良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及手法復位治療張志民

1、前言 頭暈是涉及神經(jīng)科、耳科、心血管科、精 神科、眼科的多學科交叉性疾病。 良性陣發(fā)性位置眩暈是眩暈中最常見病因 對該病認識不夠，誤診誤治率極高 耳石手法復位治療是特效治療，治愈率達 92%，手法簡單易掌握，無需特殊條件， 成本可不計，為臨床實用技術。 名詞解釋 頭暈 眩暈和位置性眩暈 假性眩暈 暈厥或暈厥前兆 平衡障礙與共濟失調(diào) 難以定義的頭暈 眼球震顫（眼震） 頭暈（Dizziness） 頭暈是病人用于描述幾個完全不同的主觀狀態(tài) 的模棱兩可的術語,診斷和鑒別診斷的第一步 是獲得病人頭暈的精確描述.頭暈可能是下列 四種之一: 眩暈(Vertigo) 暈厥或暈厥前兆(Syncope or Pr

2、esyncope) 平衡障礙(Disequilibrium) 難以定義的頭暈(Ill-defined dizziness) 眩暈(Vertigo) 病人自身或周圍環(huán)境的運動錯覺或幻覺 急性眩暈常伴自主癥狀,平衡障礙,眼震 眩暈的出現(xiàn)提示前庭系統(tǒng)的周圍和中樞 神經(jīng)系統(tǒng)通路的損害 假性眩暈 多由全身系統(tǒng)性疾病如心血管疾病、 腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物 中毒、內(nèi)分泌及神經(jīng)官能癥 位置性眩暈與位置性眼震 指某一個或幾個特定頭位時誘發(fā)的眩暈， 多同時伴有眼震，后者為位置性眼震 中樞性眩暈與周圍性眩暈的特征 周圍性中樞性 眩暈 經(jīng)常為間斷性，性質(zhì)劇烈經(jīng)常持續(xù)存 性質(zhì)劇烈在， 通常不嚴重 眼球震顫 始終

3、存在，單向性， 可無，單向或 雙性， 從不出現(xiàn)垂直性可為垂直性 伴發(fā)的癥狀 聽力喪失或耳鳴 常出現(xiàn) 很少出現(xiàn) 腦干固有體征 缺如 典型者出現(xiàn) 暈厥或暈厥前兆 Syncope or Presycope 是指暈厥或意識喪失即將來臨的感覺 常伴出汗、惡心、恐懼和短暫雙側(cè)視力喪失 提示低血壓,自主反射或心臟功能障礙 平衡功能平衡功能 平衡功能平衡功能 人體維持正常的靜息姿態(tài)和進行有效活人體維持正常的靜息姿態(tài)和進行有效活 動的能力，也就是人體進行正?？臻g活動的能力。動的能力，也就是人體進行正?？臻g活動的能力。 初級中樞初級中樞 小腦小腦 高級中樞高級中樞 顳葉皮層顳葉皮層 參與平衡功能的組織或器官一旦受

4、到損害，都可參與平衡功能的組織或器官一旦受到損害，都可 能出現(xiàn)平衡障礙。能出現(xiàn)平衡障礙。 平衡障礙(Disequilibrium) 不平衡感 不穩(wěn)定感 酒醉感 是來自于維持空間定向系統(tǒng)的輸入信號的 不匹配 有前庭系統(tǒng)疾病 本體覺障礙 小腦損害 視 覺疾病 錐體外系疾病的患者常把平衡障礙 描述為頭暈或眩暈 平衡障礙的表現(xiàn)平衡障礙的表現(xiàn) 眩暈 共濟失調(diào) 肢體或步伐的協(xié)調(diào)不能 前庭性共濟失調(diào) 小腦性共濟失調(diào) 感覺性共濟失調(diào) 前庭性、小腦性及感覺性共濟失調(diào) 的特點 前庭性 小腦性 感覺性 眩暈 有 可有 無 眼球震顫 有 常有 無 構音障礙 無可有 無 肢體供濟失調(diào) 無 常有（單肢 單側(cè) 有（典型 僅

5、雙下肢或所有肢體）者僅雙下肢） 站立姿勢 可雙足并攏站立睜眼或閉眼時 睜眼時?？?典型者站立不穩(wěn)均不能雙足 雙足并攏站立 并攏站立 閉眼時不能 震動覺和位置覺 正常 正常 受損 踝反射 正常 正常 減弱或消失 難以定義的頭暈 （Ill-defined dizziness） 模糊的頭輕 頭昏或跌落恐懼 見于各種情感疾病 過度換氣 綜合征 焦 慮神經(jīng)癥 癔癥 抑郁瘴礙 所有形式的頭暈都可誘發(fā)焦慮，但焦慮 本身不是心理性頭暈的必要條件 眩暈的病理生理 平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺。 前庭感受器辨別肢體運動方向，軀體所 在空間位置 本體覺使人時刻了解自身姿勢、位置 視覺得知周圍物體的方位，自身與

6、外界 物體的關系 前庭感受的刺激與來自肌肉、關節(jié)的本 體覺、視覺感受器的關于空間定向的沖 動不一致時便產(chǎn)生眩暈 前庭神經(jīng)的中樞通路 眩暈的伴隨癥狀 眼震 通過內(nèi)側(cè)縱束與動眼神經(jīng)核密切聯(lián)系 一側(cè)傾倒、肢體錯定物位 通過內(nèi)側(cè)縱束、 前庭脊髓束、前庭-小腦-紅核-脊髓通路相聯(lián) 系 惡心、嘔吐、蒼白、出汗血壓、脈搏、呼吸改 變等自主神經(jīng)癥狀 前庭與腦干網(wǎng)狀結(jié)構中 的血管運動中樞、呼吸中樞、迷走神經(jīng)核等相 連結(jié) 眼球震顫（眼震） 眼球的不自主、有節(jié)律的短促來回振蕩。 分為急跳性、擺動性、混合性 急跳性分快相和慢相，規(guī)定快相為眼震的 方向 生理性眼震和病理自發(fā)性眼震 依據(jù)動作方向，可分水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等

7、眼震的病理生理 前庭系統(tǒng)：內(nèi)耳迷路末梢感受器、半規(guī)管、半 規(guī)管中的壺腹嵴（感受角加速度刺激）、橢圓 囊和球囊中的位覺斑（感受重力加速度與直線 加速度刺激）、前庭神經(jīng)、腦干中的 前庭核 群、小腦、內(nèi)側(cè)縱束、前庭脊髓束、前庭皮質(zhì) 代表區(qū)。 兩側(cè)前庭核接受沖動的不平衡即產(chǎn)生眼震 眼震產(chǎn)生機制 左側(cè)前庭抑制 半規(guī)管與眼肌運動的關系 同側(cè)眼外肌 對側(cè)眼外肌 興奮 抑制 興奮 抑制 外半規(guī)管 內(nèi)直肌 外直肌 外直肌 內(nèi)直肌 上半規(guī)管 上直肌 下直肌 下斜肌 上直肌 后半規(guī)管 上斜肌 下斜肌 下直肌 上直肌 刺激 頭暈的臨床評估 病史和物理檢查 神經(jīng)病學和耳鼻喉病學檢查 頭暈模擬成套測驗 神經(jīng)耳科學檢查眼震

8、電圖 姿勢圖 聽覺成套測驗 卡路里（Caloric）試驗 正常反應：COWS（cold.oppsite.warm.same） 結(jié)果判斷： 1 正常人左耳冷熱反應總時值與右耳冷熱反應總時值 基本相等，若差別大于40秒，提示總時值較小的一 側(cè)有半規(guī)管輕癱(CP canal paresis). 2 正常人右向眼震總時值應與左向眼震的總時值基本 等,若差別大于40秒，提示眼震有向總時值較大的一 側(cè)的優(yōu)勢偏向(DP directional preponderence). 結(jié)果和意義： CP：提示迷路或前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng) DP：提示腦干前庭神經(jīng)核 頭暈模擬成套試驗 臥立位血壓 過度換氣分鐘 轉(zhuǎn)彎試驗 Val

9、salva試驗 Nylen-Barany或Dix-Hallpike變位眼震試驗 眼震電圖 眼角膜帶正電，視網(wǎng)膜帶負電，由于鞏 膜的絕緣作用，整個眼球形成了一個前 正后負的如同電池的結(jié)構，眼球正視位 時角膜-視網(wǎng)膜直流電流的大小約1mV.眼 球運動時，眼周電位強度隨之變動。用 皮膚電極放在眼周適當位置，收集眼球 運動引起的電位變化，經(jīng)放大，由記錄 系統(tǒng)描繪出曲線，即成眼震電圖 眼震電圖的原理 姿勢圖 前庭系主要功能之一是維持肌張力，保 持軀體平衡，正常情況下，維持人體平 衡又視覺、本體覺、前庭三個系統(tǒng)的輸 入，而輸出只有一個系統(tǒng)是前庭反射維 持身體肌張力及平衡將姿勢平衡試驗中 人體重心搖動通過平

10、衡描記成圖，即姿 勢圖 結(jié)果評定 正常人中心型為主 外周性眩暈與中樞性眩暈病人彌散型多 見 只能判斷前庭功能狀態(tài)，并無診斷價值 聽覺試驗 音叉試驗 電測聽 頭暈疾病譜(一) 運動感（Vertigo）前庭功能障礙 周圍性生理的(暈動病) 前庭神經(jīng)炎 良性位置性眩暈 梅尼埃氏病 外傷后眩暈 迷路功能失調(diào)，等。 中樞性腦干缺血 多發(fā)性硬化 后顱凹腫瘤 基底動脈性偏頭痛 頭暈疾病譜（二） 即將昏厥感（Syncope） 心血管功能紊亂 心臟的血管迷走性（反射性暈厥） 心律失常 阻塞心臟病 頸動脈竇 直立性底血壓藥物誘發(fā) 容量不足 自主功能不足 頭暈疾病譜（三） 平衡障礙神經(jīng)疾病多感覺缺損 小腦功能障礙

11、迷路功能喪失 錐體外系疾病 藥物中毒 后顱凹腫瘤，等。 頭暈疾病譜（四） 難以定義的頭暈精神疾病 過度換氣綜合征 焦慮性神經(jīng)癥 癔癥 情感性疾病 良性陣發(fā)性位置性眩暈概述 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定 頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈 Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的 特征 良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征 是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的 病例，多見于中年人 癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳 向下的側(cè)臥位時最明顯 短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴重眩暈為特 征，可伴惡心、嘔吐，

12、無聽力喪失 變位眼震試驗陽性 本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后 漸愈是為良性，三個月以上為頑固性 病因 大多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性 最常見的明確病因是頭部外傷， 耳石?。?迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變 時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘 發(fā)眩暈 耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳 炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺 內(nèi)耳供血不足： 動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供 血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半 規(guī)管 發(fā)病機制 前庭器解剖與生理（一） 嵴頂結(jié)石癥學說（二） 管結(jié)石癥學說（三） 黏性增強學說（四） 雙側(cè)前庭不對稱（五） 前庭器官（一） 膜迷路示意圖 半規(guī)管空間位置

13、半規(guī)管的生理功能 呈三維空間排列，三個半規(guī)管平面互相垂直 適宜刺激是角加速度 當身體在三維空間中任何一個平面作旋轉(zhuǎn)運動 時，每側(cè)至少一個半規(guī)管處于或最接近于該旋 轉(zhuǎn)平面旋轉(zhuǎn)，加速度使內(nèi)淋巴流動，致壺腹嵴 偏斜，產(chǎn)生平衡沖動 半規(guī)管受刺激與眼震方向 水平半規(guī)管受刺激可引起水平方向眼震 上半規(guī)管受刺激可引起垂直方向的眼震 后半規(guī)管受刺激可引起旋轉(zhuǎn)方向的眼震 半規(guī)管內(nèi)淋巴流動方向 內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)朝壺腹方向流動稱向壺腹運 動，向壺腹運動引起的刺激稱向壺腹刺激 內(nèi)淋巴的流動是離開壺腹的，稱離壺腹運動， 離壺腹運動引起的刺激稱離壺腹刺激 水平半規(guī)管的向壺腹刺激強于離壺腹刺激，而 垂直半規(guī)管離壺腹刺激強于

14、向壺腹刺激 耳石器管的生理 橢圓囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水 平面上 適宜刺激為直線加速度或重力加速度 在直線加速度中，斑中的耳石（位覺砂） 發(fā)生移位刺激毛細胞，產(chǎn)生沖動，通過 中樞維持平衡 球囊和橢圓囊的定位 前庭的定位 球囊斑切面 平衡斑與壺腹嵴示意圖 毛細胞 毛細胞除極 頭部運動和毛細胞 嵴頂結(jié)石癥學說（二） 1960年由Schuknecht首先提出 橢圓囊中的平衡斑脫落的耳石顆粒黏附 在嵴頂?shù)臋E圓囊側(cè)，增加了嵴頂?shù)谋戎兀?使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生變化， 嵴頂對重力及直線加速度的敏感性增高。 當頭位改變時，由于重力作用而偏離壺 腹，產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震 管結(jié)石癥的機制模式圖

15、管結(jié)石癥學說（三） 1979年Hall等首先提出管結(jié)石癥的概念 1980年EpleY進一步對其進行解說 后半規(guī)管的管腔內(nèi)淋巴中存在細小游離-漂浮 的沉積物，當頭位移至激發(fā)位時，沉積物受重 力作用下移并牽引內(nèi)淋巴，引起壺腹嵴頂向離 橢圓囊方向移位，刺激壺腹嵴毛細胞而引起眩 暈和眼震。 可較好的解釋該癥的眼震和眩暈的潛伏期、持 續(xù)期、疲勞性，反向眼震。 管結(jié)石癥的機制模式圖 壺腹嵴 壺腹 黏性增強學說 各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、 間接或直接的化學因素刺激等造成外半 規(guī)管內(nèi)淋巴液成分改變，進而導致其物 理特性改變，粘滯性增加，使得內(nèi)淋巴 運動的流體力學特征發(fā)生改變。 從一個側(cè)面可解釋水平半

16、規(guī)管位置性眼 震無潛伏期及無疲勞現(xiàn)象 雙側(cè)前庭功能不對稱 某些疾病導致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，致一側(cè) 前庭功能減退，故向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出 神經(jīng)沖動的反應兩側(cè)不對稱，從而導致 位置性眩暈 后半規(guī)管性BPPV的臨床表現(xiàn) 當處于某一頭位時突然出現(xiàn)眩暈 通常發(fā)生于在床上向某一側(cè)翻身、頭向一側(cè)活 動或做伸頸動作、乘車時突然加速或減速時， 改變激發(fā)眩暈頭位后眩暈減輕或消失，多于一 分鐘內(nèi)停止 至激發(fā)頭位時3-6秒出現(xiàn)眼震，為短暫的旋轉(zhuǎn) 性眼震，易疲勞，右耳向下時為反時針旋轉(zhuǎn)， 左耳向下時為順時針旋轉(zhuǎn)，直立時出現(xiàn)反向眼 震，眼震持續(xù)數(shù)秒，一般在30秒內(nèi)。 外半規(guī)管BPPV的臨床表現(xiàn) 常在床上向左右翻身時發(fā)作，當頭轉(zhuǎn)

17、向患側(cè)時 眩暈或眼震加劇 做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰后的直立則不 會引起眩暈 潛伏期短2-3秒，持續(xù)時間可能略長，疲勞性 可有，可缺乏 大部分病人眼震方向為向地性變換性水平性陣 發(fā)性位置性眼震，少數(shù)為非向地性或向天性變 換性水平陣發(fā)性位置性眼震 不同半規(guī)管受累的BPPV特點 (Fife,1998) 后半規(guī)管 水平半規(guī)管 前半規(guī)管 發(fā)生百分比 91% 6% 3% 激發(fā)試驗 Dix-Hallpike 仰臥轉(zhuǎn)頭 Dix-Hallpike 眼震 向地旋轉(zhuǎn)性 水平性 變換性 非向地性旋轉(zhuǎn)性 潛伏期 330s 15s 315s 時程 45s 2min 45s 疲勞性 有 有或無 有 自發(fā)性恢復 逐漸 迅

18、速 逐漸或迅速 的速度 恢復所需 數(shù)天至數(shù)月 數(shù)天至數(shù)月 數(shù)天至數(shù)周 的時間 偶數(shù)年 臨床檢查 Dix-Hallpike變位眼震試驗 聽力學檢查 眼震電圖檢查 姿勢圖檢查 Dix-Hallpike試驗 位置性眩暈和眼震試驗 A. 囑患者坐于床上，頭眼向前，然 后快速使其仰臥，頭部置于床邊，低于 水平面45度，觀察20秒有無眼震及眩暈 B. 將患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)45度重復上述 過程，再將頭眼轉(zhuǎn)向左側(cè)45度重復試驗。 其他檢查 . 聽力學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)聽力學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn) . 靜態(tài)姿勢圖可有異常，但無特征性。靜態(tài)姿勢圖可有異常，但無特征性。 . 前庭功能檢查，前庭功能檢查，CT或或MRI檢查用

19、于鑒檢查用于鑒 別診斷別診斷 診斷 特征性的病史 Hallpike變位眼震試驗陽性 聽力學檢查無異常 Herdman等診斷的標準 當病人頭部移動至后半規(guī)管平面呈垂直 位置時激發(fā)眩暈和眼震，發(fā)作前有潛伏 期 有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳） 或混合的垂直-扭轉(zhuǎn)眼震 眼震和眩暈60s 水平半規(guī)管的診斷標準 在臥床時側(cè)翻身或側(cè)轉(zhuǎn)頭，站立或行走 時側(cè)轉(zhuǎn)頭激發(fā)眩暈和眼震 平臥時向左或右轉(zhuǎn)頭90度可誘發(fā)眩暈或 眼震 眼震為水平向地性 鑒別診斷 前庭神經(jīng)元炎 梅尼埃氏病 錐基底動脈供血不足 頸性眩暈 前庭神經(jīng)炎 多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史 突然發(fā)作強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈 自發(fā)性眼震快相相健側(cè)

20、冷熱水試驗前庭功能明顯減退或喪失 無耳蝸功能障礙 無其他神經(jīng)系異常征象 腦脊液中蛋白增高 梅尼埃氏病 是一種原因不明的內(nèi)耳病 主要病理特征為膜迷路積水 臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈，感音性聽 力下降，耳鳴和耳漲滿感 椎基底動脈供血不足 眩暈和平衡障礙 常伴有復視、構音障礙、面部或肢體麻 木、共濟失調(diào)、偏癱、霍納綜合癥或偏 盲 頸性眩暈 指錐動脈的顱外段受到頸部病變影響所 致的以眩暈為主的綜合癥 特點是眩暈出現(xiàn)在頸部活動時，可伴有 頭痛、吞咽困難等癥狀 頭頸部過敏感覺、視力模糊、一過性黑 矇、稡倒發(fā)作 伴高血壓、動脈硬化 治療 耳石復位手法 Semont管石解脫法 Harvey管石解脫法 Epley

21、管石復位法 前庭抑制藥物 前庭習復治療 體位治療 手法復位治療的基本原理 通過一系列的頭位變換，借助重力作用 使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī) 管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓 囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴的作 用，達到治療的目的 Epley管石復位法 患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下， 頭后仰45，患者出現(xiàn)典型的眼震。 待眼震消失后保持該位置23min， 頸部保持伸展位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90； 繼續(xù)將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩部，頭呈俯臥位 (從原來位置轉(zhuǎn)了180，此時身體呈側(cè)臥位) 12min后恢復坐位，游動的微粒 從后半規(guī)管沿總腳進入橢圓囊； Harvey管石解脫法 Harvey操作法步驟 Har

22、vey等設計 患者仰臥懸頭，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，患耳向下， 2分鐘后將頭以每次15度20度的角度分次緩 慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，每轉(zhuǎn)一次停留30秒，觀察眼震， 直到頭部不能轉(zhuǎn)動為止。然后轉(zhuǎn)身成健側(cè)臥位， 繼續(xù)轉(zhuǎn)頭至與水平面成135度，至此頭部共轉(zhuǎn) 180度。最后患者坐直，頭部恢復到起始位 Semont管石解脫法 Semont操作法步驟 Semont等（1988）設計 檢查者站其背后扶頭 A.端坐，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度 B.患側(cè)臥 C.坐起，對側(cè)臥，頭下轉(zhuǎn)45度 D.端坐 Epley水平管BPPV復位法 手法復位治療的注意事項 由于眩暈不能耐受治療者，可服鎮(zhèn)靜劑 或前庭抑制藥后再行復位治療 同時患有高血壓或頸、背部疾病者，須 小心謹慎 疑有外淋巴瘺或視網(wǎng)膜脫落的患者，不 能使用震動器 手法復位后至少2天內(nèi)避免仰臥 前庭習服治療 中樞性位置性眩暈 前庭中樞病變所致的位置性眩暈 病因見于小腦、腦干、第四腦室腫瘤， 聽神經(jīng)瘤，腦外傷，多發(fā)性硬化， Wallenberg綜合癥，藥物中毒 眼震無潛伏期，持續(xù)時間長，1分以上， 無疲勞性，眼震在多個頭位出現(xiàn)，方向 多為水平性，也可為垂直性或斜動性 中樞性眼震與周圍性眼震的區(qū)別 體征 周圍前庭病 腦干-后顱凹 潛伏期 2-20秒 無 持續(xù)時間 30秒 疲勞性 有 無 眼震方向 朝下方耳 不固定 出現(xiàn)頭位 一