硬腦膜下血腫教學(xué)查房

1、入院查體 病史 輔助檢查 病情簡介 存在的護(hù)理問題 病史匯報病史匯報 一一、基本信息、基本信息 1、姓名：劉咸銀 2、 性別:男 3、年齡:71歲 4、床號：24 5、入院日期：2016.2.5 21:01 6、入院診斷：腦出血 二、主訴二、主訴 頭痛伴左側(cè)肢體乏力1周余 三、護(hù)理評估三、護(hù)理評估 平車入病房，意識清醒，自行飲食，睡眠正常，二便 正常，視聽力正常，語言表達(dá)清楚，活動不便，皮膚完 整，生活部分自理，無義齒、傷口，無吸煙飲酒史，無 過敏史，既往史為胸外傷，患者情緒穩(wěn)定，家屬態(tài)度關(guān) 心 自理能力評分：40分 壓瘡風(fēng)險評估：16分 疼痛評分:0分 Morse跌倒墜床風(fēng)險評估：5分 入院

2、查體入院查體 2 1 T:36.5 P:85 R:21 BP:150/98mmHg 意識清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm， 對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)上下肢肌力III級，右側(cè)上 下肢肌力IV級，雙側(cè)下肢輕癱實(shí)驗(yàn)（+） 輔助檢查輔助檢查 頭顱CT: 1、右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫 2、大腦廉下疝 3、右側(cè)小腦半球內(nèi)結(jié)節(jié)狀致密影，鈣化灶可能 心電圖：1、竇性P波 心率77次/分 2、P-P間距0.12 3、T波改變 診斷：診斷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫 治療：治療：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)（備骨瓣開顱） P1 自理能力缺陷(患者日常生活功能評分為40分) 2.5 21:25 I：1、做好日常生活護(hù)理

3、； 2、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時一次； 3、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢 O: 2.6 14:00患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療 存在的護(hù)理問題存在的護(hù)理問題 P2 不能維持自主呼吸(術(shù)后) 2.6 13:45 I：1、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化； 2、遵醫(yī)囑給予化痰藥物或霧化吸入，促進(jìn)痰液的 排出； 3、氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣呼吸 O：2.6 15:00患者氣管插管拔除，可維持自主呼吸 P3 有導(dǎo)管滑脫的可能：導(dǎo)管評分11分 2.6 13:45 I：1、妥善固定各管路; 2、加強(qiáng)巡視，定時擠壓，保持引流通暢； 3、密切觀察引流液的量、色及性狀，有異常及時告知醫(yī)生； 4、粘貼各管路

4、名稱標(biāo)識，嚴(yán)格交接班，預(yù)防導(dǎo)管滑脫的發(fā)生 O：2.7 9:00 導(dǎo)管評分6分 P4 有引流異常的可能 2.6 13：45 I: 1、術(shù)后病人，立即接引流袋于床頭； 2、保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊； 3、適當(dāng)制動頭部，翻身及護(hù)理操作時避免牽拉引流管； 4、每天更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量、色和形狀； 5、引流袋一般放置34天即拔管，以免逆行感染。 O: 2.7 9：01 患者引流管通暢，均予妥善固定，定時擠壓 P5 有感染的危險 2.6 13:45 I：1、洗手； 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)； 3、進(jìn)行保護(hù)性隔離； 4、限制探視人數(shù)； 5、加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理； 6、嚴(yán)格觀察

5、與感染相關(guān)的早期征象； 7、減少空氣中的微生物。 O: 2.7 9:02 患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染 P6 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 2.6 13:45 I：1、監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師； 2、避免顱內(nèi)壓升高； 3、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處 理 O：2.7 9:05 患者未發(fā)生顱內(nèi)出血 P7 有皮膚完整性受損的危險 2.6 15:00 I：1、協(xié)助患者定時翻身、拍背； 2、保持皮膚清潔、干燥，避免局部不良刺激； 3、增加機(jī)體營養(yǎng)； 4、必要時使用減壓敷料或者床墊 O：2.7 9:10 壓瘡風(fēng)險評分18分 腦室引流的護(hù)理腦室引流的護(hù)理 1.妥善固定

6、妥善固定： u在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高 出腦室平面10-15厘米； u適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍，護(hù)理操作時，應(yīng)避免牽拉引 流管 2.控制引流速度控制引流速度和量和量： u腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快； u引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi) 3.保持引流通暢保持引流通暢： 避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原 因，給予處理。 常見原因有： u顱內(nèi)壓過低顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將 引流瓶放回原位即可。 u 管管口吸附于腦室壁口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出 u 小血塊或挫碎的腦組織堵塞

7、小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在應(yīng)該消毒后試用無菌注射器 輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦 室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。引流管位置不當(dāng)，應(yīng) 請醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流 出后重新固定 4.觀察引流液的性狀觀察引流液的性狀： u正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1-2日引流液可略為血 性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。 u若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出 血； u若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染 ，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 5.嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 ： u每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流液顏色、性狀 及量。 6.拔

8、管拔管： u開顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過5-7天，因引流時間過 長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。 u拔管前1日，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，入病人無 頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流。 u拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出。 概念概念 硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫指位于硬腦 膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包 膜的血腫。是顱腦損傷常 見的繼發(fā)性損害，出血來 源多為腦皮質(zhì)的血管撕裂 ，可伴有腦挫裂傷或腦內(nèi) 血腫。 病因病因 主要是顱腦外傷。有的 僅有輕微頭部外傷史， 尤以額前或枕后著力時 ，腦組織在顱腔內(nèi)的移 動度較大，最易撕破自 大腦表面匯入上矢狀竇 的橋靜脈，其次靜脈竇 、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤?瘤

9、受損出血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u 急性和亞急性硬腦膜下血腫: 由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦 挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷 相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱 內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在13天內(nèi)進(jìn)行性加重。 u 慢性硬腦膜下血腫： （1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。 （3）腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。 治療治療 u急性硬腦膜下血腫，傷 后6小時內(nèi)手術(shù)清除血腫 ，可

10、降低病死率，提高 功能恢復(fù)率。 u慢性硬腦膜下血腫一旦 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀， 即應(yīng)施行手術(shù)治療，首 選的方法是鉆孔引流， 如無其他并發(fā)癥，預(yù)后 多較良好。 入院查體入院查體 2 1 T:36.5 P:85 R:21 BP:150/98mmHg 意識清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm， 對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)上下肢肌力III級，右側(cè)上 下肢肌力IV級，雙側(cè)下肢輕癱實(shí)驗(yàn)（+） P5 有感染的危險 2.6 13:45 I：1、洗手； 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)； 3、進(jìn)行保護(hù)性隔離； 4、限制探視人數(shù)； 5、加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理； 6、嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象； 7、減少空氣中的微生物。

11、O: 2.7 9:02 患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染 P6 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 2.6 13:45 I：1、監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師； 2、避免顱內(nèi)壓升高； 3、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處 理 O：2.7 9:05 患者未發(fā)生顱內(nèi)出血 3.保持引流通暢保持引流通暢： 避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原 因，給予處理。 常見原因有： u顱內(nèi)壓過低顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將 引流瓶放回原位即可。 u 管管口吸附于腦室壁口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出 u 小血塊或挫碎的腦組織堵塞小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在應(yīng)該消毒后試用無菌注射器 輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦 室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。引流管位置不當(dāng)，應(yīng) 請醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流 出后重新固定 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u 急性和亞急性硬腦膜下血腫: 由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦 挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的