β受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

1、受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 腎上腺-腎上腺素 交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素 a a1 a2 b b1 b3 b2 兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q高血壓 q心律失常-室上性、室性 q心力衰竭-II、III(I、IV) q冠心病、心肌缺血 q肥厚性心肌病、肥厚消退 q二尖瓣脫垂 q夾層動(dòng)脈瘤 q洋地黃中毒 qQT延長(zhǎng)綜合癥 q二尖瓣狹窄 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q穩(wěn)定性心絞痛 q無(wú)痛性心肌缺血 q不穩(wěn)定性心絞痛 q心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防 死亡率 再梗塞 q急性心肌梗死 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q心絞痛、心肌缺血 臨床應(yīng)用30年

2、 (Lancet 1962) 是心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物 美托洛爾、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC) 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q急性心肌梗死 l急性心肌梗死治療 27項(xiàng)隨機(jī)、臨床試驗(yàn)薈萃分析 27000例 (ISIS-1，MIAMI等) l靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈同藥后，與安慰劑相比 ST心肌酶心肌梗塞范圍 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死 與溶栓結(jié)合治療，缺血發(fā)作 再梗塞 死亡率 ( 2h) lGUSTO-1 ?劑量大 LV功能 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 q住院期間： CABG:8482例 PTCA:13997例 q一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001) ： 使用B

3、B治療患者：12.3% 未接受BB治療患者：23.6% q結(jié)論：結(jié)論： 接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用BB能明顯降低一年死亡率。能明顯降低一年死亡率。 Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 指征： l急性心肌梗死后12小時(shí)內(nèi)，無(wú)bB禁忌癥，不論是否 溶栓或直接PTCA l非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa) l不穩(wěn)定性心絞痛 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 l急性心梗后早期給藥，2-4小時(shí)內(nèi)最好 l竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓 (sp) (Hyperdynamic

4、 Status) l反復(fù)缺血疼痛、心肌酶顯著 l急性心梗合并心房顫動(dòng)伴快速心室率 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 美托洛爾注射液 5mg，靜脈緩慢注射(2-3)， 2-5 后重復(fù)，共3次，總劑量15mg 每次注射后測(cè)心率、血壓。如心率、血壓，停用 15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid ： 27項(xiàng)隨機(jī)臨床薈萃分析，結(jié)論是的 誘發(fā)心衰或CAVB 心源性體克 心率減慢（130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo) 0.24s、23度房室 阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭 顯著竇緩（50bpm）或低血壓患者（SBP0.24s、中度心力衰 竭的患者。 q上述患者使用b-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不

5、良反應(yīng)。 q大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的b-阻滯劑。 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 Gteborg Metoprolol Trial 倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎时端麡房孙@著減少心梗患者死亡率 Lancet 1981, ii:823-827 70 60 50 40 30 20 10 累累 計(jì)計(jì) 死死 亡亡 例例 數(shù)數(shù) 10 20 30 40 50 60 70 8090 入選后天數(shù)入選后天數(shù) 安慰劑安慰劑 p=0.024* 倍他樂克倍他樂克 死亡率降低死亡率降低36% * 矯正基線差異后，矯正基線差異后，p0.015 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 STEMI 的二級(jí)預(yù)防：的二級(jí)預(yù)防：b b-

6、阻滯劑阻滯劑治療治療 （ACC/AHA Guidelines 2004） CLASS I q除非有禁忌證或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、 沒有明顯室性心律失常），所有STEMI 后的患者都應(yīng)該接受b-阻 滯劑治療。這種治療是無(wú)限期的。（A級(jí)證據(jù)） q伴有中重度心力衰竭的患者，b-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量 的方案。（B級(jí)證據(jù)） CLASS IIa q無(wú)禁忌證的低?；颊卟捎胋-阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)） 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防： b b-阻滯劑阻滯劑的受益人群的受益人群 （ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ） q接受或未接受再

7、灌注治療的患者 q病程早期或較遲開始接受b-阻滯劑治療的患者 q所有各種年齡組的患者 q高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С！?未接受再灌注治療的患者 q已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng) 期b-阻滯劑治療；因?yàn)閎-阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防：b b-阻滯劑阻滯劑治療治療 （ESC 2004 b b-阻滯劑專家共識(shí)阻滯劑專家共識(shí)） 適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平 所有無(wú)禁忌證患者，無(wú)限期使用IA 提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防心臟猝死IA 預(yù)防和治療室性心律失常IIaB

8、 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 b-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率 研究研究隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間年齡年齡藥物藥物降低死亡率降低死亡率 哥德堡試驗(yàn)哥德堡試驗(yàn)90天天65-74美托洛爾美托洛爾 45%（p=0.032） 挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻嗎洛爾噻嗎洛爾 19%（p=0.022） b b-阻滯心梗試驗(yàn)阻滯心梗試驗(yàn)平均平均25月月60-69普萘洛爾普萘洛爾 33%（p0.031） 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 b b-阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響阻滯劑長(zhǎng)期治療對(duì)死亡率的影響 糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者 研究例數(shù)藥物 非糖尿病患者糖尿病患者 安慰

9、劑b-阻滯劑安慰劑b-阻滯劑 Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3) BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3) Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計(jì)7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9) b-阻滯劑降低死亡率33%48% 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Mon

10、ths Proportion Surviving No.Alive 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute

11、 benefit with beta-blockade. No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD 心血管協(xié)作計(jì)劃：心血管協(xié)作計(jì)劃：COPD患者絕對(duì)得益更多患者絕對(duì)得益更多 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients MERIT-HF n = 1926 48% of all randomized Jnosi A, et al. Am Heart J 2003 受體阻