有機(jī)磷殺蟲劑中毒分析

1、 同學(xué)們同學(xué)們, ,你們還記得被你們你們還記得被你們 蹂躪的小兔子嗎蹂躪的小兔子嗎? ? 有機(jī)有機(jī)磷磷殺蟲劑中毒殺蟲劑中毒 有機(jī)磷中毒 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 診斷及治療診斷及治療 概概 述述 特殊臨床表現(xiàn)及治療特殊臨床表現(xiàn)及治療 v 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)最常見有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)最常見 的急性中毒原因的急性中毒原因, ,占急性中毒占急性中毒 的的49.1%49.1%, ,占中毒死亡的占中毒死亡的83.6%83.6% 。 v 救治成功率差異很大救治成功率差異很大, ,其死亡其死亡 率平均為率平均為10%10%。 1.1.概概 述述 有機(jī)磷中毒 概述概述: :有機(jī)磷農(nóng)藥有

2、機(jī)磷農(nóng)藥 v屬屬有機(jī)有機(jī)磷酸酯磷酸酯 v多呈油性多呈油性 v色澤由淡黃色至棕色色澤由淡黃色至棕色 v稍有稍有揮發(fā)性揮發(fā)性, ,且有且有蒜臭味蒜臭味 有機(jī)磷中毒 v 按用途分為按用途分為: : 有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑, ,大部分為有機(jī)磷殺蟲劑大部分為有機(jī)磷殺蟲劑 。 v 按毒性程度分為按毒性程度分為: : 劇毒劇毒對(duì)硫磷（對(duì)硫磷（16051605）、內(nèi)吸磷（、內(nèi)吸磷（10591059）、）、 甲拌磷（甲拌磷（39113911） 高毒高毒敵敵畏、氧化樂果敵敵畏、氧化樂果 中毒中毒樂果、樂果、敵百蟲（美曲膦酯）敵百蟲（美曲膦酯） 低毒低毒馬拉硫磷（馬拉硫磷（4049

3、4049） 概述概述: :有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥 8 有機(jī)磷中毒 中毒原因與代謝中毒原因與代謝 肝臟肝臟內(nèi)濃度最高內(nèi)濃度最高 消化道，呼消化道，呼 吸道，皮膚吸道，皮膚 粘膜粘膜三條途三條途 徑進(jìn)入體內(nèi)徑進(jìn)入體內(nèi) 2424小時(shí)經(jīng)小時(shí)經(jīng)腎臟腎臟排排 出出 4848小時(shí)完全小時(shí)完全 排排 出體外出體外 （對(duì)硫（對(duì)硫 磷）磷） 進(jìn)入進(jìn)入代謝代謝排泄排泄 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒 膽堿酯酶膽堿酯酶 乙酰膽堿乙酰膽堿 大量積蓄大量積蓄 乙酰膽堿乙酰膽堿 乙酸乙酸 膽堿膽堿 磷?；柞；?膽堿酯酶膽堿酯酶 有機(jī)磷中毒 急性膽堿急性膽堿 能能 危象危象 N N 樣樣 癥狀癥狀 M M 樣樣 癥狀癥狀 中樞神經(jīng)中樞

4、神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒 v毒蕈堿（毒蕈堿（M)M)樣癥狀樣癥狀: : 腺體分泌增加腺體分泌增加平滑肌收縮平滑肌收縮括約肌松弛括約肌松弛 多多 汗汗 胸悶胸悶, ,氣短氣短, ,呼吸困難呼吸困難 視力模糊視力模糊 流涎流涎, ,流淚流淚, ,流涕流涕瞳孔縮小瞳孔縮小大、小便失禁大、小便失禁 多痰多痰, ,肺部濕啰音肺部濕啰音 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, ,腹痛腹痛, ,腹瀉腹瀉 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒 v煙堿（煙堿（N)N)樣癥狀樣癥狀: : 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮乙酰膽堿蓄積乙酰膽堿蓄積 皮膚蒼白皮膚蒼白肌肉纖顫、痙攣肌肉纖顫、痙攣

5、 心率加快心率加快, ,血壓高血壓高呼吸衰竭呼吸衰竭 多痰多痰, ,肺部濕啰音肺部濕啰音 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒 v中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 輕度輕度重度重度嚴(yán)重嚴(yán)重 頭暈頭暈, ,頭痛頭痛譫妄、煩躁譫妄、煩躁 呼吸、循環(huán)中樞抑制呼吸、循環(huán)中樞抑制 情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)抽搐抽搐大、小便失禁大、小便失禁 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :膽堿能危象分度膽堿能危象分度 重度中毒重度中毒 頭暈頭暈, ,頭痛頭痛, , 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, ,出汗出汗 , ,胸悶胸悶, , 視力模糊視力模糊, ,無(wú)力無(wú)力 等等, ,瞳孔可能縮瞳孔可能縮 小

6、。小。 中度中毒中度中毒輕度中毒輕度中毒 除上述以外除上述以外, , 肌束震顫肌束震顫, ,瞳孔瞳孔 縮小縮小, ,輕度的呼輕度的呼 吸困難吸困難, ,大汗大汗, ,流流 涎涎, ,腹痛腹痛, ,腹瀉腹瀉, , 步態(tài)蹣跚步態(tài)蹣跚, ,神志神志 清楚或模糊清楚或模糊, ,血血 壓可以升高。壓可以升高。 除上述以外除上述以外, , 神志不清神志不清, ,昏迷昏迷, , 瞳孔針尖大小瞳孔針尖大小, ,肺肺 水腫水腫, ,全身肌束震全身肌束震 顫顫, ,大小便失禁大小便失禁, , 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 7050% 5030% 30% v中毒分度中毒分度 輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒

7、 M M樣癥狀樣癥狀M+NM+N樣癥狀樣癥狀M+N+M+N+中樞、器官衰中樞、器官衰 竭竭 AChE=50-70%AChE=30-50%AChE30% 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :膽堿能危象分度膽堿能危象分度( (總結(jié)總結(jié)) ) 有機(jī)磷中毒 3.3.診診 斷斷 診診 斷斷 病病 史史: :接觸史接觸史或或口服史口服史 M M樣癥狀樣癥狀 N N樣癥狀樣癥狀 中樞神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)癥狀 ACHEACHE活性測(cè)定活性測(cè)定 毒物檢測(cè)毒物檢測(cè) 尿代謝產(chǎn)物尿代謝產(chǎn)物 臨床臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 診斷診斷 v肌束震顫為特異性肌束震顫為特異性, ,四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。

8、 v鑒別診斷鑒別診斷 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒急性腸胃炎急性腸胃炎中中 暑暑安眠藥中毒安眠藥中毒 病史病史有接觸史或口服史有接觸史或口服史有不清潔食物史有不清潔食物史有高溫接觸史有高溫接觸史 有服藥史有服藥史 多汗多汗明明 顯顯不明顯不明顯不明顯不明顯 無(wú)無(wú) 瞳孔縮小瞳孔縮小明明 顯顯無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有有 肌束震顫肌束震顫有有 無(wú)無(wú)可有腓腸肌痙可有腓腸肌痙 攣攣 無(wú)無(wú) 體溫體溫正?；蛏愿哒；蛏愿叱Ｔ龈叱Ｔ龈?高熱或正常高熱或正常 多正常多正常 AChEAChE降低降低正常正常正常正常正常正常 3.3.診診 斷斷 1.1.迅速清理毒物迅速清理毒物 2.2.特效解毒劑應(yīng)用特效解毒劑應(yīng)用 3.3.對(duì)癥治療對(duì)癥

9、治療 4.4.治治 療療 v 1.1.清除毒物清除毒物, ,防止繼續(xù)吸收防止繼續(xù)吸收 * *皮膚、頭發(fā)、指甲污染皮膚、頭發(fā)、指甲污染: : 肥皂水肥皂水或或2 2NaHCONaHCO3 3溶液（溶液（敵百蟲除外敵百蟲除外）; ;清水、溫清水（清水、溫清水（忌用熱水忌用熱水）清）清 洗洗 * *口服中毒口服中毒: : 溫水或溫水或2 2NaHCONaHCO3 3（敵百蟲忌用敵百蟲忌用）徹底）徹底洗胃洗胃, ,時(shí)間盡早（時(shí)間盡早（6h6h內(nèi)最好內(nèi)最好） ; ;1:50001:5000高錳酸鈉（高錳酸鈉（對(duì)硫磷、樂果忌用對(duì)硫磷、樂果忌用） * *眼部污染眼部污染: : 清水或清水或2 2NaHCON

10、aHCO3 3沖洗沖洗, ,后滴入后滴入1 1阿托品阿托品 4.4.治治 療療 有機(jī)磷中毒 抗膽堿藥：抗膽堿藥： v阿托品阿托品 v長(zhǎng)托寧（鹽長(zhǎng)托寧（鹽 酸戊乙奎醚）酸戊乙奎醚） 解毒解毒 治療治療 ACHEACHE復(fù)能劑復(fù)能劑： v氯解磷定氯解磷定 v碘解磷定碘解磷定 v2.2.特效解毒藥特效解毒藥 4.4.治治 療療 有機(jī)磷中毒 膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑: :N N樣癥樣癥 狀狀效果明顯效果明顯, ,在形成在形成“老老 化酶化酶”之前使用。之前使用。 聯(lián)合聯(lián)合重復(fù)重復(fù) 盡早盡早 足量足量 4.4.治療治療: :膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑 v2.1 2.1 膽堿酯酶復(fù)能劑用藥原則膽堿酯

11、酶復(fù)能劑用藥原則 22 23 程度程度首量首量重復(fù)量間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)重復(fù)量間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù) 輕度輕度 中度中度 重度重度 0.50.50.75g0.75g 0.0.7 75 51 1g g 1 1.5.52 2g g 首劑量后首劑量后6h6h/ /1g1g, ,用用2d2d 首劑量首劑量2h2h- -0.5g0.5g, ,重復(fù)重復(fù)2 2次后次后4h4h/ /1g,1g,用用2d2d 首劑量后首劑量后 0.5-0.5-1h1h/ /1g1g, ,重復(fù)重復(fù)2 2次后次后4h4h 1g,1g, 用用3d3d v2.2 2.2 氯磷定治療有機(jī)磷中毒用量氯磷定治療有機(jī)磷中毒用量 ACHeACHe濃度

12、達(dá)濃度達(dá)40-60% 40-60% 可停藥可停藥 4.4.治治 療療 乙酰膽堿乙酰膽堿的作用的作用, ,主要主要 阿托品治療阿托品治療有機(jī)磷有機(jī)磷農(nóng)藥農(nóng)藥中毒中毒的用量的用量 用藥階段用藥階段輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 開開 始始 阿托品化阿托品化后后 2 24mg4mg皮下注皮下注 射射, ,1 12h-12h-1次次 0.5mg0.5mg皮下注射皮下注射, ,每每 46h-146h-1次次 5 510mg10mg靜脈注射靜脈注射, ,每半每半 小時(shí)一次小時(shí)一次, ,1 12mg2mg 0.50.51mg1mg靜脈注射靜脈注射, ,每每 46h46h一次一次 10102

13、0mg20mg靜脈注射靜脈注射, ,每半每半 小時(shí)一次小時(shí)一次, ,2 25mg5mg 0.50.51mg1mg靜脈注射靜脈注射, ,每每 24h24h一次一次 v阿托品化的指征阿托品化的指征: :皮膚粘膜干燥皮膚粘膜干燥, ,口干、臉色潮紅肺濕羅音消失口干、臉色潮紅肺濕羅音消失, ,心率心率8080120120 次次/ /分分, ,瞳孔較之前擴(kuò)大瞳孔較之前擴(kuò)大 v越早達(dá)阿托品化越好越早達(dá)阿托品化越好, ,最好在最好在2 2小時(shí)之內(nèi)。小時(shí)之內(nèi)。 v兒童對(duì)阿托品敏感兒童對(duì)阿托品敏感, ,12mg12mg可致死可致死, ,應(yīng)防止阿托品中毒。應(yīng)防止阿托品中毒。 4.4.治療治療: :抗膽堿藥物抗膽堿

14、藥物 阿托品化阿托品化 N N系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊 皮膚皮膚 顏面潮紅、干燥顏面潮紅、干燥 瞳孔瞳孔 由小擴(kuò)大后不再縮小由小擴(kuò)大后不再縮小 體溫體溫 正?；蜉p度升高正?；蜉p度升高 心率心率 增快小于或等于增快小于或等于 120120次次/min,/min,脈博快而有力脈博快而有力 阿托品中毒阿托品中毒 譫妄幻覺雙手抓空、昏迷譫妄幻覺雙手抓空、昏迷 紫紅、干燥紫紅、干燥 極度擴(kuò)大極度擴(kuò)大 高熱高熱 心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生 v阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別 有機(jī)磷中毒 4.4.治療治療: :阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別阿托品與長(zhǎng)托寧的

15、區(qū)別 長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧: : v心率不增快心率不增快 v瞳孔不擴(kuò)大瞳孔不擴(kuò)大 vCHECHE活力恢復(fù)較活力恢復(fù)較 快快 vCHECHE可達(dá)正常值可達(dá)正常值 的的50%50%以上以上 阿托品：阿托品： v心率快心率快 v瞳孔擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大 vCHECHE恢復(fù)慢恢復(fù)慢 v面色潮紅面色潮紅 v全身無(wú)汗全身無(wú)汗 v尿潴留尿潴留 v鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）: : 新型的抗膽堿藥宜及早應(yīng)用新型的抗膽堿藥宜及早應(yīng)用, ,對(duì)抗對(duì)抗M M、 N N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀狀, ,副作用更小副作用更小。 v對(duì)癥治療對(duì)癥治療 維持呼吸功能維持呼吸功能: :防治肺水腫、呼吸衰竭防治肺水腫、呼

16、吸衰竭 維持循環(huán)功能維持循環(huán)功能: :抗休克、心肺復(fù)蘇等抗休克、心肺復(fù)蘇等, ,防治腦水腫防治腦水腫, ,維持維持 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào), ,防治感染。防治感染。 4.4.治療治療: :對(duì)癥治療對(duì)癥治療 有機(jī)磷中毒 v中毒后反跳中毒后反跳: : 某些有機(jī)磷農(nóng)藥（如某些有機(jī)磷農(nóng)藥（如: :樂果和馬拉硫磷）口服中毒樂果和馬拉硫磷）口服中毒, ,經(jīng)急救后經(jīng)急救后 臨床癥狀好轉(zhuǎn)臨床癥狀好轉(zhuǎn), ,可可在數(shù)日至一周后在數(shù)日至一周后突然突然急劇惡化急劇惡化, ,重新出現(xiàn)重新出現(xiàn)有有 機(jī)磷急性中毒的癥狀機(jī)磷急性中毒的癥狀, ,甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 v原原 因

17、因: : 1. 1.殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收 2. 2.解毒藥用藥不當(dāng)（過(guò)早停藥、用量不足）解毒藥用藥不當(dāng)（過(guò)早停藥、用量不足） v治治 療療 1.1.徹底清除徹底清除 2.2.足量科學(xué)使用解毒藥足量科學(xué)使用解毒藥 四四. .特殊診療特殊診療: :中毒后反跳中毒后反跳 有機(jī)磷中毒 v中間綜合征中間綜合征: : 發(fā)生于中毒后發(fā)生于中毒后1-7d,1-7d,在在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間, ,故稱故稱 。主要表現(xiàn)以。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出肌無(wú)力為突出, ,涉及頸肌涉及頸肌, ,肢體近端肢體近端 肌肌, ,顱神

18、經(jīng)顱神經(jīng)- - 和和所支配的肌肉所支配的肌肉, ,重者累及呼吸肌重者累及呼吸肌。 v原因原因: :神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭“脫敏脫敏” v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 抬頭困難抬頭困難, ,眼瞼下垂眼瞼下垂, ,睜眼困難睜眼困難, ,復(fù)視復(fù)視, ,顏面肌咀嚼肌無(wú)力顏面肌咀嚼肌無(wú)力, ,聲聲 音嘶啞音嘶啞, ,吞咽困難吞咽困難, ,呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹（無(wú)肺水腫）（無(wú)肺水腫） 進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙, ,昏迷以致死亡昏迷以致死亡。 四四. .特殊診療特殊診療: :中間型綜合征的臨床表現(xiàn)中間型綜合征的臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒 四四. .特殊診療特殊診療: :中間型綜合征的治療中間型綜合征的

19、治療 v 以機(jī)械通氣為主以機(jī)械通氣為主 v 重新給予沖擊量復(fù)能劑重新給予沖擊量復(fù)能劑, ,直至停用呼吸機(jī)直至停用呼吸機(jī) v 復(fù)能劑禁止與堿性藥物配伍復(fù)能劑禁止與堿性藥物配伍 v 及時(shí)準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握阿托品化的指標(biāo)及時(shí)準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握阿托品化的指標(biāo): : 注意觀察分析晝夜觀象,避免因夜間交感神經(jīng)興奮性降低、迷走神 經(jīng)興奮性升高、使心率變慢、腺體分泌增加,瞳孔縮小,加重或混 淆了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的毒蕈堿樣作用,因個(gè)體差異和日間阿托 品蓄積量不同 v 護(hù)理人員要加強(qiáng)夜間巡視護(hù)理人員要加強(qiáng)夜間巡視, ,及時(shí)觀察病情及時(shí)觀察病情, ,準(zhǔn)確判斷準(zhǔn)確判斷, ,減少減少 反跳發(fā)生反跳發(fā)生, ,降低病死率。降低病死率

20、。 v 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphate induceddelayed (organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDPpolyneuropathy,OPIDP） 少數(shù)少數(shù)重度中毒重度中毒者在者在癥狀消失后癥狀消失后2-32-3周周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害, , 出現(xiàn)感覺出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn), ,主要累及肢體末端主要累及肢體末端, , 且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。 四四. .特殊診療特殊診療: :遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機(jī)磷中毒 感覺神經(jīng) v遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病: : 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒