直腸癌的教學(xué)查房

1、 普通外科 賈興玲 概 述 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫 瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。由粘膜和粘膜下層 發(fā)生，生長(zhǎng)迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌的發(fā) 病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青 年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。 大腸解剖圖 解 剖 概 要 直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。 生 理 功 能 直腸的主要生理功能：排便。 直腸分泌的粘液幫助糞便的排 出，也能吸收少量的水、鹽、葡萄 糖和部分的藥物，排便時(shí)通過結(jié)腸 的蠕動(dòng)，糞便由乙狀結(jié)腸送至直腸 ，刺激腸壁神經(jīng)叢，產(chǎn)生便意。排 便時(shí)肛管外括約肌反射性松弛，糞 便經(jīng)肛門排出體外，排便后括約肌 收縮，肛門

2、緊閉。但若經(jīng)常抑制便 意，糞便在大腸內(nèi)停留過久，水份 被吸收而變干硬，易造成便秘。 癥 狀 p排便異常即直腸刺激癥狀，如便意 頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重 ，并可伴腹脹，下腹不適等。 p糞便反常 如血便、粘液便、或膿血 便。甚者有糞形變細(xì)等。 p梗阻癥狀 為直腸被癌腫梗阻，有排 便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者 可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。 體 征 直腸指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚 期可有狹窄,手指不能通過。 病理分型 l腫塊型腫塊型（也稱菜花型（也稱菜花型):):向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。 l潰瘍型潰瘍型: :多見，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸

3、潤(rùn)，易發(fā)生出血、多見，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、 感染或穿孔感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。轉(zhuǎn)移較早。 l浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型: :癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。 腫塊型 浸潤(rùn)型 潰瘍型 淋巴轉(zhuǎn)移（最常見） 血行轉(zhuǎn)移 直接蔓延 種植轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移途徑 直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直 腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包 塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。 直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可 直接取介入組織作病檢 。 影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查；

4、腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助 不大，故不列為常規(guī)檢查。 大便隱血試驗(yàn)：是高危人群的初篩方法及普查手段。 處處 理理 原原 則則 手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。 局部切除術(shù)局部切除術(shù) 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MilesMiles手術(shù)）手術(shù)） 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，DixonDixon手術(shù)）手術(shù)） 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（HartmannHartmann手術(shù)）手術(shù)） 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù) 化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥

5、治療等 病病 例例 導(dǎo)導(dǎo) 入入 患者，范玉梅，女，78歲，病案號(hào)：287877，主因間斷性腹痛、腹脹、 血便3月余，于5月15日經(jīng)門診收入科?；颊呔売?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、 腹脹，伴有血便，為暗紅色，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予消炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，之 后腹痛腹脹明顯加重，大便次數(shù)增多，每日約3-4次，為稀水樣血便，就診于 301醫(yī)院行腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環(huán)周不規(guī)則隆起，考慮結(jié)腸癌； 病理回報(bào)：直腸中分化腺癌。為求進(jìn)一步治療，于5月15日門診以“直腸癌” 收入我科?；颊哂?月18日在全麻腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù) ，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。 護(hù)理查體 入院評(píng)估：入院評(píng)估：

6、lT:T:3737，P:P:8080次次/ /分，分，R:R:2222次次/ /分分，BP:1BP:12020/ /8080mmHgmmHg，身，身 高：高：160cm160cm，體重：，體重：5656kgkg，患者神志清楚，格拉斯評(píng)分，患者神志清楚，格拉斯評(píng)分 1515分，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，分，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏， 營(yíng)養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，聽力減退，視力正營(yíng)養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，聽力減退，視力正 常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動(dòng)體位，皮膚常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動(dòng)體位，皮膚 正常，無壓瘡，無疼痛。正常，無壓瘡，無疼痛

7、。 l過敏史：無過敏史：無 l既往史：有關(guān)節(jié)炎病史既往史：有關(guān)節(jié)炎病史4 4年，慢性胃病年，慢性胃病4 4年，均自行服年，均自行服 藥。藥。 輔助檢查 腸鏡示：距肛門2-6cm處可見腸腔環(huán)周不規(guī)則 隆起，考慮結(jié)腸癌；病理回報(bào)：直 腸中分化腺癌。 盆腔增強(qiáng)CT平掃顯示：直腸壁不規(guī)則增厚， 符合直腸癌。 心電圖示：1.竇性心律 2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 心臟超聲示：左心室舒張功能減低。 腹部彩超：慢性膽囊炎，膽囊小結(jié)石。 胸部正側(cè)位示：主動(dòng)脈硬化；老年性肺改變 手術(shù)治療 全麻全麻腹腔鏡下行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)腹腔鏡下行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) （MilesMiles手術(shù)手術(shù)） 飲食與營(yíng)養(yǎng) u 評(píng)

8、估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，測(cè)量體重，增加評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，測(cè)量體重，增加 營(yíng)養(yǎng)，可攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易營(yíng)養(yǎng)，可攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易 消化的少渣飲食。消化的少渣飲食。 u 對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂者，給予胃對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂者，給予胃 腸外營(yíng)養(yǎng)治療，糾正貧血和低蛋白血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)治療，糾正貧血和低蛋白血癥。 心理護(hù)理 需作結(jié)腸造口，會(huì)給病人帶來生活上不便和需作結(jié)腸造口，會(huì)給病人帶來生活上不便和 精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心體貼患者，告知結(jié)腸造口精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心體貼患者，告知結(jié)腸造口 的作用，以及減少造口對(duì)日常生活的影響，幫助的作用，以及減少造口對(duì)日常生

9、活的影響，幫助 患者增強(qiáng)治療疾病的信心，使其能以最佳心理狀患者增強(qiáng)治療疾病的信心，使其能以最佳心理狀 態(tài)接受手術(shù)治療。態(tài)接受手術(shù)治療。 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前術(shù)前3 3天進(jìn)少渣半流飲食，術(shù)前天進(jìn)少渣半流飲食，術(shù)前2 2天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù) 前前1 1天禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。天禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。 術(shù)前術(shù)前3 3天口服腸道抗生素，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感天口服腸道抗生素，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感 染。如甲硝唑、慶大霉素等。染。如甲硝唑、慶大霉素等。 術(shù)前術(shù)前1 1天口服復(fù)方甘露醇。天口服復(fù)方甘露醇。 術(shù)前給予清潔灌腸術(shù)前給予清潔灌腸 （適用于不完全梗阻的病人），

10、至（適用于不完全梗阻的病人），至 排出液為黃色透明液體或清水樣便為止排出液為黃色透明液體或清水樣便為止 其它準(zhǔn)備 u 指導(dǎo)作適應(yīng)性訓(xùn)練，如深呼吸，有效咳嗽，翻 身及肢體活動(dòng)等。 u 皮膚準(zhǔn)備等 體體 位位 護(hù)護(hù) 理理 麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)給予半臥位， 床頭抬高45，以利于呼吸和引流，減 輕腹部張力，從而減輕切口疼痛。 飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) u術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 u待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，造口排氣，停止胃腸減壓后方 可進(jìn)食。 u飲食要循序漸進(jìn)，開始時(shí)進(jìn)食少量流質(zhì)，如無 異常，逐步增加流質(zhì)量，1周后改為少渣半流 質(zhì)，2周左右可進(jìn)少渣普食。 飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) u補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高

11、維生素、低脂食物。 u避免脹氣或有刺激性氣味的食物。 u注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉。 病情觀察病情觀察 心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧 飽和度。 體溫：及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫以及 吻合口瘺等情況發(fā)生。 創(chuàng)面敷料：觀察腹部及會(huì)陰部的創(chuàng)面敷料 有無活動(dòng)性出血及切口感染 腹脹：注意腸梗阻發(fā)生。 下肢靜脈血栓形成 造口觀察 胃腸減壓胃腸減壓 l 持續(xù)胃腸減壓5-10天，并保持有效的負(fù)壓吸引。 l 觀察胃管插入的長(zhǎng)度。 l 至造口開放、胃腸功能恢復(fù)正常后方可拔除。 引流管引流管 u 保持盆腔及腹腔引流管通暢。 u 妥善固定引流管。 u 觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。如引流量多，且為 鮮紅色時(shí)要及時(shí)通

12、知醫(yī)生，及時(shí)處理。 u 做好記錄，班班交接。 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管 一般放置兩周左右，拔管前應(yīng)于術(shù)后3天開始夾閉尿管，以此進(jìn)行膀胱 功能鍛煉，拔尿管后注意觀察有無排尿困難及尿潴留。 結(jié)腸造口是在無法保留肛門的情況 下，借由手術(shù)方式將腸道的一部分連接 腹部表面，替代原來肛門的功能，以利 于排便，稱為人工肛門或腸造口。 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 良好的造口標(biāo)準(zhǔn)： 粘膜顏色紅潤(rùn)，無水腫和出血，較濕潤(rùn)，高出皮膚約2厘米，周圍皮膚 干燥 ，大便每日1次2次，成形。 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造 口外用無菌換藥碗覆蓋。 造口于術(shù)后2-3天，腸蠕動(dòng)恢 復(fù)開放。 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 觀察造口處周圍腸粘膜的血運(yùn)情

13、況，造口處腸管有無回縮、出血、壞死、感染等。 保持造口處皮膚清潔，用生理鹽水進(jìn)行清洗。 保持造口處皮膚周圍干燥，在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等。 防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸、刺激皮膚。 防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎。 同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水泡、破潰等。 給予粘貼式造口袋，及時(shí)更換，防止造口袋滲漏，糞便污染腹壁切口。 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷與護(hù)理措施 P1:P1:清理呼吸道無效-與麻醉有關(guān)，與無效的咳嗽方式有關(guān),與機(jī)體無力有關(guān) I1:I1:1.清除口腔分泌物,讓患者平臥,頭偏向一側(cè)； 2.訓(xùn)練病人深呼吸,按壓創(chuàng)口咳嗽； 3.翻身叩背,以利于清除痰液

14、； 4.遵醫(yī)囑霧化吸入； 5.向患者解釋咳嗽的重要性。 O1:O1:患者能自行排痰患者能自行排痰 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P2:P2:潛在并發(fā)癥：出血-與手術(shù)有關(guān)，與吻合口炎有關(guān) I2:I2:1.術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,及時(shí)通知醫(yī)生； 2.給予持續(xù)低流量吸氧； 3.觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量； 4.遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療； 5.觀察患者切口有無滲出； 6.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，指導(dǎo)患者臥床休息，減少搬動(dòng)。 O2:O2:患者生命體征平穩(wěn)，無出血征象?；颊呱w征平穩(wěn)，無出血征象。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P3:P3:疼痛-與手術(shù)有關(guān)，與活動(dòng)過度有關(guān) I3:I3:

15、1.向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間； 2.指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽； 3.家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛； 4.藥物止痛，必要時(shí)給予止痛劑； 5.協(xié)助患者取舒適臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。 O3:O3:患者主訴傷口疼痛患者主訴傷口疼痛 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P4:P4:有體液不足的危險(xiǎn)-與年齡有關(guān)，與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I4:I4:1.評(píng)估患者生命體征，皮膚彈性、尿量及各引流管的量、性質(zhì)； 2.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，補(bǔ)充足夠的維生素； 3.密切觀察血壓、脈搏； 4.胃管拔除后口服補(bǔ)液； 5.遵醫(yī)囑給予少量多次輸新鮮血漿。 O4:O4:

16、保持正常體液量保持正常體液量 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P5:P5:有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，與機(jī)體抵抗力降低有關(guān) I5:I5:1.向患者及家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施； 2.密切觀察體溫變化，4次/天并記錄 3.密切觀察手術(shù)傷口和引流管附近皮膚有無紅、腫、熱、痛和惡臭味分泌物； 4.治療、護(hù)理、處置時(shí)嚴(yán)格無菌操作； 5.告訴患者不隨意揭開敷料或用手觸碰傷口。 O5:O5:住院期間患者不發(fā)生感染住院期間患者不發(fā)生感染 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P6:P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與術(shù)后長(zhǎng)期禁食臥床有關(guān)，與糞便污染刺激皮膚有關(guān) I6:I6:1.給予每1小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓；

17、2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療； 3.保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)生活護(hù)理； 4.指導(dǎo)患者換袋時(shí)取半臥位，取肛門袋時(shí)從上環(huán)輕輕掀起，防止損傷皮膚 ； 5.告訴患者及家屬翻身時(shí)避免托、拉、拽； 6.用生理鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏。 O6:O6:住院期間造口周圍皮膚無破損住院期間造口周圍皮膚無破損 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P7:P7:有體溫改變的危險(xiǎn)-與局部炎癥和毒素吸收有關(guān) I7:I7:1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化，4次/天，遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，按時(shí)應(yīng)用抗生素； 2.體溫超過39給予物理降溫，如乙醇擦?。活^置冰袋等，必要時(shí)遵醫(yī)囑行藥 物降溫； 3.保持床單位清潔干燥，溫水擦浴，注意保護(hù)切口敷料干燥

18、，加強(qiáng)生活護(hù)理； 4.指導(dǎo)有效咳嗽，鼓勵(lì)自主咳痰，按時(shí)予霧化吸入 ； 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 O7:O7:患者體溫維持在正常范圍患者體溫維持在正常范圍 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P8:P8:活動(dòng)無耐力-與術(shù)后臥床、切口疼痛，體弱有關(guān) I8:I8:1.補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)治療； 2.遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療； 3.協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢； 3.鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床 活動(dòng)； 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P9:P9:焦慮-與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān) I9:I9:1.向患者及家屬解釋相關(guān)疾病知識(shí)； 2.舉例治療成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和 治療信心； 3.尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 P10:P10:自我形象紊亂-與結(jié)腸造瘺有關(guān)，與排便失去控制有關(guān) I10:I10:1.評(píng)估患者對(duì)自身形象的重視程度； 2.講述手術(shù)的必要性，使其面對(duì)現(xiàn)實(shí)； 3.指導(dǎo)患者及時(shí)傾倒、更換肛門袋，室內(nèi)可用空氣清新劑減少臭味； 4.指導(dǎo)患者家屬參與造口護(hù)理，給患者以情感支持。 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 健康教