血脂異常及脂蛋白

1、血脂異常和脂蛋白異常血癥是什么？ v血脂異常血脂異常 指血漿中脂質(zhì)指血漿中脂質(zhì) 量和質(zhì)的異常。量和質(zhì)的異常。 v高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥 脂質(zhì)不溶 入水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合 以脂蛋白的形式在血液循 環(huán)中轉(zhuǎn)運，因此，血脂異 常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異 常血癥。 什么叫脂質(zhì)什么叫脂質(zhì), 有何生理功能有何生理功能? v脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪 (甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷 脂、糖脂、固醇、類固醇)的 總稱。 v在臨床上, 脂質(zhì)主要是指甘油 三酯和膽固醇。 甘油三酯(TG) vTG是由甘油與三個脂肪酸酯 化而成, 其生理功能主要是參 與體內(nèi)的能量代謝, 包括能量 的產(chǎn)生和貯存。 膽固醇(C v人體內(nèi)的膽固

2、醇以兩種形式存在, 即 游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇 (即膽固醇酯)。 v游離膽固醇(與磷脂一起)是細(xì)胞膜的 主要成份, 對于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動性 起關(guān)鍵作用; 同時, 膽固醇也是合成 類固醇激素和膽酸的重要原料。 什么叫脂蛋白？什么叫脂蛋白？ v血漿的脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì) （載脂蛋白，Apo）結(jié)合 而成的球狀大分子復(fù)合物 就稱作脂蛋白。 脂蛋白是如何進行分類的脂蛋白是如何進行分類的? v超速離心法，分為五大類 v即乳糜微粒(CM)、極低密度 脂蛋白(VLDL)、中間密度脂 蛋白(IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 乳糜微粒(CM) v在十二指腸和空腸的粘膜細(xì)胞 內(nèi)合

3、成。 v主要功能：把外源性甘油三酯 運送到體內(nèi)肝外組織。 vCM顆粒大，不能進入動脈壁內(nèi)， 一般不引起動脈粥樣硬化，但 易誘發(fā)急性胰腺炎。 vCM殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體 識別而攝取，可能與動脈粥樣硬 化有關(guān)。 極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白（VLDL） v在肝臟合成 v主要功能：把內(nèi)源性甘油三酯 運送到體內(nèi)肝外組織，也向外 周組織提供膽固醇。 v目前多認(rèn)為VLDL水平升高是 冠心病的危險因素。 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL） v是VLDL的降解產(chǎn)物。 v小而致密的的LDL顆粒較易被 氧化，容易進入動脈壁內(nèi)，因 而有較強的致動脈粥樣硬化作 用。 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL） v主要在肝

4、臟合成，小腸也可少 量合成。 v功能：膽固醇的逆轉(zhuǎn)運 v抗動脈粥樣硬化的作用 什么叫載脂蛋白什么叫載脂蛋白? v凡從脂蛋白中分離出來的蛋白 質(zhì)均屬載脂蛋白, 也就是說與 甘油三酯和膽固醇結(jié)合在一起 的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白(Apo)。 載脂蛋白有何生理功能載脂蛋白有何生理功能? v(1)與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶 于水性介質(zhì)中 v(2)運轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯; v(3)作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成份, 與脂蛋白外生物信息相連 v(4)以配體的形式作為脂蛋白與特 異受體的連接物 v(5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有 關(guān)的酶類。 血脂異常的分類 表型分類法表型分類法 v型（家族性高甘油三酯血癥）、 v型（家族性

5、高膽固醇血癥）、 v型（家族性異常脂蛋白血癥） v型（高前脂蛋白血癥）、 v型（混和性高甘油三脂血癥） 簡易分類法（臨床分類）簡易分類法（臨床分類） v v 分型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型* v v 高膽固醇血癥 IIa v 高甘油三酯血癥 IV(I) v 混合型高脂血癥 IIb(II、IV、V) 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 HDL-CHDL-C降低降低 v *括弧內(nèi)為少見類型 按病因分類 v原發(fā)性高脂血癥：即未找到系即未找到系 統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往 由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，由于遺傳因素或后天環(huán)境因素， 生活方式不良所致原發(fā)性高脂生活方式不良所

6、致原發(fā)性高脂 血癥，臨床最為多見。血癥，臨床最為多見。 v繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿??；2） 甲狀腺功能低下；3）腎病綜合 癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟??； 4）肝臟疾??；5）急性胰腺炎； 6）藥源性高脂血癥；7）其它因 素。 血脂異常對人體的危害 v心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)?v脂肪肝的孿生兄弟 v高脂血癥常伴發(fā)糖尿病 v高脂血癥常誘發(fā)膽石癥 血脂異常對人體的危害 v心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?v1）促發(fā)動脈粥樣硬化； v2）冠心病的危險因素； v3）高血壓病的易患因素； v4）腦血管病的致病因素； v脂肪肝的孿生兄弟：三酰甘油 約占肝濕重的10%，為輕度； 如高于50%以上，即為重度 臨床表現(xiàn) v黃色瘤

7、、角膜環(huán)和高脂血 癥眼底改變:脂質(zhì)在皮下沉 積引起的 v腦血管病、動脈粥樣硬化 和周圍動脈疾病:脂質(zhì)在血 管內(nèi)皮沉積引起的 實驗室檢查 v生化檢查 v超速離心技術(shù) v脂蛋白電泳 生化檢查 v測定條件：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食 1214小時） v測定項目：TC,TG,LDL- C,HDL-C等 v注意：決定治療前 至少有兩 次血脂檢查結(jié)果 超速離心技術(shù) v設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，一般臨床 實驗室難以做到 脂蛋白電泳 v僅為半定量分析，結(jié)果變異大， 目前不常用 診斷與鑒別診斷 診斷 v病史 包括 v1.飲食和生活習(xí)慣， v2.有無引起繼發(fā)性血脂異常的 相關(guān)疾病， v3.引起血脂異常的藥物應(yīng)用史 v4.家族史 v

8、體格檢查 黃色瘤 角膜環(huán) 脂 血癥眼底改變等 v血脂檢查 重點對象包括 v1.已有冠心病.腦血管病或周 圍動脈粥樣硬化病者 v2.有高血壓.糖尿病.肥胖.吸煙 者 v3.有冠心病或周圍動脈粥樣硬 化家族史者 v4.有皮膚黃色瘤者 v5.有家族性高脂血癥者 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國成人血脂異常防治指南2007 合適邊緣升高升高 TC 5.185.186.19 6.22 TG 1.701.702.25 2.26 HDL-C 1.04 1.55 LDL-C 3.373.374.12 4.14 分類診斷 v根據(jù)前述系統(tǒng)進行表型分類，并 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。 對原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥 可進行基因診斷。

9、 治療思路 v長期綜合治療，強調(diào)以飲食控制、 運動鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危 險因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何 時開始藥物治療。 v繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā) 病。 防治目標(biāo)水平 v1.首先將人群進行血脂異常危險 分層 v 分層依據(jù)：是否有冠心病或 冠心病等危證以及有無心血管危 險因素，結(jié)合血脂水平來評估心 血管病的發(fā)病危險。見表8-4-4 冠心病包括 v1.急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定性心絞痛和 急性心肌梗死 v2.穩(wěn)定性心絞痛 v3.陳舊性心肌梗死 v4.有客觀證據(jù)的心肌缺血 v5冠脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者 冠心病等危證包括 v1.有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬 化，如缺血性腦卒中 周

10、圍動脈疾病 腹主動脈 瘤等 v2.糖尿病 v3有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險 相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病 死亡的10年危險大于20%。 血脂異常以外的心血管主要危險因素 包括 v1.高血壓 v2.吸煙 v3.低HDL-C血癥 v4.肥胖 v5.早發(fā)性缺血性心血管病家族史 v6.年齡 男45 45 女女5555 vHDL-C 1.55mmol/L1.55mmol/L為負(fù)性危為負(fù)性危 險因素險因素, ,它的出現(xiàn)可抵消一個危它的出現(xiàn)可抵消一個危 險因素。險因素。 v2.依據(jù)血脂異?；蛘咝难懿?危險等級指導(dǎo)臨床治療措施及 決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平。 見表 血脂異常的治療目標(biāo)

11、 危險性分層危險性分層LDL-CLDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值 開始開始TLCTLC治療治療 LDL-CLDL-C水平水平 開始藥物治療開始藥物治療 LDL-CLDL-C水平水平 一級預(yù)防一級預(yù)防 2020歲以上成歲以上成 年人每年人每5 5年年1 1 次血脂檢查次血脂檢查 0-10-1種危險種危險 因素因素 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 190mg/dl190mg/dl (160-189(160-189：考：考 慮用藥慮用藥) ) 2 2種以上危險種以上危險 因素（因素（

12、1010年年 CHDCHD 危險性危險性20%20%） 130mg/dl 130mg/dl (3.4mmol/L)(3.4mmol/L) 130mg/dl130mg/dl (3.4mmol/L)(3.4mmol/L) 130mg/dl130mg/dl 1010年危險性年危險性 10-20%10-20% 160mg/dl160mg/dl 1010年危險性年危險性 10% 20%20%） 100mg/dl 100mg/dl 2.6mmol/L 2.6mmol/L 100mg/dl100mg/dl 2.6mmol/L 2.6mmol/L 130mg/dl130mg/dl （100-129100-12

13、9： 考慮用藥）考慮用藥） 治療手段 v治療性生活方式改變（TLC) v藥物治療 v其他 血漿凈化治療 v 門腔分流術(shù)或肝移 植術(shù) 治療性生活方式改變 v1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 v2.增加有規(guī)律的體力活動 v3.其他 戒煙 限鹽 限制飲酒 禁烈性酒 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 v三三“少少” v減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂 肪酸肪酸 v限制膽固醇的攝入量限制膽固醇的攝入量 v適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量 v二二“多多” v供給充足的蛋白質(zhì)供給充足的蛋白質(zhì) v多吃富含維生素和纖維素的食多吃富含維生素和纖維素的食 物物 藥物治療 v調(diào)脂藥物的種類 v調(diào)脂藥物的選

14、擇 調(diào)脂藥物的種類 影響膽固醇和甘油三酯代謝藥 v他汀類 v貝特類 v中藥制劑 v煙酸類 影響膽固醇吸收藥 v膽酸螯合劑 其他 v影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運藥 v減少動脈壁攝取脂蛋白藥 v抗氧化劑 調(diào)脂藥物的選擇 v調(diào)脂藥的選擇可按高脂血癥簡易 分型選藥。 v謹(jǐn)慎采用他汀類加貝特類或加煙 酸的聯(lián)合用藥，因為其毒性不良 反應(yīng)增強，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性 反應(yīng)如橫紋肌溶解癥。 他汀類他汀類 治療目標(biāo)治療目標(biāo)LDL-C,TG ; HDL-C LDL-C,TG ; HDL-C 制劑劑量(mg)使用方法不良反應(yīng) 洛伐他汀208020mg qn肌病，CPK升高 辛伐他汀108020mg qn同上 普伐他汀10402

15、0mg qn同上 氟伐他汀204020mg qn同上 阿托伐他汀104010mg qn同上 貝特類主要適用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升 高為主的混合型高脂血癥。 制劑用法（g）不良反應(yīng) 氯貝丁酯0.250.5 tid不良反應(yīng)一般輕微， 主要有惡心、腹脹、 腹瀉等，偶有一過性 血清轉(zhuǎn)氨酶升高?？?加強抗凝藥作用。 苯扎貝特0.2 tid 苯扎貝特緩釋片0.4 qn 非諾貝特0.1 tid 吉非貝齊0.6 bid 謝謝 謝謝 什么叫脂質(zhì)什么叫脂質(zhì), 有何生理功能有何生理功能? v脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪 (甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷 脂、糖脂、固醇、類固醇)的 總稱。 v在臨床上, 脂質(zhì)主要是

16、指甘油 三酯和膽固醇。 v(4)以配體的形式作為脂蛋白與特 異受體的連接物 v(5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有 關(guān)的酶類。 按病因分類 v原發(fā)性高脂血癥：即未找到系即未找到系 統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往 由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，由于遺傳因素或后天環(huán)境因素， 生活方式不良所致原發(fā)性高脂生活方式不良所致原發(fā)性高脂 血癥，臨床最為多見。血癥，臨床最為多見。 v繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿??；2） 甲狀腺功能低下；3）腎病綜合 癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟??； 4）肝臟疾??；5）急性胰腺炎； 6）藥源性高脂血癥；7）其它因 素。 診斷 v病史 包括 v1.飲食和生活習(xí)慣， v2

17、.有無引起繼發(fā)性血脂異常的 相關(guān)疾病， v3.引起血脂異常的藥物應(yīng)用史 v4.家族史 v3.有冠心病或周圍動脈粥樣硬 化家族史者 v4.有皮膚黃色瘤者 v5.有家族性高脂血癥者 血脂異常的治療目標(biāo) 危險性分層危險性分層LDL-CLDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值 開始開始TLCTLC治療治療 LDL-CLDL-C水平水平 開始藥物治療開始藥物治療 LDL-CLDL-C水平水平 一級預(yù)防一級預(yù)防 2020歲以上成歲以上成 年人每年人每5 5年年1 1 次血脂檢查次血脂檢查 0-10-1種危險種危險 因素因素 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 190m