貧血的診斷思路

1、2021/2/61 貧血的臨床診斷思維貧血的臨床診斷思維 2021/2/62 概概 念念 貧血是指外周血液血紅蛋白濃度低貧血是指外周血液血紅蛋白濃度低 于正常值的下限。血紅蛋白濃度的降低于正常值的下限。血紅蛋白濃度的降低 一般都伴有相應(yīng)的紅細(xì)胞數(shù)量或壓積的一般都伴有相應(yīng)的紅細(xì)胞數(shù)量或壓積的 減少減少,但也有不一致。但也有不一致。 診斷條件診斷條件: 平原地區(qū)平原地區(qū)(海平面地區(qū)海平面地區(qū)) 血容量正常血容量正常 2021/2/63 注:高原地區(qū)Hb正常值較海平面者高; 血容量的變化也可以影響RBC、Hb檢 測(cè)結(jié)果,如脫水、失血所致血液濃縮,可 能掩蓋貧血;妊娠晚期、充血性心力衰 竭、水腫等使血

2、容量擴(kuò)張,可能導(dǎo)致稀 釋性假性貧血。 2021/2/64 貧血標(biāo)準(zhǔn)貧血標(biāo)準(zhǔn):三個(gè)指標(biāo)三個(gè)指標(biāo) Hb RBC HCT（血細(xì)胞比容）（血細(xì)胞比容） 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 性別性別 Hb RBC HCT 成年男性成年男性 120g/L 4.510 12/L 0.42 成年女性成年女性 110g/L 4.010 12/L 0.37 2021/2/65 貧血程度貧血程度: 輕輕 90g/L正常低值正常低值 中中 60g/L90g/L 重重 30g/L60g/L 極重極重 15% 2021/2/633 2021/2/634 巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血 2021/2/635 血象為大細(xì)胞貧血血象為大細(xì)

3、胞貧血,可三系減少可三系減少 鏡面舌、脊髓亞急性聯(lián)合變性鏡面舌、脊髓亞急性聯(lián)合變性 外周血可呈大卵圓形外周血可呈大卵圓形 骨髓呈典型巨幼樣變骨髓呈典型巨幼樣變 血清葉酸或血清葉酸或/和維生素和維生素B12缺乏缺乏 2021/2/636 2021/2/637 2021/2/638 Megaloblastic Anemia(BM) 2021/2/639 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 2021/2/640 血象一系以上血細(xì)胞減少、呈大細(xì)胞血象一系以上血細(xì)胞減少、呈大細(xì)胞 骨髓增生活躍、病態(tài)造血骨髓增生活躍、病態(tài)造血 骨髓病理骨髓病理ALIP現(xiàn)象現(xiàn)象 2021/2/641 紅系巨幼樣變和How

4、ell-Jolly body、點(diǎn)彩 成紅巨幼樣變 2021/2/642 紅細(xì)胞的奇數(shù)核 紅細(xì)胞多核 2021/2/643 粒系巨幼變+顆粒增多 顆粒增多 2021/2/644 顆粒減少 嗜堿增多 2021/2/645 Pelger-Huet 樣核異常 2021/2/646 產(chǎn)板小巨核 淋巴樣小巨核 2021/2/647 巨大血小板 微巨核 2021/2/648 2021/2/649 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 2021/2/650 正細(xì)胞性貧血正細(xì)胞性貧血 血象三系減少血象三系減少 多部位骨髓增生低下多部位骨髓增生低下 2021/2/651 正常正常 骨髓骨髓 病理病理 2021/2/652

5、 溶血性貧血溶血性貧血 正細(xì)胞貧血、網(wǎng)織紅升高正細(xì)胞貧血、網(wǎng)織紅升高 黃疸、脾大黃疸、脾大 外周血可見幼紅、幼粒外周血可見幼紅、幼粒 紅系代償增生活躍紅系代償增生活躍 2021/2/653 2021/2/654 2021/2/655 2021/2/656 血紅蛋白病 有家族史、自幼發(fā)病則骨骼畸形有家族史、自幼發(fā)病則骨骼畸形 可表現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血可表現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血,但鐵代但鐵代 謝的指標(biāo)不提示缺鐵謝的指標(biāo)不提示缺鐵 有溶血證據(jù)有溶血證據(jù):黃疸、貧血、脾大黃疸、貧血、脾大 外周血網(wǎng)織紅升高、可見幼紅細(xì)胞外周血網(wǎng)織紅升高、可見幼紅細(xì)胞 骨髓幼紅細(xì)胞增生骨髓幼紅細(xì)胞增生 診斷靠血紅蛋白性質(zhì)檢驗(yàn)診

6、斷靠血紅蛋白性質(zhì)檢驗(yàn) 2021/2/657 自身免疫溶貧自身免疫溶貧 抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性 PNHPNH 血細(xì)胞三系減少血細(xì)胞三系減少 酸溶血實(shí)驗(yàn)陽性酸溶血實(shí)驗(yàn)陽性 CD55、CD59表達(dá)減少表達(dá)減少 2021/2/658 常見紅細(xì)胞形態(tài)變化及其提示貧血病因 小紅細(xì)胞伴中心淡染區(qū)擴(kuò)大缺鐵性貧血 大紅細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞核分 葉過多 巨幼細(xì)胞貧血 球形紅細(xì)胞增多遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 橢圓形紅細(xì)胞增多遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 靶形紅細(xì)胞增多珠蛋白生成障礙性貧血 淚滴樣紅細(xì)胞增多骨髓纖維化 異形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片微血管病性溶血 緡錢狀紅細(xì)胞漿細(xì)胞病 2021/2/659 遺傳球遺傳球

7、2021/2/660 遺傳橢圓球遺傳橢圓球 2021/2/661 鐮狀細(xì)胞貧血鐮狀細(xì)胞貧血 2021/2/662 口形紅細(xì)胞口形紅細(xì)胞 2021/2/663 棘形紅細(xì)胞棘形紅細(xì)胞 2021/2/664 靶形紅細(xì)胞靶形紅細(xì)胞 2021/2/665 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科 微血管病性溶血 2021/2/666 診斷思路診斷思路 由病史到檢查由病史到檢查 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 由常見病到少見病由常見病到少見病 注意年齡、性別的疾病差異注意年齡、性別的疾病差異 強(qiáng)調(diào)查出病因強(qiáng)調(diào)查出病因 2021/2/667 轉(zhuǎn)變縱向思維為橫向思維將為轉(zhuǎn)變縱向思維為

8、橫向思維將為 臨床工作帶來較大的益處。臨床工作帶來較大的益處。 2021/2/668 是是 否否 骨髓鐵染色骨髓鐵染色 環(huán)鐵增多環(huán)鐵增多 血紅蛋白血紅蛋白 分析異常分析異常 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 血清鐵血清鐵 濃度減少濃度減少 是是 小細(xì)胞小細(xì)胞 性貧血性貧血 鐵蛋白鐵蛋白 減少減少 否否 慢性病慢性病貧血貧血 轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血 血紅蛋白病血紅蛋白病 2021/2/669 大細(xì)胞大細(xì)胞 貧血貧血 網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅 增多增多 VB12濃濃 度減少度減少 葉酸濃葉酸濃 度減少度減少 骨髓幼骨髓幼 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 巨幼樣巨幼樣 變變 急性失血性貧血急性失血性貧血

9、溶血性貧血溶血性貧血 VB12缺乏缺乏MA 葉酸缺乏葉酸缺乏MA MDS 肝臟病貧血肝臟病貧血 甲減貧血甲減貧血 是是 否否是是 是是 是是 否否 否否 否否 是是 是是 正細(xì)胞貧血正細(xì)胞貧血 網(wǎng)織紅增多網(wǎng)織紅增多 出血出血 急性失血性貧血急性失血性貧血 AIHA 紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常 Coombs 試驗(yàn)陽性 試驗(yàn)陽性 骨髓涂片檢查骨髓涂片檢查 Ham試驗(yàn)試驗(yàn) 酶活性測(cè)定酶活性測(cè)定 是是 否否 否否 是是 否否 否否 P N H 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞 酶酶 病病 球形球形- 卵園形卵園形- 鐮刀形鐮刀形- 棘形棘形- 靶形靶形- 海因小體海因小體- 淚滴形淚滴形- 異形異形 畸形畸形- 干

10、抽干抽 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 幼紅細(xì)胞缺如幼紅細(xì)胞缺如 造血細(xì)胞減少造血細(xì)胞減少 非造血細(xì)胞增多非造血細(xì)胞增多 病態(tài)造血病態(tài)造血 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 鐮形紅細(xì)胞貧血鐮形紅細(xì)胞貧血 無無脂蛋白血癥脂蛋白血癥 珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血 不穩(wěn)定血紅蛋白病不穩(wěn)定血紅蛋白病 骨髓纖維化骨髓纖維化 微血管病性貧血微血管病性貧血 是是 骨髓纖維化骨髓纖維化 骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓轉(zhuǎn)移癌 純紅再障或腎性貧血純紅再障或腎性貧血 再障再障 骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合癥 是是 2021/2/671 小小 結(jié)結(jié) 貧血在臨床工作中比較多見貧血在臨床工