《糖尿病課件精》

1、1 糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitusdiabetes mellitus 2 歷史歷史 公元前公元前2 2世紀(jì)世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)”已有已有“消渴消渴”的認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí) 16651665年，小便多的病，希臘人又叫年，小便多的病，希臘人又叫DiabetesDiabetes （彎彎的泉水）（彎彎的泉水） 16751675年，英國(guó)年，英國(guó)WilliamWilliam發(fā)現(xiàn)尿甜，加發(fā)現(xiàn)尿甜，加MellitusMellitus （甜蜜）（甜蜜） 18891889年，德國(guó)年，德國(guó)MolliumMollium觀察胰消化功能時(shí)，切觀察胰消化功能時(shí)，切 除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺除狗胰

2、腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺 有關(guān)。有關(guān)。 19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting于多倫多在胰腺提取于多倫多在胰腺提取 了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。 3 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加增加 72 81.8 156.

3、1 91% 北美北美 中美中美 南美南美 非洲非洲 歐洲 亞州亞州 18.2 35.9 97% 中東中東 大洋洲大洋洲 4 1995年-2025年糖尿病患病人數(shù) 前三位的國(guó)家 5 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中 繼心血管病和腫瘤之后的繼心血管病和腫瘤之后的第第 三三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅大非傳染病，是嚴(yán)重威脅 人類健康的世界性公共衛(wèi)生人類健康的世界性公共衛(wèi)生 問(wèn)題。問(wèn)題。 6 定義定義 糖尿病是由多種病因引起以慢性糖尿病是由多種病因引起以慢性高高 血糖血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島為特征的代謝性疾病，由于胰島 素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存 在

4、，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解 質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多 系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生 急性代謝紊亂。急性代謝紊亂。 7 病因病因 遺傳遺傳 環(huán)境因素環(huán)境因素 自身免疫自身免疫 胰島素分胰島素分 泌缺陷泌缺陷 胰島素作胰島素作 用缺陷用缺陷 8 糖尿病病因?qū)W分類糖尿病病因?qū)W分類 q 1型糖尿病型糖尿病 q 免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病 q 典型典型 q LADA q 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病 q 2型糖尿病型糖尿病 q 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病 q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病

5、9 10 其他特殊類型的糖尿病其他特殊類型的糖尿病 q按病因和發(fā)病機(jī)制分為按病因和發(fā)病機(jī)制分為8種亞型種亞型 q所有繼發(fā)性糖尿病所有繼發(fā)性糖尿病 q已經(jīng)明確病因的類型已經(jīng)明確病因的類型 qMODY不同染色體基因位點(diǎn)出現(xiàn)異常不同染色體基因位點(diǎn)出現(xiàn)異常 特點(diǎn)：發(fā)病年齡特點(diǎn)：發(fā)病年齡25Y；有；有3代或以上家族發(fā)代或以上家族發(fā) 病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無(wú)酮病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無(wú)酮 癥傾向、癥傾向、 5年內(nèi)不需胰島素治療年內(nèi)不需胰島素治療 11 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DM） q在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡 萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，

6、無(wú)論是萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無(wú)論是 否需用胰島素或僅用飲食治療，也無(wú)論否需用胰島素或僅用飲食治療，也無(wú)論 分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是 GDM。 q妊娠結(jié)束妊娠結(jié)束6周后復(fù)查血糖，再分類周后復(fù)查血糖，再分類 12 自然病程自然病程 血血 管管 損損 害害 IFGIFG：空腹：空腹血糖受損血糖受損 IGTIGT：糖耐量異常：糖耐量異常 IGRIGR：血糖調(diào)節(jié)受損血糖調(diào)節(jié)受損 13 1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段個(gè)階段 q第第1期期遺傳學(xué)易感性遺傳學(xué)易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性系統(tǒng)多態(tài)性 q第第2期期啟動(dòng)自身

7、免疫反應(yīng)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒感染病毒感染 q第第3期期免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 ICA、IAA、GAD65 q第第4期期進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失 q第第5期期臨床糖尿病臨床糖尿病 q第第6期期病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯 14 2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為4個(gè)階段個(gè)階段 q遺傳易感性及環(huán)境因素遺傳易感性及環(huán)境因素 q胰島素抵抗和胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷細(xì)胞的功能缺陷 q糖耐量減低（糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受 損（損（IFG） q臨床糖尿病臨床糖尿病 15 2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病

8、程 餐后血糖餐后血糖 空腹血糖空腹血糖 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素分泌胰島素分泌 血漿血漿 葡萄糖葡萄糖 水平水平 相對(duì)的相對(duì)的 細(xì)胞細(xì)胞 功能功能 患糖尿病的年數(shù)患糖尿病的年數(shù) 16 胰 島 素 抵 抗胰 島 素 抵 抗 是指機(jī)體對(duì)是指機(jī)體對(duì) 一定量的胰一定量的胰 島素的生物島素的生物 學(xué)反應(yīng)低于學(xué)反應(yīng)低于 預(yù)計(jì)正常水預(yù)計(jì)正常水 平的一種現(xiàn)平的一種現(xiàn) 象。象。 17 正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌 q 第一時(shí)相：快速分泌相第一時(shí)相：快速分泌相 q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5- 1.01.0分鐘的潛伏期后分鐘的潛伏期后,

9、 ,出現(xiàn)快速出現(xiàn)快速 分泌峰分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. . 反映反映 細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素 的分泌的分泌 q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相 q快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持 久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后 3030分鐘左右分鐘左右. .反映新合成的胰島反映新合成的胰島 素及胰島素原等的分泌素及胰島素原等的分泌 300 200 100 0 0 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) ) 血血 漿漿 胰胰 島島 素素 第一第一 時(shí)相時(shí)相 第二第二 時(shí)相時(shí)相 葡萄糖葡萄糖= 7

10、.9mmol pmmol/L 18 時(shí)間時(shí)間 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰島素分泌胰島素分泌 (pmol/min) 正常正常 2 2型糖尿病型糖尿病 胰島素胰島素分泌模式分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 19 各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況 正常正常 T1DM T2DM 胰島素分泌量胰島素分泌量 時(shí)間時(shí)間 20 21 病理生理病理生理 q糖代謝糖代謝 q肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝、肌肉和脂肪組織的利用減少 q肝糖輸出增多肝糖輸出增多 q

11、脂肪代謝脂肪代謝 q合成減少、脂蛋白酯酶活性低下合成減少、脂蛋白酯酶活性低下 q胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加酮癥酮癥 q蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 q負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 22 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) q代謝紊亂癥候群：三多一少代謝紊亂癥候群：三多一少 q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖 q圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 23 24 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) q代謝紊亂癥候群：三多一少代謝紊亂癥候群：三多一少 q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥 q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖 q圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期

12、或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 25 反應(yīng)性低血糖？反應(yīng)性低血糖？ 胰島素胰島素 時(shí)間時(shí)間 血糖血糖 132 26 并發(fā)癥并發(fā)癥 q急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 q糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 q高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 q感染感染 q慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 q大血管病變大血管病變 q微血管病變微血管病變 q神經(jīng)病變神經(jīng)病變 q眼的其他病變眼的其他病變 q糖尿病足糖尿病足 27 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥 腦血管病腦血管病 白內(nèi)障、眼底改變白內(nèi)障、眼底改變 口腔念珠菌病口腔念珠菌病 結(jié)核結(jié)核 冠心病冠心病 皮膚黃色瘤皮膚黃色瘤 肝臟脂肪沉積肝臟脂肪沉積 體位性高體位性高/低血壓低血

13、壓 慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 腹瀉腹瀉 陽(yáng)痿、陰道炎等陽(yáng)痿、陰道炎等 胰島素性脂肪胰島素性脂肪 萎縮或肥大萎縮或肥大 夏科關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié) 脂肪漸進(jìn)性壞死脂肪漸進(jìn)性壞死 神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍 腱反射消失腱反射消失 骨病骨病 28 大血管病變大血管病變 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈 肢體外周動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈 29 微血管病變微血管病變 q微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之 間管脈直徑在間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血以下的毛細(xì)血 管及微血管網(wǎng)管及微血管網(wǎng) q典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。

14、形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：主要累及：視網(wǎng)膜、腎、視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心神經(jīng)、心 肌組織肌組織 30 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 機(jī)制機(jī)制 q主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增 強(qiáng)以致山梨醇增多所致。強(qiáng)以致山梨醇增多所致。 病變部位病變部位 q中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) q周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) q感覺(jué)異常感覺(jué)異常 q運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累 q自主神經(jīng)自主神經(jīng) 31 q1期：血流動(dòng)力學(xué)改變期：血流動(dòng)力學(xué)改變 q2期：結(jié)構(gòu)改變期：結(jié)構(gòu)改變 q3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┢冢涸缙谀I?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍?q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min q4期：臨

15、床腎病期：臨床腎病 qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白 0.5g/24h;可有腎功能減退可有腎功能減退 q5期：尿毒癥期：尿毒癥 微血管病變微血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 32 眼部病變眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 q背景性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變 q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血 q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性滲出出血并硬性滲出 q3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 q增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變 q4期：新生血管形成，玻璃體出血期：新生血管形成，玻璃體出血 q5期：機(jī)化物增生期：機(jī)化物增生

16、 q6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明 33 微動(dòng)脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張 34眼底片狀出血眼底片狀出血 35新生血管形成新生血管形成 36 出血機(jī)化出血機(jī)化 37 視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離 38 眼的其他病變眼的其他病變 q黃斑病黃斑病 q白內(nèi)障白內(nèi)障 q青光眼青光眼 q屈光改變屈光改變 39 糖尿病足糖尿病足 q下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng) 異常和不同程異常和不同程 度的周圍血管度的周圍血管 病變相關(guān)的足病變相關(guān)的足 部（踝關(guān)節(jié)或部（踝關(guān)節(jié)或 踝關(guān)節(jié)以下的踝關(guān)節(jié)以下的 部分）感染、部分）感染、 潰瘍和潰瘍和/或深或深 層組織破壞定層組織破壞定 義為糖尿病足。義為糖尿病足。 40

17、尿毒癥尿毒癥失明失明下肢血管下肢血管 17倍倍 25倍倍 5-10倍倍 3倍倍 41 糖尿病與牙齒病變糖尿病與牙齒病變 42 糖尿病與癰糖尿病與癰 43 糖尿病合并肝膿腫糖尿病合并肝膿腫 44 糖尿病合并糖尿病合并 嚴(yán)重的高甘嚴(yán)重的高甘 油三酯血癥油三酯血癥 、皮膚脂肪、皮膚脂肪 瘤瘤 45 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 q尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定 q血糖測(cè)定血糖測(cè)定 q是診斷是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法重要依據(jù)，氧化酶法 q靜脈血漿測(cè)定：靜脈血漿測(cè)定：3.96.0mmol/L q便攜式血糖儀便攜式血糖儀 46 q葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn) qOGTT qIVGTT q糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1和糖化血漿

18、白蛋白和糖化血漿白蛋白 qHbA 1C ，可反映取血前，可反映取血前812周血糖的總周血糖的總 水平，約水平，約36% qFA（果糖胺）（果糖胺） 正常正常1.72.8mmol/L，近，近 23周血糖水平周血糖水平 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 47 q血漿胰島素、血漿胰島素、C-肽測(cè)定肽測(cè)定 q血漿胰島素血漿胰島素 正?？崭够A(chǔ)正?？崭够A(chǔ)520mU/L q C肽肽 正常為正常為400pmol/L 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 48 各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況 正常正常 T1DM T2DM 胰島素分泌量胰島素分泌量 時(shí)間時(shí)間 49 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 q其他其他 q血脂、血壓、血

19、脂、血壓、 腎功能、電解腎功能、電解 質(zhì)等質(zhì)等 50 糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) （WHO咨詢報(bào)告咨詢報(bào)告1999年）年） 糖尿病癥狀糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或或 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FBG）水平）水平 7.0mmol/L(126mg/dl) 或或 OGTT試驗(yàn)中，試驗(yàn)中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L 注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立 51 6.1 7.0 7.8 11.1 FPG 2HPG DM 正常正常 IFG I

20、GT 52 2003年國(guó)際糖尿病專家委員會(huì)年國(guó)際糖尿病專家委員會(huì) 5.6 7.0 7.8 11.1 53 鑒別診斷鑒別診斷 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 應(yīng)激應(yīng)激 54 鑒別診斷鑒別診斷 q藥物對(duì)糖耐量的影響藥物對(duì)糖耐量的影響 q 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿 斯匹林斯匹林 q繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病 q 肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤 等等 55 治療治療 q原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治 療措施個(gè)體化。療措施個(gè)體化。 q治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水

21、平，糾治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾 正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并 發(fā)癥。發(fā)癥。 q方案：方案：“五套馬車五套馬車” q飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血 糖血測(cè)糖血測(cè) 56 57 糖尿病教育糖尿病教育 認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病 了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求 良好生活方式良好生活方式 配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療 學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖 學(xué)會(huì)胰島素注射方法學(xué)會(huì)胰島素注射方法 58 飲食控制飲食控制 三步曲三步曲

22、第一步確立每日飲食總熱量第一步確立每日飲食總熱量 q計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 q理想體重（理想體重（kg）=身高（身高（cm）105 q計(jì)算每日所需食物總熱量計(jì)算每日所需食物總熱量 q食物總熱量（食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重理想體重每公斤體重 所需熱量所需熱量 休息狀態(tài)休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動(dòng)中度體力勞動(dòng) 3540kcal 輕體力勞動(dòng)輕體力勞動(dòng) 3035kcal 重體力勞動(dòng)者重體力勞動(dòng)者40kcal以上以上 59 第二步：第二步： 飲食控制飲食控制 三步曲三步曲 每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例 60 A：盡量少吃的食：盡量少吃的食 物物-糖、

23、脂肪、酒糖、脂肪、酒 類類 B：蛋白質(zhì)類，是：蛋白質(zhì)類，是 每天重要的副食每天重要的副食 C：主食（淀粉類）：主食（淀粉類） 蔬菜和適當(dāng)水果蔬菜和適當(dāng)水果 61 第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或或 1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整隨訪調(diào)整 飲食控制飲食控制 三步曲三步曲 62 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 q目的目的 減輕體重減輕體重 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗 q制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持 q年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不 同條件同條件 q注意安全注

24、意安全 控制血糖控制血糖 63 64 藥物治療藥物治療 口服藥物治療口服藥物治療 促分泌劑促分泌劑 磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 雙胍類雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） 胰島素治療胰島素治療 65 口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖 高血糖高血糖 磺脲類藥物磺脲類藥物 和苯甲酸衍和苯甲酸衍 生物刺激胰生物刺激胰 島素分泌島素分泌 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 延遲碳水化合物的延遲碳水化合物的 分解吸收分解吸收 雙胍抑制糖異生雙胍抑制糖異生 及糖原分解及糖原分解 雙胍類促進(jìn)雙胍類促進(jìn) 外周組織無(wú)外周組織無(wú)

25、 氧糖酵解氧糖酵解 TZD增加外周增加外周 組織對(duì)胰島素組織對(duì)胰島素 的敏感性的敏感性 66 口服藥物治療口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥 q適應(yīng)癥適應(yīng)癥 q無(wú)急性并發(fā)癥無(wú)急性并發(fā)癥 qT2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制用飲食、體育鍛煉，不能良好控制 q胰島素每日用量胰島素每日用量20-30/U q對(duì)胰島素抗藥性或不敏感對(duì)胰島素抗藥性或不敏感 q禁忌癥禁忌癥 q作用機(jī)制作用機(jī)制 q失效失效 q原發(fā)性原發(fā)性 q繼發(fā)性繼發(fā)性 67 q種類種類 q第一代第一代 D860 氯磺丙脲氯磺丙脲 q第二代第二代 q格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸） q格列齊特（達(dá)美康）

26、格列齊特（達(dá)美康） q格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧） q格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） q第三代第三代 格列美脲格列美脲 q副作用副作用 低血糖、肝損、粒細(xì)胞減少等低血糖、肝損、粒細(xì)胞減少等 磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥 68 藥藥 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h) (h) 腎排率腎排率 低血糖低血糖 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和價(jià)格便宜作用平和價(jià)格便宜 格列齊特格列齊特 40 40 、80 10-12 70 80 10-12 70 作用時(shí)間較長(zhǎng)作用時(shí)間較長(zhǎng) 格列喹酮格列喹酮 30 130

27、 13 5 3 5 作用平和作用平和 腎病可用腎病可用 格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用較強(qiáng)快速短效作用較強(qiáng)快速短效 格列苯脲格列苯脲 2.5 102.5 1016 50 16 50 作用最強(qiáng)價(jià)格便宜作用最強(qiáng)價(jià)格便宜 格列美脲格列美脲 1 1 、2 32 34 60 4 60 作用快而強(qiáng)作用快而強(qiáng) 磺脲類藥物的種類磺脲類藥物的種類 69 q與藥物相互作用與藥物相互作用 q增強(qiáng)：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、增強(qiáng)：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、 氯霉素、利血平氯霉素、利血平 B受體阻滯劑受體阻滯劑 q降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿 酸、糖皮質(zhì)激素酸

28、、糖皮質(zhì)激素 口服藥物治療口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥 70 藥藥 名名 商商 品品 名名 mg/ mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 諾和龍、孚來(lái)迪諾和龍、孚來(lái)迪 0.5 0.5、1 1、2 2 （苯甲酸衍生物）（苯甲酸衍生物） 那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg 60mg、120mg120mg （ D D 苯丙氨酸衍生物）苯丙氨酸衍生物） 口服藥物治療口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑非磺脲類促分泌劑 71 口服藥物治療口服藥物治療 雙胍類雙胍類 q機(jī)制機(jī)制 q提高外周組織對(duì)糖的攝取和利用提高外周組織對(duì)糖的攝取和利用 q抑制糖異生和糖原分解，降低抑制糖異生和糖原分解，降低HGO

29、q降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力 q改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 q適應(yīng)癥適應(yīng)癥 q是肥胖或超重的是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線藥物型糖尿病人第一線藥物 q1型糖尿病，應(yīng)用胰島素，血糖波動(dòng)大者型糖尿病，應(yīng)用胰島素，血糖波動(dòng)大者 72 口服藥物治療口服藥物治療 雙胍類雙胍類 q常用藥常用藥 q二甲雙胍二甲雙胍 q副作用副作用 q胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒 q禁忌癥禁忌癥 73 口服藥物治療口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 q適應(yīng)癥：可作適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物型糖尿病的第

30、一線藥物 q副作用：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，副作用：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖， 一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理 q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波 糖糖 q注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) q服用方法服用方法 74 口服藥物治療口服藥物治療 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） q適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者型糖尿病有胰島素抵抗者 q代表藥代表藥 q羅格列酮羅格列酮 文迪雅文迪雅 q帕格列酮帕格列酮 q曲格列酮曲格列酮 75 口服降糖藥應(yīng)用口服降糖藥應(yīng)用 q任何一類口服降糖藥中的一種均可任何一類口服降糖藥中的一種均可 與另一類口服降糖藥中

31、的一種合用與另一類口服降糖藥中的一種合用 q同類口服降糖藥不宜合用同類口服降糖藥不宜合用 q任何一類口服降糖藥均可與胰島素任何一類口服降糖藥均可與胰島素 合用合用 q嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 76 世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物 胰島素胰島素 77 胰島素治療胰島素治療 q適應(yīng)癥適應(yīng)癥 q制劑類型和作用時(shí)間制劑類型和作用時(shí)間 q使用原則和劑量調(diào)節(jié)使用原則和劑量調(diào)節(jié) q胰島素的抗藥性和副胰島素的抗藥性和副 作用作用 78 q1型糖尿病型糖尿病 q糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥 q圍手術(shù)期圍手術(shù)期 q妊娠和分娩妊娠

32、和分娩 q2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療 未獲得良好控制未獲得良好控制 q繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病 胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 79 胰島素種類胰島素種類 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物 80 物種物種、純度純度、PHPH值值 可影響藥用胰島素抗體的形成可影響藥用胰島素抗體的形成 81 胰島素的分類（按作用時(shí)間）胰島素的分類（按作用時(shí)間） 82 諾和靈諾和靈R 中性可溶性人胰島素中性可溶性人胰島素 可用于：皮下注射可用于：皮下注射

33、 肌肉注射肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴 無(wú)色澄清溶液無(wú)色澄清溶液 起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)小時(shí) 最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)小時(shí) 藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) ) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 短效人胰島素短效人胰島素 82 83 起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)小時(shí) 最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)小時(shí) 中效人胰島素中效人胰島素 0 024242 24 46 68 81010 1212 141

34、4 1616 1818 2020 2222 諾和靈諾和靈N (NPH) 低精蛋白鋅人胰島素低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混懸液白色混懸液 藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) ) 83 84 起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5:0.5小時(shí)小時(shí) 最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:2-8:2-8小時(shí)小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:24:24小時(shí)小時(shí) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 諾和靈諾和靈30R30R 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混懸液白色

35、混懸液 藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) ) 預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素 30R 84 85 起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5:0.5小時(shí)小時(shí) 最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:2-8:2-8小時(shí)小時(shí) 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:24:24小時(shí)小時(shí) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 諾和靈諾和靈50R50R 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 只用于皮下注射只用于皮下注射 白色混懸液白色混懸液 藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) ) 預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素 50R 85 86 諾和銳諾和銳

36、人胰島素類似物人胰島素類似物 無(wú)色澄清溶液無(wú)色澄清溶液 起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:5-10分鐘分鐘 最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:30分鐘分鐘 作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間:3-5小時(shí)小時(shí) 藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) ) 0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 超短效人胰島素超短效人胰島素 86 87 胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用 q 胰島素分泌類型胰島素分泌類型 q 糖尿病類型糖尿病類型 q T T1 1DMDM q 一般初始劑量一般初始劑量 0.5-1.0U/ 0.5-1.0U/公斤公斤/ /天天 q T T2 2DM

37、DM q FBGFBG7.8mmol/L7.8mmol/L q FBG 7.8-11.1mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/L q FBG11.1mmol/LFBG11.1mmol/L q FBG 13.9-16.7mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/L q 0.3U/0.3U/公斤公斤/ /天（天（20U20U）可改口服）可改口服 88 胰島素使用原則胰島素使用原則 飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始從小劑量開始 劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化 監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng) 短效制劑可皮下或靜脈注射短效制劑可皮下或靜脈注射, ,其余

38、均只能其余均只能 皮下注射皮下注射 89 胰島素初始劑量的確定胰島素初始劑量的確定 量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意 一般從每日一般從每日18-24 18-24 單位開始單位開始 尿糖尿糖 血糖血糖 通常每通常每 2g2g升高的血糖用升高的血糖用 1U 1U 用量用量 = 0.003 = 0.003（血糖值（血糖值-100-100） 體重體重 原用口服降糖藥劑量原用口服降糖藥劑量 5U/5U/片，總量不超過(guò)片，總量不超過(guò)30U30U（6 6片量）片量） 90 初劑量的選擇初劑量的選擇 每日每日 3-4 3-4次短效為宜，可迅速見(jiàn)效，便于調(diào)次短效為宜，可迅速見(jiàn)

39、效，便于調(diào) 整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少 注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效 三餐前劑量分配三餐前劑量分配 早餐前早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 N N或預(yù)混或預(yù)混 早早2/3 2/3 晚晚1/31/3 經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3 3，午餐前減，午餐前減2U2U加到加到 早餐前，例如早餐前，例如18U18U（8 8、4 4、6 6）或）或24U24U（1010、6 6、 8 8） 睡前睡前NPHNPH起始劑量起始劑量4-84-8單位，一般不超過(guò)單位，一般不超過(guò)16U16U 91 胰島素注射用具胰島素注射用具 胰島

40、素筆和注射用針頭胰島素筆和注射用針頭 諾和英諾和英 各種胰島素注射筆及血糖儀各種胰島素注射筆及血糖儀 持續(xù)注射胰島素的胰島素泵持續(xù)注射胰島素的胰島素泵 92 胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療 q多次胰島素注射多次胰島素注射 q三次三次/日日 早早40% 中中30% 晚晚30% （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM （R） q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效 q二次二次/日日 預(yù)混（預(yù)混（30R30R；50R50R） q胰島素泵持續(xù)胰島素輸注胰島素泵持續(xù)胰島素輸注 胰島素治療胰島素治療 93 胰島素治療胰島素治療 q注意注意 q清晨

41、高血糖原因清晨高血糖原因 q夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足 q黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 q Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象 94 2 2型糖尿病降糖治療的新觀念型糖尿病降糖治療的新觀念 “ 2 快快 1 慢慢 ” 2 2 快快 快用快用 胰島素胰島素 快用快用 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 1 1 慢慢 慢用慢用 磺脲類促胰島素分泌劑磺脲類促胰島素分泌劑 62thADA，2002 95 2 2型糖尿病治療策略舉例型糖尿病治療策略舉例 短期胰島短期胰島 素素 治治 療療 重新評(píng)估重新評(píng)估細(xì)胞功能細(xì)胞功能 口服降糖藥物口服降糖藥物 胰島素胰島素 胰島素胰島素 口服降糖藥物口服降糖藥物 96 胰島素治療胰島素治療

42、 抗藥物和副作用抗藥物和副作用 q在無(wú)酮癥酸中毒也無(wú)拮抗胰島素因在無(wú)酮癥酸中毒也無(wú)拮抗胰島素因 素存在的情況下，每日胰島素需要量素存在的情況下，每日胰島素需要量 超過(guò)超過(guò)100或或200u，表現(xiàn)為胰島素抗藥性，表現(xiàn)為胰島素抗藥性 q副作用：低血糖反應(yīng)、過(guò)敏、水腫、副作用：低血糖反應(yīng)、過(guò)敏、水腫、 視力模糊、注射部位局部異常視力模糊、注射部位局部異常 97 上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 98 其他治療其他治療 q 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 q 胰腺移植胰腺移植 q 人工胰人工胰 q 展望（基因診斷和治療）展望（基因診斷和治療） 99 糖尿病合并妊娠治療糖尿

43、病合并妊娠治療 q 飲食飲食 q 藥物藥物 q 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) q 分娩分娩 q 新生兒低血糖的新生兒低血糖的 預(yù)防及處理預(yù)防及處理 100 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 101 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) q尿糖監(jiān)測(cè)尿糖監(jiān)測(cè) q自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè) qGHbA1C（2-3月）或月）或FA（3周）周） q定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經(jīng)定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經(jīng) 功能和眼底情況功能和眼底情況 102 q一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病 q二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿二級(jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿 病病 q三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥 預(yù)防預(yù)防 103 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 104 誘因誘因 q1型糖尿病有自發(fā)型糖尿病有自發(fā)DKA傾向傾向 q2型糖尿病多有誘因型糖尿病多有誘因 q感染感染 q胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 q飲食不當(dāng)飲食不當(dāng) q創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等創(chuàng)傷、手術(shù)、妊