急性有機磷中毒的診療規(guī)范解析

1、 定義 分類 病因、毒物的代謝、中毒機制 臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 治療 并發(fā)癥的預(yù)防和治療 預(yù)后及出院標準 健康宣教 定義 是指OPI進入人體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶 (AChE)活性，引起生理效應(yīng)部位ACh膽堿 大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣和中樞 神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，嚴重者常 死于呼吸衰竭。 OPI殺蟲藥分類 劇毒類 如甲拌磷如甲拌磷(3911)(3911)、內(nèi)吸磷、內(nèi)吸磷(1059)(1059)、對硫磷、對硫磷 (1605)(1605) 高毒類 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏 中度毒類 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(

2、(高滅磷高滅磷) ) 低毒類 馬拉硫磷馬拉硫磷 有機磷殺蟲藥中毒 中毒原因：中毒原因： 生產(chǎn)性中毒生產(chǎn)性中毒 使用性中毒使用性中毒 生活性中毒生活性中毒 中毒途徑：中毒途徑： 消化道消化道 呼吸道呼吸道 皮膚接觸皮膚接觸 中毒機制：中毒機制： 與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A 酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙 酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮興奮后后抑制抑制的的M M樣、樣、N N樣樣 和和CNSCNS癥狀。嚴重者昏迷、呼吸衰竭死亡。癥狀。嚴重者昏迷、呼吸衰竭死亡

3、。 有機磷殺蟲藥的代謝特點有機磷殺蟲藥的代謝特點 乙酰膽堿乙酰膽堿 信使信使 生理功能生理功能 乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶 有機磷殺蟲藥有機磷殺蟲藥 磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶 堆積堆積 OPI的代謝特點 OPI 進入組織快,回到血液慢，24通過腎由尿 排出，48小時后完全排出體外，理論上講48小 時后血液里沒有OPI。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 1 1、周圍、周圍M M受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌 痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、 流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，流涎、

4、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小， 心動過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。心動過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。 2 2、N N受體興奮癥狀受體興奮癥狀: :全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性 痙攣，直至肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹痙攣，直至肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹 有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 中毒癥狀消失后23周，感覺、運動型多發(fā)性神 經(jīng)病變表現(xiàn) 中間型綜合征中間型綜合征 約在急性中毒后2496小時突然發(fā)生死亡 OPI中毒實驗室檢查中毒實驗室檢查 血尿常規(guī)、肝、腎心肌

5、酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、肝、腎心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、 血氣分析、加強對疾病預(yù)后的判斷。血氣分析、加強對疾病預(yù)后的判斷。 全血膽堿酯酶活力測定全血膽堿酯酶活力測定 特異性實驗指標，對中毒程度、療效、停藥、 預(yù)后判斷均重要。 有機磷殺蟲藥中毒診斷有機磷殺蟲藥中毒診斷 是否OPI中毒 診斷診斷 中毒程度分級 OPI的診斷 OPI的接觸史； OPI相關(guān)的中毒癥狀和體征；呼出大蒜氣味，瞳孔縮 小，多汗，肌纖維顫動和昏迷的患者一般不難診斷； 全血的ChE活力不同程度減低 血、胃內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物的檢測。 注意： 對于不明原因的意識障礙、瞳孔縮小，并 伴有肺水腫者，也要首先考慮的OPI中毒。如

6、果監(jiān)測到ChE活力降低可參照OPI中毒救治。 OPI的鑒別診斷 1、中暑、急性胃腸炎、 2、腦炎鑒別 口腔和胃液無特殊臭味，血ChE活力正常 3、擬蟲菊酯類中毒;皮膚紅色丘疹、大皰樣皮 損害，血ChE活力正常 4、及甲脒類中毒 嗜睡、發(fā)紺、瞳孔擴大出血性膀胱炎、為 主要表現(xiàn)，無瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。 在診斷的分級注意的問題 就搞不就低:如急性O(shè)PI中毒重度(樂果) 分級依據(jù)輕度中毒中度中毒 重度中 毒 M樣癥狀 N樣癥狀 （肺水腫、抽搐、昏 迷，呼吸肌麻痹和腦 水腫） 膽堿酯酶活力 70 50 50 30 30 治療 （一）（一）迅速清除毒物；迅速清除毒物； （二）緊急復(fù)蘇 （三）解毒

7、藥（三）解毒藥 （四）并發(fā)癥的治療（四）并發(fā)癥的治療 治療治療 （一）（一）迅速清除毒物；迅速清除毒物； 脫離中毒現(xiàn)場：如脫衣，清洗皮膚等脫離中毒現(xiàn)場：如脫衣，清洗皮膚等 最重要的是洗胃最重要的是洗胃 洗胃：原則：洗胃：原則： 盡早、反復(fù)、徹底、必要時胃腸減壓盡早、反復(fù)、徹底、必要時胃腸減壓 適應(yīng)證：口服毒物適應(yīng)證：口服毒物6h6h內(nèi)患者內(nèi)患者( (但但6h6h者亦不能放棄洗胃）。者亦不能放棄洗胃）。 禁忌證：禁忌證：1 1、食管靜脈曲張；、食管靜脈曲張； 2 2、上消化道大出血者。、上消化道大出血者。 3 3、昏迷、驚厥患者相對而非絕對禁忌、昏迷、驚厥患者相對而非絕對禁忌 4 4、需要呼吸支

8、持的病人，必須行氣管插管后再洗胃、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃 并發(fā)癥：誤吸、窒息；并發(fā)癥：誤吸、窒息； 胃或食管穿孔；胃或食管穿孔； 胃管打結(jié)不能拔出；胃管打結(jié)不能拔出； 水中毒。水中毒。 方法：方法： 人工洗胃、洗胃機洗胃。人工洗胃、洗胃機洗胃。 洗胃的注意事項：洗胃的注意事項： 必須確定胃管在胃內(nèi)。必須確定胃管在胃內(nèi)。 洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬洗胃時宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬 高幽門位置以減少洗胃液進入腸道。高幽門位置以減少洗胃液進入腸道。 洗胃液每次灌人量洗胃液每次灌人量200250ml，最多不超過，最多不超過500ml，以

9、免加大，以免加大 胃內(nèi)壓力而促進液體進入腸內(nèi)。胃內(nèi)壓力而促進液體進入腸內(nèi)。 洗胃液宜選用洗胃液宜選用溫清溫清水，太熱可促進毒物吸收，過冷易促進胃水，太熱可促進毒物吸收，過冷易促進胃 腸道蠕動而促進毒物進入腸道。腸道蠕動而促進毒物進入腸道。 洗胃原則是快進快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。洗胃原則是快進快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。 洗胃要徹底，洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量，洗液總量 至少至少25 L，多到，多到2050 L。 對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。 （二）緊急復(fù)蘇 OPI

10、中毒常死于肺水腫、呼吸機麻痹、呼吸中 樞衰竭。 必須緊急復(fù)蘇：清除呼吸道的分泌物，保持呼 吸道的通暢，給氧，必要時機械通氣。 注：肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用嗎啡， 和氨茶堿。心臟停搏時體外按壓復(fù)蘇。 （三）解毒藥（三）解毒藥 早期早期 足量足量 聯(lián)合聯(lián)合 重復(fù)重復(fù) 給藥途徑合理給藥途徑合理 停藥時機恰當停藥時機恰當 早期：一旦確診或者擬診馬上用藥，不 及時輕癥的病人也能死亡 聯(lián)合:膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥聯(lián)合膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥聯(lián)合 使用使用 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘 解磷定解磷定 抗膽堿藥：阿托品、長托寧抗膽堿藥：阿托品、長托寧 足量 1、阿托品化的指

11、標：口腔粘膜干，皮膚干燥，出 汗停止，肺部的羅音消失。心率增快，但小于 120次/分，體溫升高但低于37.5度，瞳孔大但 小于或等于5毫米。注意綜合判斷 不可求全， 也不能單憑一、二指標；區(qū)分適量、過量、中 毒；不是所有的阿托品化的指標恒定不變。 2、煙堿樣癥狀消失： N N樣癥狀消失，樣癥狀消失，ChEChE活力恢活力恢 復(fù)復(fù)505060%60%以上以上 阿托品的用法 靜脈注射14分鐘起作用，810分鐘達高峰， 為了避免蓄積中毒，靜脈注射的時間大于15分 鐘，分三個檔位：1-3-5 ; 2-5-10 （毫克） 反對一次大劑量50100毫克。正常人510毫 克中毒，最小致死量80130毫克，半

12、衰期2.5 小時。用量第一小時重要，要求2小時內(nèi)阿托 品化,維持阿托品化35天，或者更長的時間。 使用使用阿托品宜注意問題：阿托品宜注意問題： 對緩解對緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶 活力無效；活力無效； 阿托品化后即應(yīng)減少劑量阿托品化后即應(yīng)減少劑量 使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時調(diào)整劑量。使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時調(diào)整劑量。 與復(fù)能劑聯(lián)合使用時阿托品劑量應(yīng)減少；與復(fù)能劑聯(lián)合使用時阿托品劑量應(yīng)減少； 正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥時間間隔不少于正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥

13、時間間隔不少于15分分 鐘，特別是每次用藥不要大于鐘，特別是每次用藥不要大于510毫克時。毫克時。 阿托品化和阿托品中毒的鑒別阿托品化和阿托品中毒的鑒別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒 體溫體溫373839 心率心率90130次次/分分140次次/分分 血壓血壓穩(wěn)定穩(wěn)定可下降可下降 瞳孔瞳孔0.40.5cm0.5cm 肺部濕啰肺部濕啰 音音 減少或消失減少或消失減少或消失后又復(fù)出現(xiàn)減少或消失后又復(fù)出現(xiàn) 神志神志由煩躁、譫妄、抽搐、由煩躁、譫妄、抽搐、 昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清昏睡、昏迷逐漸轉(zhuǎn)清 醒醒 清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、清醒后又逐漸轉(zhuǎn)煩躁、 譫妄、抽搐、昏睡、昏譫妄、抽搐、昏睡

14、、昏 迷迷 長托寧長托寧(鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚): 為選擇性抗膽堿藥：半衰期為選擇性抗膽堿藥：半衰期10.3510.35小時，主要作小時，主要作 用于用于M M1 1、M M3 3受體，對心臟和神經(jīng)元突觸前膜受體，對心臟和神經(jīng)元突觸前膜M M2 2 受體無明顯作用，因此無明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用，受體無明顯作用，因此無明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用， 對分布于眼的對分布于眼的M M4 4 受體作用不明顯，用藥后瞳受體作用不明顯，用藥后瞳 孔的擴大不明顯。另外還有明顯的孔的擴大不明顯。另外還有明顯的N N受體阻斷受體阻斷 作用。逐漸取代阿托品趨勢。作用。逐漸取代阿托品趨勢。 優(yōu)點：優(yōu)點： 療效確切療效確切 使

15、用方便：因作用時間長可減少醫(yī)護人員工作量使用方便：因作用時間長可減少醫(yī)護人員工作量 縮短療程：減少醫(yī)療費用縮短療程：減少醫(yī)療費用 毒副作用小：可避免阿托品中毒毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸?減少減少“反跳反跳” 用法：用法： 起效達峰起效達峰4040分鐘，半衰期分鐘，半衰期10.3510.35小時，力爭在小時，力爭在2 2小小 時內(nèi)達到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使時內(nèi)達到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使 用劑量分別為用劑量分別為1.01.02.0mg2.0mg、2.02.04.0mg4.0mg和和4.04.06.0mg6.0mg， 根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標根

16、據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標 準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而 與傳統(tǒng)的與傳統(tǒng)的“阿托品化阿托品化” 概念有所區(qū)別概念有所區(qū)別。 阿托品化以后適當延長給藥時間，維持阿托品 化57天，或者更長的時間。 注意事項：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣 管分泌物消失。注意心率和瞳孔的變化。酶觀察 Che活力，達到70%是停藥的指征。 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 強調(diào)早期足量：足量的標準，強調(diào)早期足量：足量的標準，N N樣癥狀消失，樣癥狀消失，ChE ChE 活力恢復(fù)活力恢復(fù)505060%60%以上。以上。 特點：

17、對解除特點：對解除N N樣癥狀較為明顯，對解除樣癥狀較為明顯，對解除M M樣癥狀樣癥狀 效果不明顯效果不明顯 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 1 1、用量：分三個檔位用量：分三個檔位: :氯解磷定氯解磷定 0.50.51-2(g)1-2(g) 2 2、肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射：3 35 5分鐘起效，病情特別危重時緩慢靜脈分鐘起效，病情特別危重時緩慢靜脈 注射，半衰期注射，半衰期7777分鐘，分鐘，不能采用靜脈滴注不能采用靜脈滴注，要求，要求有峰有峰 值，消除慢；值，消除慢；因為靜脈點滴，短時間內(nèi)進入體內(nèi)，半因為靜脈點滴，短時間內(nèi)進入體內(nèi)，半 衰期短，排出快，不易達到有效的藥物濃度，所以不衰期

18、短，排出快，不易達到有效的藥物濃度，所以不 宜采用。因為半衰期短所以要采用宜采用。因為半衰期短所以要采用重復(fù)重復(fù)給藥的方法。給藥的方法。 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用中注意的問題膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用中注意的問題 1 1、對各種有機磷中毒的療效不甚相同：解磷定對各種有機磷中毒的療效不甚相同：解磷定/ / 氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷等療效好，氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷等療效好， 對敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷）， 對樂果、馬拉硫磷療效可疑，療效差的要解毒對樂果、馬拉硫磷療效可疑，療效差的要解毒 藥物維持的劑量要大，時間要長。藥物維持的劑量要大，時間要長

19、。 2 2、 可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、BPBP等不良反等不良反 應(yīng)，應(yīng)，用量過大用量過大反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶，反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶， 并引起癲癇樣發(fā)作。并引起癲癇樣發(fā)作。 3 3、療程不宜太長，一般不超過、療程不宜太長，一般不超過7 7天天 解毒藥解毒藥（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥?。ㄔ瓌t：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰 當）當） 注意：應(yīng)用中觀察，觀察中應(yīng)用 但是必須了解各個藥物的用藥途徑，及代謝特點， 特別是起效時間、半衰期，阿托品化，需要觀 察，綜合分析。 促排泄：高糖、速尿、促排泄：高糖、速尿、 對癥：休克對癥：休克升

20、壓藥升壓藥 腦水腫腦水腫脫水、激素脫水、激素 心律失常心律失?？剐穆墒СＫ幬锟剐穆墒СＫ幬?呼吸衰竭呼吸衰竭機械通氣機械通氣 救 治 原 則 離：離：立即脫離中毒現(xiàn)場立即脫離中毒現(xiàn)場 清：清：清除未吸收毒物清除未吸收毒物 解：解：應(yīng)用特效解毒劑應(yīng)用特效解毒劑 排：排：促進已吸收毒物排出促進已吸收毒物排出 對：對：對癥、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥對癥、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥 5 5種方法同時進行種方法同時進行 OPI的合并癥及其預(yù)防 反跳 中間型綜合征中間型綜合征 遲發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性神經(jīng)病 中毒后中毒后“反跳反跳” 中毒后恢復(fù)期，約中毒后恢復(fù)期，約1 1周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可突然突然

21、惡化惡化，可以再次出現(xiàn)，可以再次出現(xiàn)OPIOPI急性中毒癥狀或急性中毒癥狀或突然死亡突然死亡。 反跳的原因 1、毒物的繼續(xù)吸收 a、洗胃不徹底 b、某些有機磷 經(jīng)過肝臟代謝，肝腸循環(huán)毒性增強 c、儲存于脂肪 庫中的OPI不斷的釋放入血。 2、Ach積聚增多:a、延誤搶救時機 磷?；憠A酯酶 已經(jīng)老化 b、目前使用的復(fù)能劑療效差，如：樂果。 3、忽視了標本兼治的原則，未重視藥物的聯(lián)合運用， 過早停用復(fù)能劑。 反跳的診斷依據(jù) 1、血壓驟變。突升或者突降 2、再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部的羅音 3、擴大的瞳孔又復(fù)縮小 4、面色由紅變白，甚至紫紺 5、意識障礙加重 6、血Che活性再度降低 7、重新用特效解毒藥以后病情好轉(zhuǎn)或者緩解 反跳的治療 重新阿托品化，重新開始運用解毒藥物。重新阿托品化，重新開始運用解毒藥物。 中間型綜合征中間型綜合征: : 中間型綜合征中間型綜合征: :約在急性重度OPI中毒后2496小 時突然發(fā)生死亡，和反跳有區(qū)別。 急性中毒后急性中毒后1 14 4天發(fā)生天發(fā)生肌力減弱或麻痹肌力減弱或麻痹， 被稱