診斷學(xué)胸部檢查心臟視觸扣診

1、內(nèi)內(nèi) 容容 一一視視 診診 二二觸觸 診診 三三叩叩 診診 四四聽(tīng)聽(tīng) 診診 1. 1. 視視 診診 v檢查方法：檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患 者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察 v視診內(nèi)容：視診內(nèi)容： 心前區(qū)心前區(qū) 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷1 1 一一心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 胸骨下段與胸骨左緣胸骨下段與胸骨左緣3 3、4 4、5 5肋間隆起肋間隆起 見(jiàn)于：見(jiàn)于： 法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 心包積液心包積液

2、一一心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 胸骨左緣胸骨左緣2 2肋間隆起，肋間隆起，見(jiàn)于：見(jiàn)于： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈擴(kuò)張 一一心前區(qū)扁平，心前區(qū)扁平，見(jiàn)于：見(jiàn)于： 扁平胸扁平胸 三三雞胸漏斗胸雞胸漏斗胸 心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起與凹陷2 2 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)1 一一概念：概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁 使肋間軟組織向外搏動(dòng)使肋間軟組織向外搏動(dòng) 二二正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng): : 位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm 搏動(dòng)范圍為搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm2.0-2.5cm 3.心尖搏動(dòng)移位

3、心尖搏動(dòng)移位 橫膈位置的影響橫膈位置的影響 縱隔位置的影響縱隔位置的影響 一側(cè)胸膜增厚、肺不張一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動(dòng)移向心尖搏動(dòng)移向患側(cè)患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動(dòng)移向心尖搏動(dòng)移向健側(cè)健側(cè) n心臟增大心臟增大 n體位體位 n呼吸呼吸 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)2 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)-3-3 4.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 發(fā)熱、貧血、甲亢發(fā)熱、貧血、甲亢 左室肥大左室肥大 心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱 擴(kuò)心病、擴(kuò)心病、AMIAMI 心包積液、縮窄性心包炎心包積液、縮窄性心包炎 肺氣腫、胸腔積液、氣胸肺氣腫、胸腔積液、氣胸 5.

4、負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng) 粘連性心包炎粘連性心包炎 重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向） 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 1.1.胸骨左緣第胸骨左緣第3 3、4 4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 右心室肥大右心室肥大 2.劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 肺氣腫、右心室肥大肺氣腫、右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 3.心底部搏動(dòng)心底部搏動(dòng) 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓 n胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間 n主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 2. 2. 觸觸 診診 一一觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診應(yīng)與視診

5、相互應(yīng)證 二二觸診的手法觸診的手法 n右手全手掌右手全手掌 n手掌掌側(cè)（小魚(yú)際）手掌掌側(cè)（小魚(yú)際）震顫震顫 n示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 心臟觸診心臟觸診 觸診內(nèi)容觸診內(nèi)容 一一心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖與心前區(qū)搏動(dòng) n心尖部抬舉性搏動(dòng)：心尖部抬舉性搏動(dòng)： n左心室肥厚特征性體征左心室肥厚特征性體征 n震蕩（震蕩（shockshock）：一種短促的拍擊感）：一種短促的拍擊感 n心音亢進(jìn)或奔馬律、開(kāi)瓣音等心音亢進(jìn)或奔馬律、開(kāi)瓣音等 二二震顫（震顫（thrill） 三三心包摩擦感心包摩擦感 震震 顫顫 一一是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 二二機(jī)制：

6、機(jī)制：與雜音相同與雜音相同 三三一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄 程度、血流速度和壓力階差成正比程度、血流速度和壓力階差成正比 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí)時(shí) 相相部部 位位常常 見(jiàn)見(jiàn) 疾疾 病病 收縮期收縮期胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間ASAS主狹主狹 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間PSPS肺狹肺狹 胸骨左緣第胸骨左緣第3-43-4肋間肋間VSDVSD室間隔室間隔q q 心尖區(qū)心尖區(qū)重度重度MRMR二二 舒張期舒張期心尖區(qū)心尖區(qū)MSMS 連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間PDAPDA 心包摩擦感心包摩擦感 1.部位：部位：心前區(qū)

7、胸骨左緣第心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主肋間為主 2.時(shí)相：收縮期、舒張期時(shí)相：收縮期、舒張期雙相雙相 3.觸診：粗糙磨擦感觸診：粗糙磨擦感 收縮期收縮期 坐位前傾坐位前傾 呼氣末為甚呼氣末為甚 3. 3. 叩叩 診診 一一叩診目的：確定心界的大小及形狀叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的反映了心臟的實(shí)際大小實(shí)際大小 叩叩 診診 二二叩診方法叩診方法 n患者坐位：患者坐位： 板指與肋間垂直板指與肋間垂直 n患者平臥位：患者平臥位： 板指與肋間平行板指與肋間平行 n順序：順序： 從清從清濁濁 注意：注意：

8、叩叩 診診 三三叩診順序叩診順序 n由左而右、由下而上、由外而內(nèi)由左而右、由下而上、由外而內(nèi) n左側(cè)：左側(cè)： 由心尖搏動(dòng)外由心尖搏動(dòng)外2-3cm2-3cm處開(kāi)始處開(kāi)始 逐個(gè)肋間向上，直至第逐個(gè)肋間向上，直至第2 2肋間肋間 n右側(cè)：右側(cè)： 先叩出肝上界，先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第在其上一肋間逐個(gè)肋間向上，直至第2 2肋間肋間 叩叩 診診 四四心濁音界心濁音界 n正常心濁音界正常心濁音界 n心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成 心濁音界改變心濁音界改變 n心臟移位心臟移位 n橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等 n一側(cè)胸膜增厚、肺不張

9、一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè)心界移向患側(cè) n一側(cè)胸腔積液、氣胸一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè)心界移向健側(cè) n心臟本身因素心臟本身因素 心臟本身因素心臟本身因素1 1 n左心室增大左心室增大 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 見(jiàn)于：見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病 n右心室增大右心室增大 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見(jiàn)于：見(jiàn)于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、肺心病單純二尖瓣狹窄、肺心病 n左、右心室增大左、右心室增大 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱心界向兩側(cè)增大，稱普大心普大心 見(jiàn)于：見(jiàn)于：擴(kuò)張型

10、心肌病、克山病擴(kuò)張型心肌病、克山病 n左心房及肺動(dòng)脈段增大左心房及肺動(dòng)脈段增大 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心界在胸骨左緣心界在胸骨左緣2 2、3 3肋間增大肋間增大 心腰豐滿或膨出，心腰豐滿或膨出，梨形心梨形心 見(jiàn)于：見(jiàn)于： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n心包積液心包積液 表現(xiàn)：表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣坐位時(shí)呈燒瓶樣 臥位時(shí)心底部濁音界增寬臥位時(shí)心底部濁音界增寬 n升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：表現(xiàn)：心界在胸骨右緣心界在胸骨右緣1 1、2 2肋間增寬肋間增寬 心臟本身因素心臟本身因素2 2 心臟邊界與肺臟重疊關(guān)心臟邊界與肺臟重疊關(guān) 系示意圖系示意圖 叩診叩診 附附 圖圖 1 叩診叩診 附附 圖圖

11、 2 心臟的心臟的絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界 返回返回 叩診叩診 附附 圖圖 3 叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置 返回返回 叩診叩診 附附 圖圖 4 右（右（cm）肋間肋間左（左（cm） 2323 233.54.5 3456 79 正常成人心臟相對(duì)濁音界正常成人心臟相對(duì)濁音界 返回返回 叩診叩診 附附 圖圖 5 心臟各部在胸壁的投影心臟各部在胸壁的投影 返回返回 二尖瓣狹窄梨形心二尖瓣狹窄梨形心 見(jiàn)：雙心影，第三弓見(jiàn)：雙心影，第三弓 返回返回 返回返回 3.心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位 橫膈位置的影響橫膈位置的影響 縱隔位置的影響縱隔位置的影響 一側(cè)胸膜增厚

12、、肺不張一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動(dòng)移向心尖搏動(dòng)移向患側(cè)患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動(dòng)移向心尖搏動(dòng)移向健側(cè)健側(cè) n心臟增大心臟增大 n體位體位 n呼吸呼吸 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)2 3.心底部搏動(dòng)心底部搏動(dòng) 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓 n胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間 n主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng) 3. 3. 叩叩 診診 一一叩診目的：確定心界的大小及形狀叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)相對(duì)濁音區(qū)反映了心臟的反映了心臟的實(shí)際大小實(shí)際大小 叩叩 診診 二二叩診方法叩診方法 n患者坐位：患者坐位： 板指與肋間垂直板指與肋間垂直 n患者平臥位：患者平臥位： 板指與肋間平行板指與肋間平行 n順序：順序： 從清從清濁濁 注意：注意：