基礎(chǔ)護(hù)理生命體征測(cè)量

基礎(chǔ)護(hù)理生命體征測(cè)量第1頁/共47頁測(cè)量的意義

體溫的測(cè)量脈搏的測(cè)量呼吸的測(cè)量四一二三主要內(nèi)容血壓的測(cè)量操作標(biāo)準(zhǔn)解讀五六第2頁/共47頁生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。護(hù)理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。

是護(hù)士一定要掌握的基本技能。一、測(cè)量的意義第3頁/共47頁二、體溫的測(cè)量

體溫：也稱體核溫度，是人體內(nèi)部的溫度，是人體在新陳代謝和骨骼肌的運(yùn)動(dòng)過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。水銀體溫計(jì)第4頁/共47頁部位正常范圍（℃）腋窩36.0～37.0口腔36.3～37.2直腸36.5～37.7

二、體溫的測(cè)量第5頁/共47頁低熱：37.5～37.9℃中等度熱：38.0～38.9℃高熱：39.0～40.9℃超高熱：41℃以上當(dāng)體溫低于35℃時(shí)稱為體溫不升發(fā)熱體溫過低二、體溫的測(cè)量第6頁/共47頁二、體溫的測(cè)量準(zhǔn)備護(hù)士：核對(duì)，選擇部位用物：檢查體溫計(jì)，擦干，至35℃以下向病人解釋：目的和方法測(cè)試A、口溫：口表水銀端放熱窩→閉口→3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下→水銀端置腋深處→夾緊10分鐘取出C、肛溫：露出臀部→潤(rùn)肛表→水銀端插入直腸（3—4cm）→3分鐘取出→擦拭肛門讀數(shù)擦凈體溫表→讀數(shù)→記錄→甩水銀→恢復(fù)體位處置清點(diǎn)數(shù)目→清潔、消毒第7頁/共47頁閉口勿咬舌下熱窩時(shí)間：3-5分鐘二、體溫的測(cè)量—口溫第8頁/共47頁先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊時(shí)間：10分鐘二、體溫的測(cè)量—腋溫第9頁/共47頁

時(shí)間：3分鐘適用：嬰幼兒、昏迷潤(rùn)滑，將肛表水銀端插入3-4cm，手扶二、體溫的測(cè)量—肛溫第10頁/共47頁注意事項(xiàng)1、嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者特殊患者不宜測(cè)口溫，測(cè)體溫時(shí)應(yīng)當(dāng)守侯身旁。2、有影響因素時(shí)，推遲30分鐘測(cè)量。3、體溫和病情不符，復(fù)測(cè)體溫。4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。5、如不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)及時(shí)處理，并盡快清理口腔內(nèi)殘?jiān)?，并口服蛋清、牛奶，延緩汞的吸收。二、體溫的測(cè)量第11頁/共47頁三、脈搏的測(cè)量脈搏：隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動(dòng)脈血管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮的搏動(dòng)，在表淺動(dòng)脈上可摸到動(dòng)脈搏動(dòng)。正常脈搏成人：60～100次/分,

兒童比成人快，與呼吸的比例約為4:1～5:1。脈律規(guī)則，每搏強(qiáng)弱相等，柔軟、有彈性第12頁/共47頁頻率異常節(jié)律異常脈搏強(qiáng)弱速脈：成人脈率每分鐘超過100次/分緩脈：成人脈率每分鐘少于60次/分洪脈、絲脈間歇脈（早搏）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀三、脈搏的測(cè)量第13頁/共47頁脈搏短絀：多見于房顫病人，在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)數(shù)，強(qiáng)弱不等，快慢不一，聽診心率完全不規(guī)則。三、脈搏的測(cè)量第14頁/共47頁護(hù)士的示指、中指、無名指放于測(cè)量脈搏的部位上正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量：一人聽心率,一人測(cè)脈率,測(cè)1分鐘三、脈搏的測(cè)量第15頁/共47頁測(cè)量部位第16頁/共47頁注意事項(xiàng)1、不可用拇指診脈2、為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體3、如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測(cè)心率1分鐘4、病人若有劇烈活動(dòng)應(yīng)該休息20分鐘后測(cè)量5、要連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察三、脈搏的測(cè)量第17頁/共47頁呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，氣體排出體外的過程稱呼氣，氣體進(jìn)入肺的過程稱吸氣。

四、呼吸的測(cè)量正常成人呼吸為16～20次特點(diǎn)：節(jié)律規(guī)則、均勻無聲、不費(fèi)力女性：胸式呼吸男性和兒童：腹式呼吸第18頁/共47頁頻率異常節(jié)律異常深度異常音響異常呼吸困難四、呼吸的測(cè)量呼吸異常第19頁/共47頁頻率異常：呼吸過快：頻率快而有規(guī)律>24次／分，高熱、缺氧、疼痛、體力勞動(dòng)、甲亢呼吸過慢：頻率緩慢有規(guī)律，<12次／分，麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、顱腦病變四、呼吸的測(cè)量第20頁/共47頁間斷呼吸潮式呼吸四、呼吸的測(cè)量節(jié)律異常第21頁/共47頁呼吸淺快呼吸過度深度異常四、呼吸的測(cè)量第22頁/共47頁1蟬鳴樣呼吸2鼾聲呼吸四、呼吸的測(cè)量音響異常：第23頁/共47頁四、呼吸的測(cè)量.客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力呼吸困難主觀上感覺空氣不足第24頁/共47頁測(cè)量方法四、呼吸的測(cè)量一二測(cè)量呼吸最好與測(cè)量脈搏同時(shí)進(jìn)行，一般數(shù)病人胸腹起伏運(yùn)動(dòng)次數(shù)，也可把手放在病人的胸或腹部監(jiān)測(cè)。

對(duì)危重病人、呼吸微弱或者不易觀察時(shí)，可用少許棉絲置于鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)、計(jì)數(shù)一分鐘。第25頁/共47頁四、呼吸的測(cè)量注意事項(xiàng)1、呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。2、在患者安靜時(shí)測(cè)量呼吸。3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)測(cè)量一分鐘。第26頁/共47頁血壓：在血管中流動(dòng)著的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。

五、血壓的測(cè)量血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可引起某臟器的功能障礙衰竭，如腦腎；嚴(yán)重能直接導(dǎo)致病人死亡。第27頁/共47頁五、血壓的測(cè)量正常血壓：

收縮壓90～139mmHg舒張壓60～89mmHg脈壓差30～40mmHg第28頁/共47頁異常血壓（一）高血壓

指未服抗高血壓藥的情況下，成人≥140mmHg／≥90mmHg（二）低血壓

指血壓低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)≤90mmHg／≤60mmHg五、血壓的測(cè)量第29頁/共47頁血壓計(jì)的構(gòu)造袖帶加壓氣球壓力活門玻璃管標(biāo)尺水銀槽第30頁/共47頁

血壓偏高

袖帶過窄袖帶過松手臂低于心臟袖帶氣體未放盡氣球球囊漏氣環(huán)境及精神因素血壓偏低

袖帶過寬袖帶過緊手臂高于心臟血壓計(jì)水銀足五、血壓的測(cè)量引起誤差的因素第31頁/共47頁準(zhǔn)備測(cè)量測(cè)畢護(hù)士：衣帽整齊用物：攜至床旁病人：休息、體位暴露→臂→伸肘，掌心向上→放置血壓計(jì)→纏帶→聽診器置肘窩搏動(dòng)處→開水銀槽開關(guān)→關(guān)閉氣囊開關(guān)→注氣→放氣聽音→解袖帶→關(guān)水銀槽開關(guān)記錄，整理測(cè)量血壓的步驟第32頁/共47頁

打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)

驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜第33頁/共47頁聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20--30mmHg第34頁/共47頁

緩慢放氣速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜。

當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)聲，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳В藭r(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。第35頁/共47頁測(cè)量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計(jì)盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置第36頁/共47頁注意事項(xiàng)1.測(cè)量部位的手臂（肱動(dòng)脈）與心臟在同一水平面。坐位時(shí)平第四肋間；臥位時(shí)平腋中線；測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。

2.聽不清或異常應(yīng)復(fù)測(cè),充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。

3.需密切觀察血壓者做到“四定”

定時(shí)間定部位定體位定血壓計(jì)五、血壓的測(cè)量第37頁/共47頁五、血壓的測(cè)量注意事項(xiàng)4、偏癱病人應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量血壓。

5、血壓計(jì)要定期檢查保持準(zhǔn)確性,防止水銀不足造成誤差。用后要平放,不可倒置,關(guān)閉水銀槽開關(guān)時(shí)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，袖帶氣放盡平卷放入盒內(nèi),要輕關(guān)避免玻璃管壓碎。第38頁/共47頁六、操作標(biāo)準(zhǔn)解讀第39頁/共47頁項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)備注目的（5分）1、判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常（1分）

2、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化（1分）

3、護(hù)理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)（3分）口述準(zhǔn)備（10分）1、衣帽整潔，規(guī)范洗手，戴口罩（2分）

2、用物準(zhǔn)備齊全（8分）用物缺1項(xiàng)扣1分評(píng)估（5分）1、評(píng)估體溫計(jì)的質(zhì)量及種類，根據(jù)病情需要選擇合適的測(cè)體溫方法（2分）

2、評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸是否異常（2分）

3、向病人解釋（1分）（1）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量體溫，請(qǐng)您配合一下，好嗎？請(qǐng)您夾緊體溫計(jì)，好嗎？請(qǐng)您張開嘴！好的，閉口，用鼻呼吸，不要咬體溫計(jì)！體溫已經(jīng)測(cè)量完畢，謝謝您的配合（2）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量脈搏，請(qǐng)您配合一下，好嗎？脈搏已經(jīng)測(cè)量完畢，謝謝您的配合（3）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測(cè)量呼吸頻率，請(qǐng)您配合一下，好嗎？呼吸頻率已經(jīng)測(cè)量完畢，謝謝您的配合口述體溫、脈搏、呼吸測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第40頁/共47頁操作（70分）1、體溫（T）（1）備齊用物，將已消毒的體溫計(jì)用紗布拭干，并檢查是否已甩至35℃以下，放入測(cè)溫盤內(nèi)，清點(diǎn)數(shù)量（5分）（2）向患者說明測(cè)體溫的方法（根據(jù)病情需要選擇測(cè)量方法）（5分）1）腋下測(cè)量法①核對(duì)、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）②解開患者衣扣，有汗時(shí)用毛巾擦干其腋下（5分）③將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處，貼近皮膚（7分）④讓患者曲臂過胸夾緊體溫計(jì)（5分）⑤10min后取出（5分）⑥將體溫計(jì)擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）2）口腔測(cè)量法①核對(duì)、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）②將口表水銀端斜放于患者舌下（5分）③囑患者閉口，用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)（10分）④3min后取出（7分）⑤擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）3）直腸測(cè)量法①核對(duì)、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作。必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋患者（5分）②使患者側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，暴露臀部（5分）③用2%肥皂液或石蠟油潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm（5分）④3min后取出（2分）⑤擦凈肛表（2分）⑥用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門，協(xié)助其臥于舒適位置（5分）⑦讀數(shù)，記錄（5分）⑧甩下體溫計(jì)的水銀至35℃以下，放入盛有消毒液的容器內(nèi)（53種測(cè)量體溫法均需邊操作邊口述第41頁/共47頁操作（70分）

2、脈搏（P，以橈動(dòng)脈為例）（1）核對(duì)、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（3分）（2）患者取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置（2分）（3）將食指、中指、無名指的指端按在橈動(dòng)脈上，壓力適中，以能清楚測(cè)得脈搏波動(dòng)為宜（2分）（4）正常脈搏測(cè)0.5min，乘以2，即為每分鐘脈搏數(shù)；異常脈搏應(yīng)測(cè)1min；脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1min（4分）（5）記錄每分鐘脈搏數(shù)（2分）

3、呼吸（R）

（1）核對(duì)、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（2分）（2）將手仍按在患者手腕上（2分）（3）觀察患者胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）（2分）（4）計(jì)數(shù)1min(2分）（5）記錄每分鐘呼吸數(shù)（2分）（6）安置好患者，整理用物。正確繪制體溫、脈搏、呼吸于體溫單上（3分）3種測(cè)量體溫法均需邊操作邊口述第42頁/共47頁標(biāo)準(zhǔn)（5分）1、體溫計(jì)測(cè)試合格，消毒符合要求，體溫表甩至35℃以下（1分）

2、視病情需要選擇合適的測(cè)量方法（1分）

3、患者臥位舒適防止疲勞，切脈方法準(zhǔn)確（1分）

4、能正確判斷異常呼吸、異常脈搏及異常體溫（1分）

5、記錄準(zhǔn)確，體溫計(jì)無破損、無遺失（0.5分）

6、從備齊用物到正確繪制T、P、R于體溫單上，全程15min（0.5分）超過30s扣1分注意事項(xiàng)（5分）1、測(cè)體溫前后，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，檢查體溫計(jì)有無破損（0.3分）

2、定期檢查體溫計(jì)的準(zhǔn)確性（0.3分）

3、測(cè)口溫禁忌癥：嬰幼兒、精神異常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手術(shù)者、張口呼吸的患者等。進(jìn)食或面頰部冷熱敷者，應(yīng)間隔30min后再測(cè)體溫（0.3分）

4、測(cè)肛溫禁忌癥：腹瀉及直腸、肛門手術(shù)者、心肌梗死患者（0.3分）

5、測(cè)腋溫禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或有炎癥者；腋下出汗較多者；肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者（0.3分）

6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符合時(shí)，可在床旁監(jiān)督測(cè)量，必要時(shí)作口溫、肛溫對(duì)照（0.3分）

7、測(cè)口溫不慎咬破體溫計(jì)而吞下水銀時(shí)可立即口服大量蛋白水或牛奶。在不影響病情的情況下，給服大量韭菜等粗纖維食物（0.3分）

8、體溫計(jì)不能放在高于42℃的熱水中清洗消毒，避免爆裂（0.3分）

9、測(cè)脈率時(shí)，患者如有劇烈活動(dòng)，應(yīng)先休息20min再測(cè)（0.3分）

10、不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈易與患者的脈搏相混淆（0.3分）

11、如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時(shí)測(cè)，一人測(cè)脈搏，一人聽心率，以心率/脈搏/分形式記錄（0.5分）

12、數(shù)呼吸時(shí)不應(yīng)引起患者注意（0.5分）

13、腋窩用冰袋或熱水袋者，應(yīng)撤去冰袋或熱水袋30min后再測(cè)腋窩（1分）口述總分100分第43頁/共47頁

血壓測(cè)量技術(shù)（一）目的：1、測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況；2、監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）指導(dǎo)患者：1、告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)；2、根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。（三）注意事項(xiàng)：1、保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行；2、長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)；3、按照要求選擇合適袖帶；4、若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則分值扣分原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量10分1、衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩；（少一項(xiàng)扣1分）2、用物：血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆；、用物：血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆；（少一種扣1分）3、檢查血壓計(jì)的玻璃管有無裂損、水銀有無漏出、加壓氣球、橡膠管有無老化、漏氣、聽診器是否完好等；（未做不得分）334

血壓測(cè)量技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第44頁/共47頁操作流程質(zhì)量70分1、攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說明目的、方法、注意事項(xiàng)。評(píng)估患者情緒及病情，囑其安靜；（少一項(xiàng)扣0.5分）2、患者取坐位或仰臥位，協(xié)助患者脫去測(cè)量側(cè)衣袖，或?qū)⒁滦渚碇良绮?，露出臂部，手掌向上，肘部伸直；（不符合要求?分）3、打開血壓計(jì)，保