《糖尿病胃輕癱》

1、本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)提供本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)提供 在線咨詢醫(yī)生在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：網(wǎng)址：http:/ 1 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 4 5 治療治療 The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis, absence of gastric outlet obstruction or ulceration, and delay in gastric emptying. 1引自美國胃腸病學(xué)雜志刊發(fā)的胃輕癱臨床管理指南：C

2、amilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37. 排除幽門部器質(zhì)性病變排除幽門部器質(zhì)性病變 導(dǎo)致的出口梗阻導(dǎo)致的出口梗阻 確診胃排空延遲確診胃排空延遲 具有胃輕癱癥狀具有胃輕癱癥狀 1引自美國胃腸病學(xué)雜志刊發(fā)的胃輕癱臨床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J Ame

3、rican College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37. 早飽 餐后飽脹感 惡心 嘔吐 腹痛 脹氣 1 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 4 5 治療治療 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 1 高血糖高血糖 胃腸激素胃腸激素 微血管及胃腸平滑肌病變微血管及胃腸平滑肌病變 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(ICC) 病變 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 心理因素 早期觀點(diǎn)早期觀點(diǎn) 早期的慢性高血 糖導(dǎo)致迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 損害進(jìn)而導(dǎo)致胃 輕癱。 高血糖通過氧 化應(yīng)激、多元 醇途徑，AGE、 PKC致神經(jīng)細(xì) 胞變性，自主 神經(jīng)呈階段性 脫髓鞘病變。

4、伴自主神經(jīng)病伴自主神經(jīng)病 變的變的DM患者胃患者胃 排空、延遲發(fā)排空、延遲發(fā) 生率明顯高于生率明顯高于 不伴有自主神不伴有自主神 經(jīng)病變者。經(jīng)病變者。 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 1 自主神經(jīng)的損害與2型糖尿病 胃輕癱沒有明確的相關(guān)性。 即使沒有自主神經(jīng)損害的2型 糖尿病患者也會發(fā)生胃輕癱， 除了自主神經(jīng)病變還存在其 他的原因引起糖尿病的胃輕 癱。 相反的觀點(diǎn)相反的觀點(diǎn) 有文獻(xiàn)認(rèn)為一氧化 氮在神經(jīng)病變發(fā)生 過程中有重要作用。 其他觀點(diǎn)其他觀點(diǎn) 高血糖能 造成神經(jīng) 病變，又 會抑制胃 腸運(yùn)動 高血糖引起代謝紊亂進(jìn)而對神經(jīng)造成損害高血糖引起代謝紊亂進(jìn)而對神經(jīng)造成損害 2. 肌醇攝入及代 謝的紊亂 1. 葡萄

5、糖多元醇 通路的激活 3. 氧化應(yīng)激 高血糖高血糖 2 血管活性腸肽血管活性腸肽 d.血漿生長抑素（血漿生長抑素（somatostatin，SS） 胃腸激素變化 3 微血管與胃腸平滑肌病變微血管與胃腸平滑肌病變 4 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(ICC) 病變5 幽門螺桿菌感染6 心理因素7 1 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 4 5 治療治療 1234 糖糖 尿尿 病病 病病 史史 胃輕癱臨胃輕癱臨 床表現(xiàn)：床表現(xiàn)： 存在持續(xù)存在持續(xù) 性噯氣、性噯氣、 早飽、飽早飽、飽 脹、腹痛、脹、腹痛、 厭食、惡厭食、惡 心、嘔吐心、嘔吐 等臨床癥等臨床癥 狀狀 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡

6、和鋇劑和鋇劑 檢查排檢查排 除機(jī)械除機(jī)械 性梗阻性梗阻 同位素標(biāo)記同位素標(biāo)記 試驗(yàn)、胃排試驗(yàn)、胃排 空試驗(yàn)、實(shí)空試驗(yàn)、實(shí) 時時B超、胃超、胃 壓測定術(shù)、壓測定術(shù)、 胃電圖胃電圖 （EGG)描描 記技術(shù)提示記技術(shù)提示 胃排空延遲。胃排空延遲。 1引自美國胃腸病學(xué)雜志刊發(fā)的胃輕癱臨床管理指南：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37. 指南認(rèn)為：在糖尿病患者中，高血糖癥 （血糖20

7、0 mg/dl）可延緩胃排空。 因此，建議糖尿病患者在控制血糖 10%即為異常。但 設(shè)備要求高、方法復(fù)雜 、價格昂貴，難以在臨 床廣泛應(yīng)用。 4. 測定呼出CO2 來間接測出胃排 空，是一個安全 的、相對便宜的 檢測胃排空的方 法。 在進(jìn)行任何檢測之前， 患者須停用所有影響胃 排空的藥物，通常須停 藥4872小時。阿片類 鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥可延 緩胃排空；而甲氧氯普 胺、多潘立酮、紅霉素 等可加速胃排空，造成 假象。 1.閃爍照相 2.無線動力 膠囊 （WMC）內(nèi) 鏡 3.呼氣試驗(yàn) 1 胃腸壓力測定胃腸壓力測定： 利用放置在消化道 不同部位的多導(dǎo)管 灌注系統(tǒng)及壓力傳 感器來測知胃腸各 部位的壓力

8、變化， 并描出圖形。 2 胃電圖胃電圖(EGG)： 描記胃腸平滑肌的 肌電圖變化，可從 體表檢測或經(jīng)口腔 將電極放入胃內(nèi)， 以了解胃電節(jié)律是 否異常。 3 超聲波檢查超聲波檢查： 用于評估胃壁活動 和液體的胃排空。 圖例圖例2 EGG電極放置位電極放置位 置置 1 定義定義 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 4 5 1.代謝代謝 控制及控制及 飲食治飲食治 療療 2.藥物藥物 3.胃電胃電 起搏起搏 4.內(nèi)鏡內(nèi)鏡 5.外科外科 治療治療 6.中醫(yī)中醫(yī) 中藥中藥 7.心理心理 干預(yù)干預(yù) 1.代謝控制及飲食治療代謝控制及飲食治療 低脂、低纖 維飲食 少食多餐 保證腸

9、道供應(yīng)積極控制 血糖 以飲食治療為主，其他手段為輔 嚴(yán)格控制血糖可減輕胃輕癱的部分癥狀，改善自主神經(jīng)功能，改善胃 腸道激素的異常分泌 中樞及 周圍多巴 胺受體拮 抗劑 5-HT4 受體激動 劑 胃動素 受體激動 劑 多巴胺 D2受體拮 抗劑 a.甲氧氯 普胺（胃 復(fù)安） b.多潘立 酮 （嗎丁 啉） 組胺H1 受體拮抗 劑 5-HT3 受體拮抗 劑 a.莫沙必利 b.依托必利 c.替加色羅 紅霉素 吩噻嗪類 丁酰苯類 異丙嗪 （非那根） 昂丹司瓊 格拉司瓊 指南認(rèn)為：如遇難治 性癥狀，特別是惡心 、嘔吐，可以考慮采 用胃電刺激療法；但 該療法僅在DG患者中 能夠改善癥狀和加速 胃排空，而對特發(fā)

10、性 胃輕癱（IG）和手術(shù) 后胃輕癱(PSG)無效 。 原理：通過外源 性電刺激作用于 消化道平滑肌， 恢復(fù)胃的正常慢 波，也可促進(jìn)乙 酰膽堿的釋放及 Ca2+通道的開放 ，導(dǎo)致峰電位的 出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑 肌收縮。 胃電起搏胃電起搏 有研究有研究 認(rèn)為認(rèn)為 采用內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌 毒素降低幽門張力以增加 胃排空，可改善DGP 的癥 狀。 指南指南 認(rèn)為認(rèn)為 隨機(jī)、對照研究表明，不 建議幽門部注射肉毒桿菌 治療胃輕癱。 a.對于一些頑固性胃 輕癱經(jīng)內(nèi)科治療無效 的可考慮外科手術(shù)治 療，手術(shù)方法有幽門 成形術(shù)、有門口擴(kuò)張 術(shù)、胃大部切除術(shù)、 胃造口等。Watkins 等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明 顯緩解DGP所

11、致的難 治性嘔吐，且無反彈 。 b.胰腺移植不僅可以 改善自主神經(jīng)及視網(wǎng) 膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消 化道癥狀也有相應(yīng)的 改善。 c.指南認(rèn)為，幽門成指南認(rèn)為，幽門成 形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)形術(shù)和胃空腸吻合術(shù) 可被用來治療難治性可被用來治療難治性 胃輕癱，但這些技術(shù)胃輕癱，但這些技術(shù) 是否具有臨床價值尚是否具有臨床價值尚 需進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)慎需進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)慎 用部分胃切除術(shù)和幽用部分胃切除術(shù)和幽 門成形術(shù)（僅用于某門成形術(shù)（僅用于某 些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患 者）。者）。 具有促動力作 用的中藥制劑中藥制劑 能改善患者的 消化道癥狀 針灸針灸作為治療選 擇之一，可增加胃 排空、減輕癥狀， 但在指南