醫(yī)院化學(xué)治療知情同意書（完整版）

1、醫(yī)院化學(xué)治療知情同意書姓名性別出生日期病歷號1這是一份有關(guān)化學(xué)治療的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建 議您/家屬進(jìn)行化學(xué)治療相關(guān)的事宜。請您仔細(xì)閱讀，提出與本次化 學(xué)治療相關(guān)的任何疑問，并決定是否同意進(jìn)行化學(xué)治療。2. 由于已知或未知的原因，任何化學(xué)治療都有可能：達(dá)不到預(yù)期 結(jié)果；出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡等。因此，醫(yī)生不能對化學(xué)治 療是否成功或最終療效作出任何保證。您有權(quán)知道化學(xué)治療的性質(zhì)和 目的、存在的風(fēng)險、預(yù)期的效果及對人體的影響。在沒有令您知情并 獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您施行化學(xué)治療。在化學(xué)治療 實施前的任何時間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本次治療。若化療藥物 或止吐藥物已打

2、開配制，則所產(chǎn)生的藥物等相關(guān)費用由患者承擔(dān)。3. 您/家屬的主診醫(yī)生：經(jīng)管醫(yī)生：您/家屬目前的診斷：4. 醫(yī)生建議您/家屬施行的化學(xué)治療方法：5. 醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。5.1化學(xué)治療的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果：化學(xué)治療簡稱化療, 即指用藥物治療腫瘤。迄今，它已成為與手術(shù)治療、放射治療并列的 治療腫瘤的三個主要手段之一。化療的目的主要有三個方面：一是作 為根治性治療手段，如對造血系統(tǒng)惡性腫瘤和一些生殖系統(tǒng)起源的實 體瘤采用化療，則可取得較好療效；二是作為術(shù)后輔助化療，可殺滅 體內(nèi)殘存癌細(xì)胞或微小轉(zhuǎn)移灶，使得容易播散的腫瘤有相當(dāng)部分得以 治愈;三是化療可作為晚期腫瘤患者的姑息性治

3、療手段，延長患者生 存期，提髙生活質(zhì)量。但化療也存在無效或耐藥的可能，并不能完全 避免腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。5.2可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險：由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平所限, 抗癌藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時會不同程度地?fù)p害正常細(xì)胞，因此會 引起不同程度的副反應(yīng)。常見的化療毒副反應(yīng)包括但不限于如下。（1）過敏反應(yīng)：如尊麻疹、丘疹、，紅斑、喉頭水腫及過敏性休 克等。（2）消化系統(tǒng)：口腔炎、食欲缺失，惡心、，嘔吐、腹瀉、血便、 便秘、黃疽及肝功能障礙。（3）血液系統(tǒng)：骨髓抑制，粒細(xì)胞減少甚至缺乏從而引起畏寒、 發(fā)熱，合并尿路感染，肺部感染，敗血癥，感染性休克；血小板減少 引起皮膚瘀點、瘀斑，多發(fā)性出血，消化道出血

4、，顱內(nèi)出血；貧血。（4）心血管系統(tǒng)：心律紊亂，急、慢性心功能不全，靜脈炎， 動脈內(nèi)膜炎。（5）泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、血尿，腎功能不全，出血性膀胱炎。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：面癱，發(fā)聲障礙，指趾麻木，感覺障礙，腱反 射遲鈍或消失等外周神經(jīng)癥狀；還可以引起認(rèn)知能力下降或癡呆等遲 發(fā)性神經(jīng)毒性作用。（7）呼吸系統(tǒng)：肺炎樣變，肺纖維化，肺功能損害。（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺功能減退，甲狀腺功能減退，性腺功 能減退等。（9）化療藥物外滲：局部紅腫，硬結(jié)，焦痂，壞死性潰瘍等。（10）其他：體毛脫落，色素沉著，瘙癢，畸胎，乏力，血糖升 高，血壓升高，骨質(zhì)疏松，浮腫，電解質(zhì)紊亂，手足綜合征等。（1）除以上副作用外，還可能出

5、現(xiàn)目前不可預(yù)測的情況，嚴(yán)重 的并發(fā)癥可危及生命。5.3基于化學(xué)治療過程中可能出現(xiàn)的各種毒副作用或并發(fā)癥，我 們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取及時、有效、科學(xué)的防范措施，最大限 度地保護(hù)患者安全，使治療過程順利完成。具體措施如下。（1）化療前完善相關(guān)檢查項目，如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo) 記物檢查等，并有針對性地使用藥物進(jìn)行輔助治療。（2）預(yù)防性或治療性地使用藥物，防止化療藥物毒性反應(yīng)的發(fā) 生，如止吐，G-CSF,水化及抗過敏藥物等。根據(jù)毒性反應(yīng)，相應(yīng)地 調(diào)整藥物劑量或化療方案，合理使用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。（3）化療后密切隨訪?；熎陂g應(yīng)每周至少查兩次血常規(guī)，包 括血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板水平；在23個化療

6、療程后，評價藥物 療效，并相應(yīng)地調(diào)整藥物劑量或化療方案。（4）化療藥物毒性反應(yīng)知識介紹。如清淡、清潔飲食，注意口 腔衛(wèi)生，堅持每餐后漱口；不要將化療與嘔吐等同，避免自我暗示； 有些化療藥物可致脫發(fā)，患者或家屬應(yīng)有心理準(zhǔn)備，可預(yù)備好假發(fā)， 多數(shù)患者在停止化療后23個月即可長出新發(fā)；合理輔助使用中藥等。（5）必要時請相關(guān)科室會診，協(xié)助治療。（6）其他：5.4可供選擇的其他治療方法：5.5您選擇的化療方法：6. 為了確保您對上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意 書及作出決定前，醫(yī)生將會向您解釋上述內(nèi)容。如果還有其他任何疑 問，希望您及時咨詢醫(yī)生。您的簽名表示： 您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。 您/家屬的醫(yī)生對以上提出