營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估和護(hù)理

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u臨床營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估臨床營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 u臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) NRS2002 NRS2002簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 NRS2002NRS2002（nutrition risk screening 2002nutrition risk screening 2002）是）是 歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（The European Society The European Society for Parenteral and Enteral Nutritio

2、n, for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)ESPEN)在在20022002年推薦的一種簡(jiǎn)便易行的較客觀的年推薦的一種簡(jiǎn)便易行的較客觀的 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。 目的：目的：1.1.篩查住院患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良篩查住院患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良 2. 2.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn)：效度好，信度高，可操作性。優(yōu)點(diǎn)：效度好，信度高，可操作性。 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 住

3、院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 NRS(2002)NRS(2002)總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+ +營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+ +年齡評(píng)分（若年齡評(píng)分（若7070歲以上加歲以上加1 1分）分）。 臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 u臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸 外途外途 徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支 持方式。持方式。 一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定

4、義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。 （二）、優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在： 1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 2、利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能 3、利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌 4、利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位 5、利于腸襻組織的康復(fù) 6、利于蛋白質(zhì)合成 7、利于免疫功能的調(diào)控 8、利于改善肝、膽功能 9、營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉 10、操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理 （三）、通路 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的選擇取決于： 、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間 、胃腸道功能 2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路種類 、鼻胃管 、鼻腸管 、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG 、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空

5、腸造口：PEJ 、手術(shù)放置胃造口管 、手術(shù)放置空腸造口管 （四）、適應(yīng)證 1、吞咽、咀嚼困難、 意識(shí)障礙或昏迷 2 、慢性消耗性疾病 3、消化道瘺、短腸綜合征 4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎 5、高代謝狀態(tài) 6、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良 7、特殊疾病 （五）、禁忌證 1、由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所 致的腸功能障礙 2、完全性腸梗阻 3、無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小腸瘺 4、各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑的特殊禁忌 5、存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭 的終末期患者 u 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的用法用量： 1、可以管飼，也可以口服。 2、管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約 為一小時(shí)20ml

6、，以后逐日增加一小時(shí)20ml，一 般以4060ml為宜，最大滴速不超過(guò)一小時(shí) 80ml。通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度。 3、使用前搖勻，有效期內(nèi)使用。 u 不良反應(yīng)： 給藥速度太快或過(guò)量時(shí)，可能發(fā)生 惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)。 （六）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治 （1）機(jī)械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān) 處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高3035度，灌注 結(jié)束后3060min，才可放平；鼻飼前回抽胃殘 留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌 注的速度。 （2）飼管堵塞 原因：鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打碎所致。 處理：鼻飼后，應(yīng)以溫水2030ml清洗管道，確保管內(nèi)無(wú) 食物殘留。 （

7、3）胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見(jiàn)（發(fā)生率為3%5%） 原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、 濃度太高、乳糖不耐癥等。 處理：初次應(yīng)從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度； 對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。 （4）代謝方面的異常 如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方 的組成。 堵管的干預(yù)（一） 泵注、恒溫、勻速 逐漸增加輸注量，速度50ml/h 盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要 充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注 射 每隔4h用30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管 選用合適的置管材質(zhì) Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 853856 不

8、同的管道材質(zhì)堵塞的比較 堵管的干預(yù)（二） 鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎 后加水10ml脈沖式封管 堵管患者應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反 復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉 后沖管 妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵 管的發(fā)生 不要施加過(guò)大的壓力（如用2ml的注射器） 小蘇打?qū)鼙诘挠绊?(A) polyurethane tube (B) silicone tube after exposure for 7 days to a 1.4% sodium bicarbonate solution Journal of Parenteral and Enteral Nutritio

9、n / Vol. 35, No. 2, March 2011 胰胰酶酶對(duì)對(duì)聚聚胺酯胺酯管壁的影管壁的影響響（7天）天） Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 35, No. 2, March 2011 （七）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題 1、舒適改變嘔吐、腹脹：營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò) 快有關(guān)。 2、液體量不足與液體攝入不足有關(guān)。 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要：與營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃 未完成，攝入量不足有關(guān)。 4、排便異常腹瀉：與輸入營(yíng)養(yǎng)液溫度低， 速度快有關(guān) 5、知識(shí)缺乏缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有關(guān)知識(shí)。 （八）、應(yīng)采取的護(hù)理措施 1、正確留置鼻腸管。 2、妥善固定鼻腸管

10、，防止滑脫移動(dòng)，盤繞扭曲。 3、熟練掌握輸液泵的使用方法。 4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察 患者的血糖、血脂的變化。 5、使用合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，也很重要。 6、對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，做好健康宣教。 （1）瑞代 本品為營(yíng)養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng) 制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營(yíng)養(yǎng)。 豐富的膳食纖 維含量有助于維持胃腸道功能。 本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過(guò)敏的患者。 本品 所含營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類 似，對(duì)人體無(wú)毒性作用。 （九）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑介紹 成份: 蛋白質(zhì)3.4g、脂肪 3.2 g、飽和脂 肪酸 0.5 g、必需脂肪酸

11、1.9 g 對(duì)果糖有先天性不耐受的患者禁用。 本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需 要，但單用本品補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充 鈉。 （2）、瑞素 1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄 病人；腸瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備， 也可用于糖尿病病人。 2、瑞素提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)時(shí)，只適用于禁用膳食纖 維的患者。否則應(yīng)選用含纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑。 3、應(yīng)根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另 外補(bǔ)鈉。 （3）能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）TPF 是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， 味微甜。其營(yíng)養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全, 生物利用度高。 本品能用于糖尿病病人。 其滲透壓低可預(yù)防滲透性腹瀉。 本品為整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)

12、養(yǎng)混懸液。 禁忌 對(duì)本品中任一成分過(guò)敏的患者禁用 頑固性腹瀉等需要進(jìn)行腸道休息處理的患者 禁用 不宜用于要求低渣膳食的病人 二、腸外營(yíng)養(yǎng) 1、基本概念 ：腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的 營(yíng)養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要 的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨 基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。全 部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 。 2、目的： 使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀 況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā) 育。 3、途徑：腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜 脈營(yíng)養(yǎng)。 4、分類：分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)

13、 5、適應(yīng)癥 1）胃腸道梗阻 2）胃腸道吸收功能障礙 3）重癥胰腺炎 4）高分解代謝狀態(tài) 5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 6）腸外瘺 7）大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期 8）營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 9）重要臟器功能不全 6、禁忌癥 1）胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢 復(fù)胃腸功能者。 2）不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷 病人。 3）需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。 4）心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。 （二）、營(yíng)養(yǎng)途徑 外周靜脈 中心靜脈穿刺插管 植入式靜脈輸液港 1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)（2周）中心靜 脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥 者。 優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便

14、易行，可避免中心靜脈 置管相關(guān)并發(fā)癥，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。 缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā) 生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。 2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 （1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜 脈或PICC置管。 3. 植入式靜脈輸液港(IVAP) 又稱植入式中央 靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CVPAS) , 是一種可以完全 植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可為患者 提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道。 （三）、不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)分類 1、多瓶串輸 2、全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或 全合一（AIl-in-One 3、隔膜袋：新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn) 品（兩腔袋、三腔袋）可 在常溫下保存24個(gè)

15、月，避 免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的 污染問(wèn)題。 （四）、護(hù)理注意事項(xiàng) 1、根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時(shí) 按量均勻完成輸液量 2、勤觀察，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液滴速，防止過(guò)快或過(guò)慢 3、及時(shí)跟換液體，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)形成血栓 4、觀察病人的反應(yīng) 5、輸液管道終端濾膜的應(yīng)用 輸液管道終端裝置過(guò)濾 器，可阻止輸液中細(xì)菌及其微粒進(jìn)入血循環(huán) 力太用法與用量 本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前， 可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合， 然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5 體積的載體溶液混合（例如100 mL本品應(yīng)加入500 mL載體溶液），混合液中本品的最大濃度不能超過(guò)

16、3.5%。 劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。 本品連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3周。 嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的病人禁用。 卡文使用注意事項(xiàng) 使用前開(kāi)通腔室間的可剝離封條，使三腔內(nèi)液體混 合均勻，混合液在25下可放置24小時(shí)。 推薦輸注時(shí)間為12-24小時(shí)。為避免可能發(fā)生的靜 脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。 本品不適宜新生兒與2歲以下嬰幼兒使用。本品是 為成人患者設(shè)計(jì)。 （五）、全合一營(yíng)養(yǎng)液的配置 1、按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全， 有效地被長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用。 將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi) 將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi) 將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi) 將葡萄

17、糖液與氨基酸混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi) 最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi) 其他配伍禁忌 1、磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋之后才能混合。 2、嚴(yán)禁已知與腸外營(yíng)養(yǎng)劑不相容的藥物與腸外營(yíng)養(yǎng) 液同時(shí)或混合使用 3、當(dāng)某種特定藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了 解時(shí)，應(yīng)將該藥與營(yíng)養(yǎng)制劑分開(kāi)使用 4、每種腸外營(yíng)養(yǎng)制劑混合都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)跡象顯 示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有 無(wú)油水相的分離 （六）、腸外營(yíng)養(yǎng)檢測(cè) 1、每日準(zhǔn)確記錄輸入排出量 2、血電解質(zhì)：前3天1次/日，平穩(wěn)后3日一次；肝腎功能1次 /周；血?dú)夥治觯?-2次/周 3、留取24小時(shí)尿測(cè)定尿氮肌酐及電解質(zhì) 4、每周測(cè)量體重一次 5、血糖測(cè)定：起

18、初3天，2-4次/日，平穩(wěn)后1次/日，尿糖4- 6h一次，溫度后2次/日 6、有條件可進(jìn)行人體成分測(cè)試，以便綜合評(píng)估以下項(xiàng)目： 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、體重管理、肥胖分析、均衡分析、身體力量、健 康診斷。 謝謝謝謝！ 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002NRS-2002評(píng)估表評(píng)估表 臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 u臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸 外途外途 徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支 持方式。持方式。 小蘇打?qū)鼙诘挠绊?(A) polyurethane tube (B) silicone tube after exposure for 7 days to a 1.4% s