胰島素治療糖尿病規(guī)范化治療

1、糖尿病糖尿病的的胰島素胰島素治療治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v1、T1DM； v2、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和 乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)； v3、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā) 癥；癥； v4、手術(shù)、妊娠及分娩；、手術(shù)、妊娠及分娩； v5、T2DM 細(xì)胞功能明顯減退者；細(xì)胞功能明顯減退者； v6、某些特殊類(lèi)型的糖尿病。、某些特殊類(lèi)型的糖尿病。 胰島素制劑胰島素制劑 按起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰 島素制劑可分為分速(短)效正規(guī)胰島素； 中效低精蛋白胰島素、慢胰島素鋅混懸 液；長(zhǎng)（慢）效精蛋白鋅胰島素注射液、 特

2、慢胰島素鋅混懸液。 速效胰島素主要控制1餐后高血糖； 中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2 餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰， 主要提供基礎(chǔ)水平為主。 胰島素類(lèi)似物 速效胰島素類(lèi)似物： 門(mén)冬胰島素：Insulin Aspart, 商品名諾 和銳, 丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)； 賴(lài)脯胰島素：Insulin Lispro，商品名優(yōu) 泌樂(lè)，美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)； 預(yù)混胰島素類(lèi)似物：諾和銳30 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：甘精胰島素及 Detemir胰島素 胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日每日23次短效胰島素次短效胰島素 適用于基礎(chǔ)、空腹血糖正常，餐后高血糖者 初始劑量：0.30.5U/kg/day 每日3次：

3、早餐占全天40%，午、晚餐前各30 % 每日2次：早餐前全天2/3,晚餐前1/3 治療方案（一）治療方案（一） 胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日多次短效與中、長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合每日多次短效與中、長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合 適用于基礎(chǔ)、空腹和三餐后血糖均高者,除采用方案一外， 宜在晚餐前加用長(zhǎng)效或睡前加用中效胰島素 中長(zhǎng)效胰島素初始劑量：0.1U/kg/day或48U/次 治療方案（二）治療方案（二） 胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日兩次混合胰島素每日兩次混合胰島素 治療方案（三）治療方案（三） 胰島素劑量調(diào)整的幾種情況胰島素劑量調(diào)整的幾種情況 臨 床 癥 狀 分 析 結(jié) 果 處 理 意 見(jiàn) 黎明時(shí)

4、血糖開(kāi)始升高至 早餐前血糖偏高 由腎上腺皮質(zhì)激素引起 血糖升高 晚餐前加用中（或）長(zhǎng) 效胰島素 早餐前胰島素用量大， 早至午餐偏高，午餐后 正常 若增加早餐前胰島素用 量，易出現(xiàn)午餐后低血 糖 減少早餐主食量，將之 加入晚餐 餐后2小時(shí)血糖正常，餐 前高 短效胰島素對(duì)下一次餐 前血糖控制不佳 早餐前加用中或長(zhǎng)效胰 島素提高基礎(chǔ)水平，適 當(dāng)減少短效劑量 使用預(yù)混胰島素早晚餐 后良好，午餐后高 預(yù)混胰島素的中效比例 大，再加量易低血糖 午餐前30分加用磺脲類(lèi) 或胰島素增敏劑；午餐 前注射短效制劑 使用預(yù)混胰島素（50： 50），血糖均不滿(mǎn)意且 午餐后最高 若早、晚餐前增加預(yù)混 胰島素量，亦無(wú)法控制

5、 午餐后血糖 改用三餐前短效，早、 晚餐前加用中（長(zhǎng)）效 胰島素 胰島素治療的不良反應(yīng)胰島素治療的不良反應(yīng) 1、低血糖反應(yīng)； 2、水腫（4-6周）； 3、眼屈光不正； 4、2型肥胖病人體重增加； 5、 皮下脂肪萎縮或肥大； 6、過(guò)敏； 7、胰島素耐藥。 胰島素治療致胰島素治療致低血糖低血糖的原因的原因 l1 1型糖尿病型糖尿病 l病程長(zhǎng)，缺乏病程長(zhǎng)，缺乏 拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng) l強(qiáng)化強(qiáng)化治療治療 l2 2型糖尿病型糖尿病 l高齡高齡 / /喪失自理能力喪失自理能力 l未按時(shí)就餐未按時(shí)就餐, , 藥物過(guò)藥物過(guò) 量量 l運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) l近期體重下降近期體重下降 l酗酒酗酒( (抑制拮抗激素抑制拮抗

6、激素 反應(yīng)反應(yīng)) ) l肝腎功能異常肝腎功能異常 l藥物作用藥物作用 ( ( 受體阻受體阻 滯劑滯劑, , ACEI)ACEI) 甘精胰島素甘精胰島素-2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇 隨著對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的深入了解， 基礎(chǔ)胰島素的重要性越來(lái)越得到重視，“盡 早啟用胰島素治療”已被美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì) （America Diabetes Association ,ADA ）/ 歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes ,EASD）共識(shí)及 2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦。甘精 胰島素是利

7、用DNA重組技術(shù)制備的一種重組人 胰島素類(lèi)似物，因其安全、方便、有效而成 為2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療的最佳選擇。 1、盡早啟用胰島素治療盡早啟用胰島素治療-2007年年 版中國(guó)版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦型糖尿病防治指南推薦 2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，在早期主要表現(xiàn) 為胰島素抵抗，組織對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素不 能發(fā)揮正常作用，胰島細(xì)胞:胰島儲(chǔ)備被耗竭，胰 島細(xì)胞功能衰竭，而盡早起用胰島素治療可以延緩 細(xì)胞功能衰竭的進(jìn)展。基于以上理論，ADA/EASD共 識(shí)及我國(guó)糖尿病治療指南均明確提出“先控制空腹血 糖，后控制餐后血糖”的治療策略。當(dāng)生活方式干預(yù) +1種口服藥物控制不佳時(shí)，及早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰

8、島素的治 療效果最佳，又因?yàn)橐葝u素治療的目標(biāo)是盡可能模擬 全天的正常胰島素分泌，那么最佳方法就是在使用一 線降糖藥（如二甲雙胍）的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素。 持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌可以抑制肝糖原輸出， 抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生，基礎(chǔ)胰島素的不足 不僅導(dǎo)致空腹血糖的顯著升高，而且導(dǎo)致餐后血糖 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高。補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素除了可以 降低糖尿病患者的空腹血糖和肝糖輸出，還具有增 加胰島素敏感性、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低血漿游 歷脂肪酸水平等作用。 2甘精胰島素甘精胰島素-基礎(chǔ)胰島素治療的最基礎(chǔ)胰島素治療的最 佳選擇佳選擇 目前國(guó)內(nèi)補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌的方案主要有2種。 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素和中

9、效胰島素低精蛋 白鋅胰島素（NPH）。而甘精胰島素因其作用平穩(wěn)， 無(wú)峰值，能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌而成為最佳 選擇。 2.1甘精胰島素的作用機(jī)制甘精胰島素是一種 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，由于胰島。素A鏈上的21位天 門(mén)冬氨酸由甘氨酸取代，B鏈30a和30b位各增加1個(gè) 精氨酸，胰島素的等電點(diǎn)由p5.4升至6.7，注射 到皮下（p為7.4）后形成細(xì)小的胰島素微沉淀。 這些微沉淀在較長(zhǎng)的時(shí)間里持續(xù)、穩(wěn)定地釋放胰島 素二聚體、單體、形成平穩(wěn)、無(wú)峰值的曲線，從而 有效、平穩(wěn)地降低患者血糖，同時(shí)減少低血糖（特 別是夜間低血糖）的發(fā)生。 2.2甘精胰島素的治療優(yōu)勢(shì)。 2.2.1血糖達(dá)標(biāo)更安全。能使血糖和糖化血

10、紅蛋白控 制在理想范圍內(nèi)，又要減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這是臨床 醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)必須同時(shí)考慮的2個(gè)問(wèn)題。因?yàn)榈脱?糖的近期危害遠(yuǎn)比高血糖嚴(yán)重，它除了給患者造成心理恐 慌之外，還可能誘發(fā)心腦血管急性并發(fā)癥并危及患者生命。 NPH注射后46小時(shí)達(dá)到峰值，作用高峰明顯，易發(fā)生低血 糖；而甘精胰島素具有平坦無(wú)波動(dòng)的24小時(shí)活動(dòng)曲線和血 糖控制效應(yīng)，而且吸收穩(wěn)定，可重復(fù)性好，能更好地模擬 人的生理性胰島素分泌，很少發(fā)生低血糖事件。所以?xún)烧?在相似達(dá)標(biāo)率情況下，甘精胰島素的低血糖發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低 于NPH,使得血糖達(dá)標(biāo)更安全。 2.2.2使用更加靈活方便 NPH作用時(shí)間只能維持12 16小時(shí)，所以需每天注射

11、2次。甘精胰島素的作用能維持24 小時(shí)，而且沒(méi)有峰值，可以平穩(wěn)的滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)基礎(chǔ)胰島素的 需要，真正做到1天1次給藥。 甘精胰島素具有靈活的給藥時(shí)間。諸多研究表明，甘精胰島 素在不同時(shí)間給要不影響其療效，低血糖的發(fā)生率也無(wú)差別， 即無(wú)論早中晚什么時(shí)間給予甘精胰島素，患者的血糖都可以 得到平穩(wěn)有效控制。 甘精胰島素是一種澄清溶液，注射前無(wú)需搖勻，省時(shí)方 便的同時(shí)保證了劑量的準(zhǔn)確性。而NPH為了保證充分搖勻， 筆芯中剩余的藥液量至少要有12U，如果不足，需更換新的 筆芯，既不方便還會(huì)造成浪費(fèi)。 總之，甘精胰島素以其獨(dú)特的藥學(xué)特性，保證了患者血糖 和糖化血紅蛋白的高達(dá)標(biāo)率和低血糖的低發(fā)生率，且給藥時(shí)間

12、 靈活，劑量調(diào)整方便，魚(yú)NPH相比，為患者提供更加滿(mǎn)意的生 活質(zhì)量，從而提高了治療的依從性。 2.3甘精胰島素的常用治療方案 2.3.1聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合胰島素促泌劑，目前的胰島 素促泌劑包括磺脲類(lèi)（格列奈類(lèi)），現(xiàn)以格列奈美脲和瑞格 列奈為例說(shuō)明。格列美脲是新一代的磺脲類(lèi)降糖藥，甘精胰 島素是長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，二者均為長(zhǎng)效制劑，與進(jìn)餐無(wú)關(guān)， 治療方案簡(jiǎn)化，可滿(mǎn)足患者方便、隱私的需求，依從性好。 瑞格列奈可有效恢復(fù)胰島素早期分泌相，甘精胰島素可較好 模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，二者聯(lián)合能有效降低血糖，達(dá)到良好 的整體代謝控制，且極少發(fā)生低血糖反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有 效。 聯(lián)合a糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），

13、老年2型糖尿病患者 由于肝、腎功能下降及升高血糖的應(yīng)激機(jī)制障礙，在降糖過(guò) 程中極易發(fā)生低血糖。作為基礎(chǔ)胰島素的替代，甘精胰島素 是最不容易造成低血糖的一種長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物；阿卡波糖 由于不刺激胰島細(xì)胞也不易造成低血糖。故二者聯(lián)合是高 齡2型糖尿病患者的最佳選擇之一。但此方案不適于糖尿病病 程長(zhǎng)且血糖長(zhǎng)期控制較差者，因其自身胰島素分泌功能已經(jīng) 衰竭，應(yīng)用阿卡波糖將難以控制餐后血糖。 聯(lián)合雙胍類(lèi)藥物（如二甲雙胍），甘精胰島素可模擬生理性 基礎(chǔ)胰島素分泌且沒(méi)有峰值，在有效控制空腹血糖的同時(shí)不增 加夜間低血糖的發(fā)生。二甲雙胍可控制餐后血糖，增加胰島素 的敏感性，不增加體質(zhì)量。 二者合用的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)：可有效降低空腹、餐后血糖； 雙胍類(lèi)藥物價(jià)格低廉，服用方便，應(yīng)用頻率高；與胰島 素聯(lián)用有協(xié)同作用，即針對(duì)糖尿病病因治療，又在改善胰島 素抵抗方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于超重或肥胖的糖尿 病患者。 2.3.2聯(lián)合短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物。胰島素泵 是所有胰島素治療方案中最能模擬胰島素分泌模式的方案， 但經(jīng)紀(jì)費(fèi)用達(dá)，不適宜普遍應(yīng)用。甘精胰島素聯(lián)合短效胰島 素或超短效胰島素類(lèi)似物的方案從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看是