經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)

1、前前 言言 自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管 以來，經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）應(yīng)用于臨床已 經(jīng)有50多年歷史。 穿刺置管進(jìn)路和方法不斷改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍不 斷拓展，在重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測、輸血輸液和容量 治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫 瘤化療、血液透析和造血干細(xì)胞治療中具有不可取代 的地位。 但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥意外和并發(fā)癥，如 誤穿動脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液 胸等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停和死亡。因 此，提高一次試穿成功率、預(yù)防意外及并 發(fā)癥發(fā)生，提高安全性仍是需要不斷研究 和實踐的問題。 目目 錄錄 一、PCVC的途徑 二、PCVC常

2、用器械設(shè)備和使用方法 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管 經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管 三、常用PCVC解剖學(xué)基礎(chǔ)與操作 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管 鎖骨下靜脈置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 四、PCVC后的使用和護(hù)理 五、PCVC的安全問題 一、一、PCVCPCVC的途徑的途徑 上肢靜脈上肢靜脈 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 端端貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈 近近 端端貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘靜脈肘靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 股股 靜靜 脈脈 二、二、PCVCPCVC常用器械設(shè)備和使用方法常用器械設(shè)備和使用方法 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管 經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管

3、 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管（PICC） 20世紀(jì)世紀(jì)60年代至年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成年代臨床推廣應(yīng)用，置管成 功率較低（功率較低（44%75%）。后期改用軟導(dǎo)管和）。后期改用軟導(dǎo)管和 近端靜脈置管成功率提高（近端靜脈置管成功率提高（90%98%）。）。 因置管成功率較低，器材價格高，因置管成功率較低，器材價格高，80年代后應(yīng)年代后應(yīng) 用較少。用較少。 最近，由于器材改進(jìn)，安全性大，長期留置方最近，由于器材改進(jìn)，安全性大，長期留置方 便病人活動而推薦使用。便病人活動而推薦使用。 新生兒推薦使用，安全性大。新生兒推薦使用，安全性大。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈（

4、Peripherally inserted central catheter ，PICC）主要應(yīng)用于長期靜脈營養(yǎng)及化療的患者。由于 外周靜脈相對細(xì)小且不能維持很長時間，經(jīng)常需要同時開放幾根 靜脈或反復(fù)穿刺。而近心的靜脈較為粗大，給藥時疼痛較少，還 可用來抽取血樣。 PICC通過前臂貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置管入上腔靜脈，因 其安全、留置時間長，對外周靜脈刺激小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用 于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作簡單安全，不需局部麻 醉，不需縫針，不限制患者臂部活動，病人痛苦時間短，患者還 可在家中自行給藥。 適應(yīng)癥 主要是須長期靜脈輸液的病人、 化 療、 胃腸外營養(yǎng)（TPN）

5、、 刺激外周靜脈的藥物、 缺乏外周靜 脈通路 、家庭病床的病人、早產(chǎn)兒等等 PICC置管時間為10120天,平均60 天。其并發(fā)癥主要有置管位置錯 誤、穿刺點感染，也有報道少數(shù)病人會發(fā)生骨間前神經(jīng)痛。目前 實際應(yīng)用中，我們已經(jīng)發(fā)覺它的優(yōu)點相當(dāng)顯著，操作簡單，并發(fā) 癥也少，特別在一些化療的病人，唯一有一點就是比較貴，780元 的器材費(fèi)，要比傳統(tǒng)的置管貴一倍還多 PICC操作技能改進(jìn) 軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管。 可撕裂外鞘套管針應(yīng)用 J 型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（Seldinger 法） 止血帶法提高穿刺置管成功率 臂叢阻滯下穿刺置管提高穿刺置管成功率 推薦用右側(cè)近端貴要靜脈 置管時頭偏向穿刺側(cè)

6、（右側(cè)） 腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒 經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管 v導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger） 細(xì)針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出 血，血腫。 置入J型導(dǎo)引鋼絲。 外套法置入中心靜脈導(dǎo)管。 導(dǎo)引鋼絲外置管法操作步驟 檢查，導(dǎo)管灌注鹽水排除空氣 抽取鹽水約1ml，保持負(fù)壓穿刺 確定針尖在靜脈血管中（回血通暢） 置入J形導(dǎo)絲并拔出穿刺針 破皮針擴(kuò)張皮膚及皮下組織 置入中心靜脈導(dǎo)管 確定導(dǎo)管在血管中，觀察病人有無異常表現(xiàn) 固定導(dǎo)管，連接液路或肝素帽等。 導(dǎo)引鋼絲外置管法示意圖 其它方法 v經(jīng)外鞘內(nèi)置管法 導(dǎo)引鋼絲外鞘置管法 可撕開外鞘置管法（PICC） v多普勒超聲圖像指

7、導(dǎo)下穿刺置管 總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規(guī)方法。 適用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者。 可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥病人。 實用性仍有爭議。 三、常用PCVC解剖學(xué)基礎(chǔ)與操作 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管 頸外靜脈置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 鎖骨下靜脈置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管 貴要靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈應(yīng)用解剖 起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè) 主干在前臂后內(nèi)側(cè)上行 肘正中靜脈 肱靜脈 腋靜脈。 貴要靜脈遠(yuǎn)端（前臂）有4-8個瓣膜。 近端（上臂）有3-7個瓣膜。 穿深筋膜 上臂部大園肌下緣 肱動脈內(nèi)側(cè) 2.2.頭靜脈應(yīng)用解剖頭靜脈應(yīng)用解剖 起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè) 主干在前

8、臂外側(cè)上行 經(jīng) 肱二頭肌外側(cè)緣， 胸大肌、三角肌間溝 腋靜脈或鎖骨下靜脈。 全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣) 鎖骨中點外 3.3.腋靜脈應(yīng)用解剖腋靜脈應(yīng)用解剖 貴要靜脈 腋靜脈 鎖骨下靜脈。 長度 男:8.350.26cm, 女:7.89 0.27cm; 口徑(男)第一段19.5 0.5mm(男) ; 17.2 0.4mm(女) 第二段 19.4 0.5mm(男) ; 15.8 0.4mm(女) 第三段13.9 0.4mm(男) ; 12.1 0.4mm(女) 大園肌下緣第一肋外緣 v頸外靜脈應(yīng)用解剖 頭部淺靜脈 頸外靜脈 鎖骨下 靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈。 口徑 上段4.11 0.12mm 中段

9、5.25 0.15mm 下段6.29 0.17mm 在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 5cm有兩對靜脈瓣。 下頜角處 下 行 鎖骨中點上方 下 行 頸外靜脈置管術(shù)頸外靜脈置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖 v頸內(nèi)靜脈走向及特點 乙狀竇 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頭臂靜脈 上腔靜脈. 體表投影：耳垂 胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)端連線. 頸內(nèi)靜脈下端膨大 頸靜脈球下球,其上方或靜脈 角附近有靜脈瓣. 口徑 男:12.80.4mm 女:12.3 0.4mm 頸靜脈孔 胸鎖關(guān)節(jié)后方 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈置管術(shù) v頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系 頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷 走神經(jīng)。 上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。 下段：

10、位于頸總動脈前外側(cè)。 后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、 胸導(dǎo)管（左側(cè)） 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈 v頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)緣距離（cm） 左 右 男3.540.78 (2.04.7) 3.450.64 (2.04.4) 女3.29 0.65 (2.14.6) 3.320.71 (2.45.0) 杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1 v肺尖與鎖骨上緣距離（cm） 左右 男2.520.48 (1.73.0) 2.980.23 (2.63.3) 女2.72 0.74 (2.04.2) 2.380.82 (1.13.5) 杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志199

11、7,31(7):480-1 鎖骨下靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈置管術(shù) v鎖骨下靜脈走向及特點鎖骨下靜脈走向及特點 腋靜脈 為鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈匯合 頭臂靜脈上腔靜脈 鎖骨下靜脈位于鎖骨中點至中內(nèi)1/3段鎖骨的后 下方；在鎖骨中、內(nèi)1/3交點處至胸鎖關(guān)節(jié)，鎖 骨下靜脈呈弓形向上突起于鎖骨之上方。 長度 男：3.86cm ; 女：3.63cm 口徑 男：1.22cm ; 女：1.08cm 鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角: 39.99 1.0 第一肋外緣 v周圍解剖關(guān)系 前方:鎖骨 后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、 臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)） 鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前 斜角肌之間。 v肩部不同位置

12、對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響 （尸體解剖研究） 肩部正常位 : 鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊 輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍 抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū) Tan BK: J Trauma 2000, 48(1):82-6 v兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響 體 位鎖骨下靜脈橫截面(cm2) 頭正常位，不抬肩0.390.24 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90不抬肩0.31 0.24 頭正常位，抬肩0.34 0.21 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90，抬肩0.32 0.23 Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725 鎖骨下靜脈是腋 靜脈的延續(xù)，起于第1 肋的外側(cè)緣，成

13、人長 約34cm。前面是鎖 骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨 中點稍內(nèi)位于鎖骨與 第1肋骨之間略向上向 內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下， 向前跨過前斜角肌于 胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜 脈匯合為無名靜脈， 再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯 合成上腔靜脈。鎖骨 下靜脈正位時最高點 在鎖骨中點偏內(nèi)。 鎖骨下靜脈與胸膜頂?shù)慕馄赎P(guān)系 胸膜圓頂突起超過第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi) 靜脈交界處相距僅5mm，穿刺過深及穿刺針與皮膚呈角太大較易損傷胸膜。 肺組織異常膨脹者（肺氣腫、呼吸機(jī)使用較高PEEP等）也應(yīng)慎重。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 置管術(shù)置管術(shù) 穿刺途徑穿刺途徑 鎖骨上徑路 鎖骨下徑路 鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作鎖骨下進(jìn)路鎖

14、骨下靜脈穿刺置管操作 發(fā)展 Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。 Morgil (1967) : 鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。 Tofield (1969) : 改進(jìn)鎖骨下進(jìn)路鎖骨中點外側(cè)下緣。 張海波，等（2002）：等第2前肋與鎖骨中線交點。 方機(jī)，等（2002）鎖骨中點外側(cè)0.51cm，鎖骨下1 2cm。 首選右側(cè)穿刺置管（左側(cè)可能損傷胸導(dǎo)管， 導(dǎo)致乳糜胸。右側(cè)鎖骨下靜脈距上腔靜脈較近， 頭臂靜脈干與上腔靜脈所成角度大，導(dǎo)管較易 進(jìn)入上腔靜脈。） 病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位 或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏 向?qū)?cè)、頭后仰） 進(jìn)針點：

15、 正?；蚱菪停烘i骨中點，下1cm 肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1 2cm , 下2cm 進(jìn)針方向： 指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方 指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣 (方機(jī)、羅光輝、李忠華等) 傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上 窩、喉結(jié) 穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點，食 指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位 的體表投影處。 置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi) 靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo) 管誤入頸內(nèi)靜脈。 置管深度： 上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連 結(jié)部的水平。 穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)距離 + 56 cm 王宏志等：13 15cm（右側(cè)） 方機(jī)等：11 14cm Chalkia

16、dis等：11.5 15cm 置管建議 高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用 選擇進(jìn)針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點） 穿刺針與冠狀面夾角不宜30 穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行 進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè) 胸鎖關(guān)節(jié) 經(jīng)驗匯粹1 熟悉解剖，感覺靜脈就擺在那里。多練，唯手熟耳。就 怕認(rèn)為自己會了，操作馬虎粗暴。 凝血功能欠佳者千萬別選鎖骨下靜脈！對于桶狀胸、肺 氣腫、胸壁畸形等病人，操作應(yīng)警惕。因這類病人正常解 剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，穿刺不易成功，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng) 警惕。必要時改為其他途徑置管。 選點不看什么中點，或者外1/3、內(nèi)1/3。將針尾連接的 注射器正好能卡到肱骨頭的下方，針尖

17、的方向就指向胸骨 上窩，進(jìn)針點則位于鎖骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到 的時候就將針尖指向甲狀軟骨，這樣基本就都能穿到了 有的病人比較魁梧，選擇鎖骨中點或中內(nèi)1/3進(jìn)路較好。 選擇鎖中線中內(nèi)1/3的位置，那里可以觸及鎖骨的一個轉(zhuǎn)折， 垂直進(jìn)針，然后可以用繞鎖骨來形容，緊貼鎖骨背面指向 鎖骨上窩。但鎖骨中內(nèi)1/3進(jìn)路的鎖肋間隙較窄，有可能置 管困難。 經(jīng)驗匯粹2 穿刺側(cè)上肢一定要外展,以加大鎖骨和第一肋之間的間隙, 以便穿刺針越過第一肋,成功機(jī)會最高。把鎖骨少提起些 更容易穿刺率的提高。 先比比看，估計需進(jìn)針深度。 針?biāo)阜较蚝痛┐厅c是有關(guān)系的。離鎖骨和肋骨的夾角 越近，則針與鎖骨夾角越大，越

18、遠(yuǎn)則越小。肥胖患者進(jìn) 針點要適當(dāng)下移，以便滑過鎖骨下緣。消瘦患者鎖骨隆 起，鎖骨下間隙較大，針體和皮膚角度應(yīng)適當(dāng)減小。 將針的斜面對準(zhǔn)注射器刻度，這樣知道斜面朝向哪里 （我習(xí)慣進(jìn)針時將斜面朝向上外，即對準(zhǔn)病人頸內(nèi)靜脈 方向，見血后旋轉(zhuǎn)針體，將斜面朝向下內(nèi)，即對準(zhǔn)下腔 靜脈方向，回抽仍然很暢通時再放導(dǎo)絲）。 注射器內(nèi)不要帶水，這樣一看顏色基本知道是動脈還是 靜脈。 經(jīng)驗匯粹3 在整個進(jìn)針過程中，要保持右手回抽力度，保證一進(jìn) 血管即有回血。 不可讓針頭在組織深部直接變動角度，那樣鋒利的針 頭會在組織內(nèi)形成切割。 針體勿在軟組織內(nèi)改換方向，以免留置導(dǎo)管后造成折 曲。 在置入鋼絲后，切忌不退針而將導(dǎo)引

19、鋼絲硬往外拔， 以防針尖孔斜面切斷導(dǎo)引鋼絲造成栓子。 相對于頸內(nèi)靜脈，鎖骨下穿刺經(jīng)過的組織深厚，用套 管鞘擴(kuò)皮下時要注意沿著當(dāng)初針的方向，要有一定深 度，否則見了血也不一定能成功置管。 在拔下針管時，先用手指壓住針孔，置入導(dǎo)管操作要 快，防止患者吸氣時造成胸腔負(fù)壓發(fā)生氣栓危險，尤 其在低中心靜脈壓時，空氣很易進(jìn)入。 鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作 發(fā)展 Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處. James (1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。 Haapaniemi (1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨 上處 黃紀(jì)堅等（1993）：右鎖骨

20、上緣中、內(nèi)1/3交點 譚冠先等：改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點外側(cè)0.5 2cm上緣 譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5 1cm處 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈應(yīng)用解剖 v股靜脈走向 下肢靜脈 股靜脈 髂外靜脈 髂總靜脈下腔靜脈 口徑：腹股溝韌帶下方：13.62.62mm 大收肌裂孔處: 8.82.1mm 收肌裂孔腹股溝韌帶深面 v周圍解剖關(guān)系 外側(cè)：股動脈、股神經(jīng) 腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈 1.技術(shù)要點 病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45 進(jìn)針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi) 側(cè)，腹股溝韌帶下1 2cm，嬰兒近韌帶下方， 股動脈旁進(jìn)針 進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍

21、部）， 針與冠狀面成20 30 （Dutty , 1949）或 10 15 （Hohn , 1966） 2.經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點 優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點 操作較簡單操作較簡單置管經(jīng)路長置管經(jīng)路長 無氣胸并發(fā)癥無氣胸并發(fā)癥 可發(fā)生導(dǎo)管錯位可發(fā)生導(dǎo)管錯位 誤穿動脈和出血誤穿動脈和出血 易污染易污染 不宜長期留管不宜長期留管 3.適應(yīng)癥 成人、兒童、嬰幼兒、新生兒 推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管 鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時替代 途徑 四、PCVC后的使用和護(hù)理 嚴(yán)格按無菌技術(shù)進(jìn)行操作。 妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管被拉出或掉落。 每天更換敷料1次，可用75%酒精濕敷或用碘油膏。如 用敷貼應(yīng)12天更換

22、，用碘酒、酒精消毒。 保持管道通暢,每日以50-100U/ml肝素鹽水沖洗至少1 次，如有血凝塊應(yīng)回抽，不得沖入。抽血后應(yīng)立即沖 洗。 每日更換輸液管，注意各接頭連接牢固。更換接頭、 注射器和插管前，均應(yīng)關(guān)閉導(dǎo)管以防發(fā)生氣栓。推薦 使用肝素帽。 輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管 低于病人心臟水平。 五、PCVC的安全問題 1. 主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥 穿刺并發(fā)癥 留管并發(fā)癥 誤穿動脈 導(dǎo)管錯位 血腫 心包填塞 氣胸（鎖骨下靜脈1%） 血栓形成（長期置管者高達(dá)30%-80%） 血胸 導(dǎo)管相關(guān)感染（2%-10%） 液胸 導(dǎo)管斷裂 心律失常（導(dǎo)管或鋼絲過深） 空氣栓塞（中心靜脈在吸氣時形成負(fù)壓） 空氣栓塞 其它組織器官損傷 （臂叢、膈、頸交感干、喉返、迷走神經(jīng)，胸導(dǎo)管） 2. 2. 意外及并發(fā)癥發(fā)生主要原因意外及并發(fā)癥發(fā)生主要原因 解剖學(xué)固有因素：靜脈與動脈伴行等 病人因素：肥胖、躁動不合作、肺氣腫等 醫(yī)