急性胸痛的診斷和鑒別診斷

1、急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別診鑒別診斷斷 急性胸痛的定急性胸痛的定義義 原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛 是急診內(nèi)科最常見的癥狀之一 門診1%-2%主訴為胸痛 急診內(nèi)科5%-20%主訴為胸痛 三級(jí)醫(yī)院20%-30%主訴為胸痛 逐年增加的趨勢逐年增加的趨勢 胸痛的胸痛的臨臨床特點(diǎn)床特點(diǎn) u臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大 u病因多樣復(fù)雜（心源性、非心源性）病因多樣復(fù)雜（心源性、非心源性） u危險(xiǎn)性差異大（致命性、非致命性）危險(xiǎn)性差異大（致命性、非致命性） u時(shí)間依賴性強(qiáng)時(shí)間依賴性強(qiáng) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 心臟壓塞心臟壓塞 心臟擠壓傷心臟擠壓傷 急性肺栓塞急性肺栓

2、塞 張力性氣胸張力性氣胸 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 急性心包炎急性心包炎 心肌炎心肌炎 - 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 胸壁疾病胸壁疾病 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 縱膈疾病縱膈疾病 精神神經(jīng)源性精神神經(jīng)源性 致命性致命性致命性致命性致命性致命性 急性胸痛的病因和分類 病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 （% %） 急救調(diào)度急救調(diào)度 中心（中心（% %） 救護(hù)車救護(hù)車 （% %） 急診室急診室 （% %） 心源性心源性20606945 肌肉與骨骼肌肉與骨骼436514 肺源性肺源性4445 胃腸道疾病胃腸道疾病5636 精神疾患精神疾患11558 其他其他16191826 急性胸痛流行病學(xué)急性胸痛流行病學(xué)

3、急性胸痛流行病學(xué)急性胸痛流行病學(xué)調(diào)查資調(diào)查資料料 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 詳問詳問 病史病史 體格體格 檢查檢查 輔助輔助 檢查檢查 相互結(jié)合相互結(jié)合 快速診斷快速診斷 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 n 病史病史 u現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 疼痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、加重疼痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、加重 或緩解因素、伴隨癥狀的體征、與呼吸的關(guān)系或緩解因素、伴隨癥狀的體征、與呼吸的關(guān)系 u既往史既往史 l青壯年青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病 l4040歲以上的患者

4、歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌心絞痛、心肌梗死與肺癌 l其他病史其他病史 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 n體格檢查體格檢查 全面體檢全面體檢 心肺為重心肺為重 u生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度 u心肺體檢：呼吸異常、異常呼吸音、心臟雜音、心律、心心肺體檢：呼吸異常、異常呼吸音、心臟雜音、心律、心 音強(qiáng)度音強(qiáng)度 u血管：頸靜脈怒張、脈搏血管：頸靜脈怒張、脈搏 u神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 n 重要的癥狀和體征重要的癥狀和體征 u胸部壓榨感伴呼吸困難：胸部壓榨感伴呼吸

5、困難：ACSACS、PE PE u胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或 大汗：大汗：AMIAMI u突發(fā)劇烈胸痛，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)性突發(fā)劇烈胸痛，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)性 疼痛，脈搏或血壓差異疼痛，脈搏或血壓差異：急性主動(dòng)脈夾層：急性主動(dòng)脈夾層 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 n重要的癥狀和體征重要的癥狀和體征 u胸痛、呼吸困難、暈厥、咯血和胸痛、呼吸困難、暈厥、咯血和/ /或心臟驟停：或心臟驟停：PE PE u突發(fā)尖銳、胸膜樣痛伴呼吸困難：氣胸突發(fā)尖銳、胸膜樣痛伴呼吸困難：氣胸 u呼吸困難伴發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支

6、氣管炎呼吸困難伴發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 u上腹部不適、胸骨后燒灼感：胃潰瘍、胃食道反流性疾病上腹部不適、胸骨后燒灼感：胃潰瘍、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛癥狀可不典型女性、糖尿病和老年患者胸痛癥狀可不典型 急性胸痛的急性胸痛的診診斷和斷和鑒別鑒別思路思路 n 重要的輔助檢查重要的輔助檢查 u常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶 學(xué)、胸片學(xué)、胸片 u有目的檢查：心肺超聲（床旁）、有目的檢查：心肺超聲（床旁）、CT(CT(胸部、肺動(dòng)胸部、肺動(dòng) 脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈) )、MRIMRI 常常見見致命性急性胸痛致

7、命性急性胸痛 n 急性冠脈綜合征（ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛（UA) 急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) n 肺栓塞(PE) n 急性主動(dòng)脈夾層 急性冠脈急性冠脈綜綜合征合征 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 Unstable angina （狹窄率（狹窄率 10%） ECG Acute Reperfusion History Physical Exam NSTEMI （狹窄率（狹窄率 20-40%） STEMI （狹窄率（狹窄率 90%） 60% 40% 急性冠脈綜合征 胸悶不適胸悶不適/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素 急

8、性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 早期心電圖評(píng)估早期心電圖評(píng)估 ST段抬高段抬高ACS或或 /新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的LBBB 非非ST段抬高段抬高ACS 高危 靜息性胸痛 生物標(biāo)志+ ECG-ST 高危 持續(xù)自發(fā)性 胸痛 生物標(biāo)志+ ECG-ST 中危 心絞痛 生物標(biāo)志+/- ECG-ST 低危 心絞痛 生物標(biāo)志- 無ST-T改變 STEMINSTEMIUA 急性冠脈綜合征診斷流程急性冠脈綜合征診斷流程 急性肺栓塞 n 定義定義 l以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨 床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞床綜合征的總稱，包括肺血

9、栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 、空氣栓塞等、空氣栓塞等 n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難（呼吸困難（90%90%），活動(dòng)后明顯），活動(dòng)后明顯 胸痛（胸痛（88%88%），多為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛），多為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛 咯血（咯血（30%30%） 咳嗽（咳嗽（50%50%） 暈厥（暈厥（13%)13%) 典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者僅約典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者僅約20%20% 急性肺栓塞 項(xiàng)目評(píng)分 危險(xiǎn)因素 年齡65歲1分 下肢靜脈血栓和肺栓塞病史3分 1月內(nèi)手術(shù)或骨折史2分 腫瘤2分 癥狀 單側(cè)下肢疼痛3分 咯血2分 體征 心率75-94次/分

10、3分 95次/分5分 單側(cè)下肢觸痛或腫脹4分 表表. 急性肺栓塞急性肺栓塞篩查篩查量表量表 注：注：0-3分分為為低度可疑，低度可疑，4-10分分為為中度可疑，中度可疑，11分為高度可疑分為高度可疑 急性肺栓塞急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞診斷流程可疑高危肺栓塞診斷流程 急性肺栓塞急性肺栓塞 可疑非高危肺栓塞診斷流程可疑非高危肺栓塞診斷流程 肺栓塞肺栓塞 圖圖. . 主肺動(dòng)脈及左右分支栓塞主肺動(dòng)脈及左右分支栓塞( (病例病例) ) 患者，男，患者，男，29歲歲。 ?！?“胸胸悶悶、胸痛二十一小、胸痛二十一小時(shí)時(shí)” ”入院入院 主主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層 圖圖. . 主動(dòng)脈夾層分型主動(dòng)脈夾層分型 指主動(dòng)脈

11、內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過內(nèi)膜的破口流入 主動(dòng)脈壁各層之間，形成夾層血腫 分型（Debakey和Stanford分型） 60%10-15%25-30% 主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng) 高血壓高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷遺傳性疾病遺傳性疾病 先天性主動(dòng)脈畸形先天性主動(dòng)脈畸形 特發(fā)性主動(dòng)脈特發(fā)性主動(dòng)脈 中層退行性變中層退行性變 急性主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 夾夾 層層 急性主動(dòng)脈夾層病因急性主動(dòng)脈夾層病因 主主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層 n 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 96患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸部和 （或）背部等處的劇烈疼痛 心臟、胸、背、腹部血管雜音或雙側(cè)脈搏、血壓及上下肢

12、血壓不對(duì)稱等 n 輔助檢查輔助檢查 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：主動(dòng)脈內(nèi)膜片飄動(dòng)分離真腔和 假腔。其局限性僅對(duì)升主動(dòng)脈影像清晰，而對(duì)降主動(dòng)脈和 主動(dòng)脈弓顯示不清。敏感性59-83，特異性63-93 主動(dòng)脈CTA診斷主動(dòng)脈夾層：必不可少，在短時(shí)間內(nèi)客觀 評(píng)價(jià)整個(gè)主動(dòng)脈夾層的情況、主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥 急性主急性主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層 圖圖. 主主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層（ （DeBakey型 ） ）(病例病例) 患者，男，患者，男，41歲歲。 ?！?“突突發(fā)發(fā)胸痛胸痛1個(gè)半小個(gè)半小時(shí)時(shí)” ”入院入院 非致命性急性胸痛 心血管系心血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 n 冠心病 l穩(wěn)定型心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，

13、瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛 n 心臟瓣膜病 l二尖瓣狹窄+脫垂 l主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全 n 急性心包炎 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變 化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬 高，血沉快等 心血管系心血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 n 先天性心血管疾病 肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 n 心肌病 可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛 n 肺動(dòng)脈疾病 l肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作 n 心臟神經(jīng)癥 如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì) 性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩 解，硝酸甘油無效，暗示治療有效 胸壁病胸壁病變變

14、 n 皮膚及皮下組織疾病 l皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛 l帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一 側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周 n 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 l肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛 l神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致 l胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天 異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛 胸壁病胸壁病變變 n 肌肉病變 l外傷 l肌炎、皮肌炎 l流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以 秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn) n 骨關(guān)節(jié)病變 l強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟 骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷 呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 臨床特點(diǎn) 胸痛因呼吸和咳嗽加劇 局部無壓痛 咳嗽 原發(fā)病癥狀和體征 X線檢查多可提示病變 呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病疾病 n 胸膜疾病 l胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸 膜摩擦音 l胸膜腫瘤：間皮