急性腎衰竭病人的護(hù)理

1、 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎衰竭病人的護(hù)理急性腎衰竭病人的護(hù)理 1 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解：急性腎衰竭的病因了解：急性腎衰竭的病因 熟悉：急性腎衰竭輔助檢查及治療措施熟悉：急性腎衰竭輔助檢查及治療措施 掌握：急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理，重點掌握掌握：急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、護(hù)理，重點掌握 高鉀血癥的護(hù)理高鉀血癥的護(hù)理 2 急性腎衰竭（急性腎衰竭（ARF) 多種病因引起的腎臟排泄功能在短時間內(nèi)多種病因引起的腎臟排泄功能在短時間內(nèi)( (數(shù)小時或數(shù)小時或 數(shù)日數(shù)日) )急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血 肌酐、尿素氮升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及全身各

2、肌酐、尿素氮升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及全身各 系統(tǒng)的并發(fā)癥。系統(tǒng)的并發(fā)癥。 3 急性腎損傷（急性腎損傷（AKIAKI） AKIAKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能的突然減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能的突然減退 （在（在48h48h內(nèi)）。表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加內(nèi)）。表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加 26.4mmol/L26.4mmol/L；或血肌酐較基礎(chǔ)值上升；或血肌酐較基礎(chǔ)值上升 50%50%；或尿量減少（尿量；或尿量減少（尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h， 持續(xù)時間超過持續(xù)時間超過6h6h）。）。 4 分分 類類 廣義急性腎衰竭：廣義急性腎衰竭： 腎前性腎前性 腎性腎性 腎后性腎后性 狹義急性腎衰竭

3、：狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 （acute tubular acute tubular necrosis, ATNnecrosis, ATN） 5 腎前性腎前性 腎后性腎后性 腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性 病病 因因 6 血容量不足血容量不足 心排出量降低心排出量降低 腎血管收縮腎血管收縮 腎自身調(diào)節(jié)受損腎自身調(diào)節(jié)受損 周圍血管擴(kuò)周圍血管擴(kuò) 張張 腎腎 前前 性性 7 腎后性腎后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見原因：常見原因： 輸尿管結(jié)石、前列腺肥大和腫瘤輸尿管結(jié)石、前列腺肥大和腫瘤 可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù) 8 急性腎小管壞死急性腎小

4、管壞死 急性腎間質(zhì)病變急性腎間質(zhì)病變 腎小球和腎小血管病變腎小球和腎小血管病變 腎腎 實實 質(zhì)質(zhì) 性性 9 缺血性缺血性 腎毒性腎毒性 10 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 少尿型：少尿型：尿量在尿量在400ml/d400ml/d以下以下 非少尿型：非少尿型：尿量在尿量在400ml/d400ml/d以上以上 11 起始期起始期 少尿期少尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-起始期起始期 以原發(fā)的癥狀體征為主要表現(xiàn)以原發(fā)的癥狀體征為主要表現(xiàn) 無腎實質(zhì)損害無腎實質(zhì)損害 可預(yù)防可預(yù)防 13 少尿期少尿期-全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): :食欲減退食欲減退/ /惡心惡心/ /嘔吐嘔吐/ /腹痛腹痛/

5、 /腹瀉腹瀉 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): :呼吸困難呼吸困難/ /咳嗽咳嗽/ /咳痰咳痰/ /胸痛胸痛 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng): :心力衰竭心力衰竭/ /肺水腫肺水腫/ /高血壓高血壓 神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病 血液系統(tǒng)：貧血、出血血液系統(tǒng)：貧血、出血 感染：感染： 是ARF另一常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 ARF常伴心衰、肝衰、DIC，病死率高 14 少尿期少尿期-水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡 失調(diào)失調(diào) 水過多：補(bǔ)液過多水過多：補(bǔ)液過多/ /攝入過多攝入過多 代謝性酸中毒：消化系統(tǒng)癥狀代謝性酸中毒：消化系統(tǒng)癥狀/ /疲乏疲乏/ /嗜睡嗜睡/ /呼吸深長呼吸深長 低鈉血癥：惡心低鈉血癥：

6、惡心/ /嘔吐嘔吐/ /頭痛頭痛/ /嗜睡嗜睡/ /進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍 其他其他 15 排泄減少排泄減少 并發(fā)感染并發(fā)感染 熱量攝入不足、溶血及組織大量破壞熱量攝入不足、溶血及組織大量破壞 攝入含鉀高的食物攝入含鉀高的食物 使用保鉀利尿劑使用保鉀利尿劑 輸入庫血輸入庫血 16 ECG： 17 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期恢復(fù)期 腎小管修復(fù)、腎小管修復(fù)、GFRGFR恢復(fù)恢復(fù) 尿量增多尿量增多 3000-6000ml3000-6000ml或更多或更多 18 輔助檢查輔助檢查 血液檢查血液檢查 血分析：輕、中度貧血血分析：輕、中度貧血 腎功能：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高腎功能：血肌酐、尿素氮進(jìn)行

7、性升高 電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、磷電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、磷 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜HPH值低于值低于7.357.35 HCO3 HCO3低于低于20mmol/L20mmol/L 19 輔助檢查輔助檢查尿液分析尿液分析 尿蛋白定性尿蛋白定性+ + + 尿沉渣可見管型尿沉渣可見管型 尿比重降低、固定（尿比重降低、固定（1.0151.015） 腎前性腎前性ARFARF：尿鈉：尿鈉10mmol/L10mmol/L 腎小管壞死：尿鈉腎小管壞死：尿鈉2020 60mmol/L60mmol/L 20 輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲：雙腎體積增大或正常超聲：雙腎體積增大或正常 可以排除腎后梗阻可以排除腎

8、后梗阻 與慢性腎衰竭鑒別與慢性腎衰竭鑒別 必要時必要時CTCT或造影或造影 腹部平片腹部平片 21 輔助檢查輔助檢查腎活檢腎活檢 排除腎前性腎后性原因沒有明確致排除腎前性腎后性原因沒有明確致 病原因的腎性病原因的腎性ARFARF 22 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 治療原發(fā)病、防治并發(fā)癥治療原發(fā)病、防治并發(fā)癥 停用影響腎灌注或具有腎毒性的藥物停用影響腎灌注或具有腎毒性的藥物 治療措施治療措施 23 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 治療原發(fā)病、防止各種并發(fā)癥治療原發(fā)病、防止各種并發(fā)癥 治療措施治療措施 24 避免使用對腎臟有害的藥物

9、避免使用對腎臟有害的藥物 指導(dǎo)病人定期隨訪指導(dǎo)病人定期隨訪 治療措施治療措施 25 早期透析優(yōu)點早期透析優(yōu)點 清除體內(nèi)過多水分、毒素清除體內(nèi)過多水分、毒素 糾正高鉀血癥糾正高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 減少并發(fā)癥和病死率減少并發(fā)癥和病死率 有利于腎組織修復(fù)和再生有利于腎組織修復(fù)和再生 26 健康史及相健康史及相 關(guān)因素關(guān)因素 心理、社會狀況心理、社會狀況 生理狀況生理狀況 27 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 體液過多體液過多 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 有感染的危險有感染的危險 恐懼恐懼 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 28 護(hù)理措施護(hù)理措施-飲食護(hù)理 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 必需氨基酸必需氨基酸 熱量熱量 電解質(zhì)的攝入

10、電解質(zhì)的攝入 29 護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察 有無高鉀血癥有無高鉀血癥 有無低鈣血癥有無低鈣血癥 有無感染有無感染 營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測 30 護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察 維持水平衡維持水平衡 記錄記錄2424小時出入量小時出入量 觀察有無體液過多的征象觀察有無體液過多的征象 31 血壓升高、心率增快、呼吸加速血壓升高、心率增快、呼吸加速 體重增長情況、有無水腫體重增長情況、有無水腫 病人意識有無改變病人意識有無改變 中心靜脈壓是否正常中心靜脈壓是否正常 32 急性肺水腫或充血性心力衰竭急性肺水腫或充血性心力衰竭 嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重高鉀血癥 嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性酸中毒 33 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml250ml靜脈滴注靜脈滴注 10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注 50%葡萄糖加胰島素緩慢靜脈注射葡萄糖加胰島素緩慢靜脈注射 高鉀血癥高鉀血癥 鈉型離子交換樹脂鈉型離子交換樹脂1530g口服口服 34 護(hù)理措施護(hù)理措施 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 預(yù)防感染預(yù)防感染 35 護(hù)理措施護(hù)理措施用藥護(hù)理 呋塞米呋塞米 甘露醇甘露醇 36 護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育