A. 母系遺傳； B.起病早，多40歲，但亦有遲至81歲才起病。體重正?；蛳荩?BMI常24； C.胰島細胞功能日趨減退，患者常發(fā)生繼發(fā)性磺脲類藥物失效 而需改用胰島素治療，但酮癥不多見； E.常伴神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)生可晚于2型糖尿病數(shù)年，有時程 度較輕而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而單獨存在。 F.可伴其他系統(tǒng)如眼（眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色素變性）、神經(jīng) （癲癇、卒中樣表現(xiàn)）、骨骼?。×p退、近端肌萎縮、肌 肉疼痛）、心臟病變等線粒體基因突變的其他表現(xiàn)； G.常伴有腎臟損害。 線粒體基因突變型糖尿病 線粒體tRNA3243A G突變型糖尿病是 迄今為止唯一可通過點突變檢測技術(shù)診斷 的特

14、殊類型糖尿病。在條件允許的情況下， 有以上臨床特點的糖尿病患者應(yīng)進行突變 篩查。 糖尿病的治療糖尿病的治療 糖尿病的治療原則糖尿病的治療原則 糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療 糖尿病的運動治療糖尿病的運動治療 糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 糖尿病的自我監(jiān)測糖尿病的自我監(jiān)測 糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育 糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療 目的：目的： 1 糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達到或 接近正常值并消除癥狀 2 防止或延緩血管或神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生 與發(fā)展 3 維持成年人的正常體重，使肥胖者減 重，消瘦者增重 4 保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維 持較強的體力活動 原則：原則： 1 按理想

15、體重及工作性質(zhì)計算總熱量。 2 適量的碳水化合物 3 合理的脂肪攝入量 4 適量的蛋白質(zhì)攝入量 5 豐富的膳食纖維 7 合理的餐次分配 糖尿病的運動治療糖尿病的運動治療 意義意義 糾正高血糖，增加胰島素作用的敏感性，改善脂 代謝紊亂，減少體重，提高運動能力，改善生活 質(zhì)量，增強心理適應(yīng)能力。 運動量評估：運動量評估： 運動量適宜，運動后有微汗，輕松愉快，稍感乏 力，休息后可消失，次日體力充沛。 不宜進行運動的情況：不宜進行運動的情況： 合并糖尿病并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（有眼底 出血傾向），心肺功能不全，血壓高未控制心腦 梗塞急性期，其他嚴重并發(fā)癥，不宜空腹運動。 糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物

16、治療 磺脲類口服降糖藥 例：美比達 雙胍類降糖藥 例：二甲雙胍 a-葡萄糖苷酶抑制劑 例：拜糖蘋 胰島素增敏劑 例：羅格列酮 、曲格列酮 糖尿病的口服降糖治療糖尿病的口服降糖治療 糖尿病胰島素治療糖尿病胰島素治療 目的：目的：利用外源性胰島素模擬出正常胰島素的血流動力學(xué) 創(chuàng)造成幾乎正常的血糖波動 避免低血糖 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1型糖尿病（胰島素絕對不足）型糖尿?。ㄒ葝u素絕對不足） 2型糖尿病型糖尿病 A 酮癥酸中毒與急性并發(fā)癥時 B 口服液繼發(fā)失效 C 嚴重感染或在應(yīng)激狀態(tài)下 D 顯著消瘦者 E 嚴重糖尿病慢性合并癥 F 妊娠期 副作用：副作用：A 低血糖低血糖 B 體重增加體重增加 C 過敏反

17、應(yīng)過敏反應(yīng) D 皮下脂肪萎縮（注意更換部位）皮下脂肪萎縮（注意更換部位） 胰島素注射部位：胰島素注射部位： A上臂的外上側(cè)上臂的外上側(cè) B 臍周臍周45cm以外以外 C 臀部的外上側(cè)臀部的外上側(cè) D 大腿的外上側(cè)大腿的外上側(cè) DM自我監(jiān)測自我監(jiān)測 糖尿病的主要對策是改善以控 制血糖為中心的代謝異常及對并發(fā) 癥的防治,學(xué)會對病情合理的自我監(jiān) 測.積極參與治療,實際達到理想病情 控制,保持相對高質(zhì)量生活的最佳途 徑. 1 1 根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測頻率根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測頻率 初發(fā)及調(diào)整藥物治療者.每周至少4次(空腹 餐后 睡前相結(jié)合) 病情不穩(wěn) 妊娠糖尿病 胰島素治療:每天至少 4次

18、并每隔4天觀察一次當(dāng)天血糖譜 病情穩(wěn)定:每月8-12次 2 2 設(shè)立切實可行的血糖控制目標(biāo)設(shè)立切實可行的血糖控制目標(biāo) 老年患者:血糖控制不宜過嚴過低,以免發(fā)生 低血糖 妊娠糖尿病 年輕患者:按醫(yī)生要求嚴格控制 血糖 2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo) 控制目標(biāo)良好一般差檢測次數(shù) 血漿葡萄糖空腹 (mmol/L) 4.4-6.17.0依據(jù)病情定 非空腹 (mmol/L) 4.4-8.010.0依據(jù)病情定 糖化血紅蛋白 (%)7.53次/年 血壓(mmol/L)=140/90就診時 總膽固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年 甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次/年 高密度脂蛋白

19、膽固醇 (mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年 低密度脂蛋白 膽固醇 (mmol/L)4.02次/年 3 3 確保血糖檢測準確性確保血糖檢測準確性 注意儀器使用條件 保證試紙有效性 養(yǎng)成良好操作習(xí)慣 在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案 糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育 糖尿病教育的重要性 糖尿病治療要求達到的目標(biāo) 糖尿病教育的重要性 糖尿病是一種終身性疾病，這就要求病 人具備與糖尿病終身相伴的知識和能力。 糖尿病是一種可影響全身的疾病，其治療 目標(biāo)是防止急性糖尿病并發(fā)癥，避免和減 慢糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保證 和改正患者的生活質(zhì)量，要達到這樣的生 活目標(biāo)，離開病人的工作是不可能的。

20、糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并發(fā)癥 是可預(yù)防的，這種可預(yù)防的前提是及早地 發(fā)現(xiàn)和科學(xué)地治療糖尿病及其并發(fā)癥。 糖尿病的治療從單純飲食控制到飲食，運 動和藥物聯(lián)合治療，這些治療的基礎(chǔ)是飲 食治療，只能靠病人來實現(xiàn)。 糖尿病治療要求達到的目標(biāo) 1 代謝控制良好（血糖、血脂等） 2 保持良好的心理狀態(tài)，體能狀況。 3 生活素質(zhì)優(yōu)良 4 不發(fā)生嚴重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、 高滲性昏迷、乳酸性中毒） 5 延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期治 療，將其危險性降至最低程度。 6 治療過程中減少地血糖發(fā)生，避免嚴重低 血糖。 糖尿病實驗室檢查糖尿病實驗室檢查 血液檢查血液檢查 v口服葡萄糖耐量試驗（口服葡

21、萄糖耐量試驗（OGTT）：可以了解胰島）：可以了解胰島 素的儲備功能素的儲備功能 v糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白A組組 中的某些特殊部分結(jié)合而形成糖基化血紅蛋白。中的某些特殊部分結(jié)合而形成糖基化血紅蛋白。 反映反映48周前體內(nèi)血糖的平均水平。參考值：周前體內(nèi)血糖的平均水平。參考值： 4.166.35 v空腹血糖及餐后血糖的定期檢查空腹血糖及餐后血糖的定期檢查 尿液檢查尿液檢查 v尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計血糖的水平和排尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計血糖的水平和排 糖的多少。糖的多少。 v觀察血糖和尿糖之間的關(guān)系觀察血糖和尿糖之間的關(guān)系 v尿酮體尿酮體 D

22、MDM的并發(fā)癥及其預(yù)防措施的并發(fā)癥及其預(yù)防措施 糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)防措施糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)防措施 DM酮癥酸中毒：酮癥酸中毒： 預(yù)防措施：預(yù)防措施：正確合理使用胰島素及口服降糖藥；及時 控制誘發(fā)因素，如感染；合理飲食，切忌過度饑餓； 預(yù)防脫水，如退燒藥的使用，止瀉，止吐。 非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷 預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 早期發(fā)現(xiàn)和控制DM，不使血糖過高； 預(yù)防感染，應(yīng)激，外傷等造成血糖和血滲透壓增高 的誘因；及時補液，補充RI；鼓勵病人多飲水。 2 讓患者和家屬了解高滲性昏迷的誘因 和臨床表現(xiàn)，以做到早發(fā)現(xiàn)早治療，不用和慎用容 易引起血糖和滲透壓增高的藥物，在行脫

23、水治療， 透析治療時，監(jiān)測尿糖，尿量，血糖。 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 盡早控制休克，心衰，呼衰等缺氧狀態(tài) 2 在老年人和肝腎功能受損者，避免使用使 血乳酸升高的藥物，如：雙甲醇，木糖醇，水楊酸鹽， 雷米封，CA 3 用降糖靈治療時，每天劑量宜在75毫克以 下不得超過150毫克，否則部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒 DM慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施 DM視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 預(yù)防措施：預(yù)防措施：控制好血糖并維持 保持血壓正常 糾正血脂代謝紊亂 定期檢查眼底，如有必要，及時行眼科 手術(shù) DM腎病腎病 預(yù)防措施：預(yù)防措施：1 控制血糖并維持在正常范圍 2 低蛋白飲食 3

24、 控制好血壓 4 避免加重腎病發(fā)展的因素：如尿路感 染，脫水，造影劑檢查， 5 腎毒性藥物等 DM神經(jīng)病變神經(jīng)病變（遠端對稱性（遠端對稱性DM神經(jīng)病變，局限性神經(jīng)病變，局限性 神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變）神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變） 預(yù)防措施：預(yù)防措施： 1 控制好血糖 2 改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙，戒酒 等 3 強調(diào)感覺和運動神經(jīng)病變可以是無癥 狀的，常規(guī)篩查很有必要。 4 告訴DM周圍神經(jīng)病變的患者保護足 的重要性 5 讓患者了解DM植物神經(jīng)病變的癥狀 和體征 病例討論病例討論 一 一般資料 科別：科別：內(nèi)分泌 病室：病室：11/2 床號：床號：22 病案號病案號C741326 姓名：姓名：劉乃

25、頤 年齡：年齡：46 性別：性別：男 職業(yè)：職業(yè)：工人 民族：民族：漢 籍貫：籍貫：北京 信仰：信仰：無 教育：教育：高中 婚姻：婚姻：已婚 入院時間：入院時間：2003-7-10 入院方式：入院方式：步行 主管醫(yī)生：主管醫(yī)生： 胡明明 醫(yī)療診斷：醫(yī)療診斷：2型DM DM周圍神經(jīng)病變 DM植物神經(jīng)病變 DM視網(wǎng)膜病變 慢性胰腺炎 二二 入院原因及經(jīng)過入院原因及經(jīng)過 患者于93年發(fā)現(xiàn)血糖高，有三多一少癥狀診為DM，未 給予積極規(guī)律治療。今年2月后自測空腹血糖17mmol/l， 餐后2小時血糖22mmol/l，無酮體，同時出現(xiàn)左下肢無力 加重，左足踩棉花感明顯，行走約20分鐘便出現(xiàn)雙下肢乏 力，無

26、夜間靜息痛，視物模糊明顯加重，以右眼明顯，現(xiàn) 僅能辨認近處物體輪廓，外院查眼底動脈熒光造影示中度 病變，未治療。約兩周前復(fù)查餐后2小時血糖超出可測范 圍，尿酮體（+），予靜點RI后血糖降至200mg/dl,酮體 仍未轉(zhuǎn)陰，近期RI用量為NovolinR10u,10u,10u-12uQD皮 下注射治療（三餐前），和NovolinN8uQD皮下注射治療 （睡前）。3天前復(fù)測餐后2小時血糖為20mmol/l，酮體 （+），現(xiàn)為進一步診治收入院。 三三 現(xiàn)在身體狀況現(xiàn)在身體狀況 飲食：飲食：食欲正常，每日規(guī)律三餐糖尿病飲食（定時定量） 10年來體重下降約6千克。 大便：大便：便秘5年，目前有間斷腹瀉出

27、現(xiàn)，為糊狀或水樣 便。 小便：小便：淡黃色，每日約2000毫升。 睡眠：睡眠：每日6-7小時，習(xí)慣午睡。 皮膚：皮膚：下肢有皮膚魚鱗病。 視物：視物：視物模糊，以右眼明顯，現(xiàn)僅能辨認近物體輪廓。 四四 既往身體狀況：既往身體狀況： 既往史：既往史：既往體形不胖，下肢有皮膚魚鱗病，93 年右下肢皮膚外傷后行植皮術(shù)，93年發(fā)現(xiàn)血糖升高前 數(shù)月患急性胰腺炎，現(xiàn)轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，兼有腹背痛。 02年患亞急性心內(nèi)膜炎，經(jīng)抗炎治療后贅生物消失。 否認冠心病，高血壓，肝炎，結(jié)核史，無輸血史，否 認藥物和食物過敏史。 個人史：個人史：生于原籍，無疫區(qū)旅居史，吸煙10余年， 日均10支，每年夏季日均飲啤酒3瓶已1

28、0余年。 家族史：家族史：母死因不詳，父肥胖，50歲后患高血壓 和糖尿病，已死于腦血管意外，有一妹，體健，否認 惡性腫瘤家族史。 婚育史：婚育史：22歲結(jié)婚，已離異，有一女，體健。 五五 心理社會狀況心理社會狀況 精神狀況：精神狀況：患者神志清楚，精神尚可，語言表達 清晰，定向力正常，對答切題。 對疾病的了解：對疾病的了解：患者對疾病有一定的了解但仍缺 乏相關(guān)知識，渴望獲取更多信息。 人格類型：人格類型：內(nèi)向，主動，稍有緊張。 六六 體格檢查體格檢查 T36.5 P96 R20 BP（臥）（臥）120/80 （立）（立） 80/60 患者發(fā)育正常，體形較瘦，有杵狀指趾，桶狀 胸，下肢皮膚散在色

29、素 沉著 ，雙下肢明顯肌萎縮， 無水腫，雙小腿魚鱗樣改變，左小腿植皮術(shù)后改變， 雙足背皮溫低，足背動脈搏動未及，雙下肢痛覺， 觸覺異常，左側(cè)明顯，左足背趾屈明顯減弱。 七七 輔助檢查摘要輔助檢查摘要 血常規(guī):Hb:107g/L HCT:29.5% 尿常規(guī)() 肝腎脂全: Alb :3.49g/dl Cr:0.81mg/dl BUN:10.3mg/dl 血沉:35mm/H AFP,CA系列:正常 免疫電泳,尿輕鏈定量:正常 ICA+GAD:() 空腹C肽:0.5ug/ml HbAIC:9.4% 8小時UAE:11.5ug/min (20ug/min) 眼科會診:雙原發(fā)性開角型青光眼 CT會診:慢

30、性胰腺炎 血糖監(jiān)測表摘要血糖監(jiān)測表摘要 日期 空腹 mmol/L 餐后血糖mmol/L睡前 mmol/L 用藥 mmol/L 早 中 晚 7-1020.53.0- 28.3 諾和靈R:8 6 8單位 諾和N: 8單 位 7-14 7.512.516.013.012.3 諾和R:8 8 10單位 諾和N:10 單位 7-26 6.38.711.79.910.0 諾和R:8 8 12單位 諾和N:10 單位 8-11 7.810.79.857.9 諾和R:8 8 14單位 諾和N:10 單位 八八 治療情況治療情況 糖尿病膳食糖尿病膳食: 1700kcal/day 口服藥口服藥 : 彌可保 0.5

31、mg tid VB1 10mg tid 谷維素 10mg tid 復(fù)方丹芎片 5# tid 怡開 120IU tid 醋氮酰胺 125mg bid 黃連素 300mg tid 護理計劃護理計劃 護理診斷 營養(yǎng)失調(diào) 有感染的危險 有受傷的危險 腹瀉 潛在并發(fā)癥 知識缺乏 q 1 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體代謝紊亂有關(guān)。與機體代謝紊亂有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在住院期間糾正代謝紊亂使BG血脂達到或接近 正常并消除癥狀。 措施：措施：1）按營養(yǎng)師會診要求提供每餐飲食，告訴病人必須 按時吃完盤內(nèi)食物。 2）飲食要定時定量，注射RI或易出現(xiàn)低血糖及病 情控制不好時，應(yīng)在三次正餐

32、之間加餐，即從 三次正餐中勻出一部分食品留作加餐用，以達 到防止低血糖，控制高血糖。 評價：評價：病人多飲，多食，多尿癥狀緩解，血糖水平正常。 q2 有感染的危險有感染的危險與高血糖及植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變與高血糖及植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變 有關(guān)。有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在住院期間不出現(xiàn)感染，控制好血糖。 措施：措施：1）監(jiān)測并調(diào)整血糖。 2）改變不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)病人皮膚，足部 及牙齒保 健戒煙，戒酒。 3）讓患者了解植物神經(jīng)，周圍神經(jīng)病變的癥 狀和體征。 評價：評價：患者在住院期間血糖控制良好，未發(fā)生感染。 q 3 有受傷的危險有受傷的危險與與DM視網(wǎng)膜病變有關(guān)。視網(wǎng)膜病變有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)

33、：患者在住院期間不發(fā)生受傷，為病人準備 安全的 環(huán)境并采取相應(yīng)的防護措施。 措施：措施：1）控制好血糖及血壓在正常范圍。 2）保證室內(nèi)光線充足，周圍環(huán)境無障礙物， 加 強防護措施。 3）定期檢查眼底，如有必要行眼科手術(shù)。 評價：評價：住院期間未出現(xiàn)受傷。 q 4 腹瀉腹瀉與腸道植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)與腸道植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：排便次數(shù)減少。 措施：措施：1）遵醫(yī)囑給予止瀉要。 2）防止脫水，避免誘因。 3）每次便后進行肛周護理。 評價：評價：患者在住院期間主訴排便次數(shù)減少。 q5 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： （1） 酮癥酸中毒酮癥酸中毒與與RI治療中斷或不適當(dāng)減量，感治療中斷或不適當(dāng)

34、減量，感 染，應(yīng)激等有關(guān)。染，應(yīng)激等有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生酮癥酸中毒，保持電解 質(zhì)， 酸堿平衡。 措施：措施：1）記出入量。 2）指導(dǎo)病人堅持病情記錄。 3）及時控制誘發(fā)酮癥的因素。 4）合理飲食切記過度饑餓，正確合理應(yīng)用RI。 評價：評價：患者血糖控制良好，未出現(xiàn)酮癥酸中毒。 q （2）低血糖）低血糖與胰島素、飲食、運動不合理有關(guān)與胰島素、飲食、運動不合理有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo)：減少或不發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生低血糖可得到及 時糾正處理 措施措施：1）監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑正確使用胰島素 2）使病人及家屬了解低血糖癥狀，如心慌、手抖 出汗、饑餓等，注意觀察有無出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng) 遲鈍或異常精神改變等，應(yīng)立即測血糖并囑病 人喝糖水或進食，嚴重者靜注50%GS40 60ml，并注意觀察防止短時間內(nèi)再度發(fā)生低血 糖。 3）指導(dǎo)病人合理飲食，適當(dāng)加餐，規(guī)律適量運動 避免空腹運動，如運動量過大時適量加餐。 評價：評價：患者住院期間發(fā)生低血糖次數(shù)減少，并得到及時 糾正。 q 6 知識缺乏知識缺乏與信息資源不熟悉有關(guān)。與信息資源不熟悉有關(guān)。 目標(biāo)：目標(biāo)：患者能夠描述所患疾病癥狀及愿意遵守為促