抗抑郁急性期治療目標(biāo)正方幻燈

1、正方觀點(diǎn)正方觀點(diǎn) 正方一辯正方一辯 正方一辯正方一辯 實現(xiàn)臨床治愈實現(xiàn)臨床治愈 減少殘留癥狀減少殘留癥狀 將復(fù)燃、復(fù)發(fā)扼殺在搖籃之中將復(fù)燃、復(fù)發(fā)扼殺在搖籃之中 抑郁癥急性期治療目標(biāo)抑郁癥急性期治療目標(biāo) 抑郁癥首次治療后臨床治愈率低抑郁癥首次治療后臨床治愈率低 STAR*D研究結(jié)果顯示：抑郁癥研究結(jié)果顯示：抑郁癥(MDD)首次治療后僅首次治療后僅28%的患者達(dá)到臨床治愈的患者達(dá)到臨床治愈1,2 N=2876 本研究中采用了兩個臨床治愈評價指標(biāo)： 17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分7 16項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我評價 （QIDS-SR16）評分5 1. Trivedi MH, et al

2、. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40；3. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163: 1905-1917 2. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 64-65 STAR*D研究：抑郁癥序貫治療研究。研究共分為4個階段。共入組4041例患者，其中3671例患者進(jìn)入第1階段3。 正方一辯正方一辯 多國權(quán)威指南多國權(quán)威指南 將臨床治愈作為急性期治療目標(biāo)

3、將臨床治愈作為急性期治療目標(biāo) 中國抑郁障礙中國抑郁障礙 防治指南防治指南 美國美國APA英國精神藥理英國精神藥理 學(xué)會學(xué)會 加拿大精神病加拿大精神病 學(xué)會學(xué)會 正方一辯正方一辯 1American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45. 2Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396. 3Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1

4、):21S-28S. 4中華醫(yī)學(xué)會.中國抑郁障礙防治指南.2007:31. 美國美國APA指南提出急性期治療目標(biāo)指南提出急性期治療目標(biāo) 抑郁癥抑郁癥急性期急性期 治療要達(dá)到治療要達(dá)到臨床治愈臨床治愈 American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45. 正方一辯正方一辯 英國精神藥理學(xué)會提出抑郁癥治療目標(biāo)英國精神藥理學(xué)會提出抑郁癥治療目標(biāo) 近來強(qiáng)調(diào)近來強(qiáng)調(diào)臨床治愈臨床治愈作作 為抑郁癥的治療目標(biāo)為抑郁癥的治療目標(biāo) Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J

5、Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396. 正方一辯正方一辯 加拿大精神病學(xué)會提出急性期治療目標(biāo)加拿大精神病學(xué)會提出急性期治療目標(biāo) 急性期急性期治療的目標(biāo)治療的目標(biāo) 應(yīng)該包括癥狀應(yīng)該包括癥狀完全治愈完全治愈 和社會功能的全面恢復(fù)和社會功能的全面恢復(fù) Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S. 正方一辯正方一辯 中國抑郁障礙防治指南提出治療目標(biāo)中國抑郁障礙防治指南提出治療目標(biāo) 抑郁障礙治療目標(biāo) 提高抑郁障礙臨床治愈 率，最大限度降低病殘 率和自殺率 中華醫(yī)學(xué)會.中國抑郁障礙防治指南.

6、2007:31. 正方一辯正方一辯 正方二辯正方二辯 臨床治愈比有效更具臨床意義臨床治愈比有效更具臨床意義 1Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34. 正常水平正常水平 治療階段治療階段2 急性期急性期鞏固期鞏固期維持期維持期 時間時間 嚴(yán)重程度增加嚴(yán)重程

7、度增加 復(fù)燃復(fù)燃 臨床治愈臨床治愈 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 復(fù)燃復(fù)燃 有效有效 + 康復(fù)康復(fù) + (4-9個月) (6-12周) + (1年) 正方二辯正方二辯 抑郁癥病程轉(zhuǎn)歸表明，臨床治愈是急性期的終點(diǎn)，達(dá)到臨床治愈即可 進(jìn)入鞏固期，而有效僅是急性期患者病情緩解的反應(yīng)點(diǎn) 正方二辯正方二辯 臨床治愈的定義臨床治愈的定義 APA指南指南(2000年版年版)1指出：指出： 臨床治愈臨床治愈(remission)：癥狀嚴(yán)重程度和功能恢復(fù)到患者基：癥狀嚴(yán)重程度和功能恢復(fù)到患者基 線水平線水平 1. American Psychiatric Association. Practice guideline for th

8、e treatment of patients with major depressive disorder .(2000) 2. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40;3. Thase ME, et al. Br J Psychiatry, 2001; 178: 234-241 短期臨床研究中主短期臨床研究中主 要的分類結(jié)果變量要的分類結(jié)果變量 發(fā)生在急性期發(fā)生在急性期 早期獲得臨床治愈早期獲得臨床治愈 是抑郁癥長期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子是抑郁癥長期預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子 Simon GE. Bull World Health

9、 Organ. 2000; 78:439-445. 比值比比值比(95%CI) 不同因子對臨床治愈預(yù)測能力的比值比，比值比越大，預(yù)測能力越強(qiáng)不同因子對臨床治愈預(yù)測能力的比值比，比值比越大，預(yù)測能力越強(qiáng) 正方二辯正方二辯 早期臨床治愈早期臨床治愈 帶來更好的抗抑郁治療結(jié)局帶來更好的抗抑郁治療結(jié)局 Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-80. 復(fù)燃患者比例復(fù)燃患者比例(%)(%) 臨床治愈患者臨床治愈患者 未獲得臨床治愈患者未獲得臨床治愈患者 正方二辯正方二辯 獲得臨床治愈患者較未獲得臨床治愈患者復(fù)燃比例降低 P0.001 治療達(dá)到臨床治愈治

10、療達(dá)到臨床治愈 提高患者社會功能和婚姻功能提高患者社會功能和婚姻功能 SAS評分評分 SAS評分評分 Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619. 一項采用了社會適應(yīng)量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會功能和婚姻功能是與正常 對照組的相近，而有效組的社會和婚姻功能則接近于無效組患者 (n=299)(n=202)(n=122)(n=299)(n=202)(n=122)(n=482)(n=482) 社會功能社會功能婚姻功能婚姻功能 正方二辯正方二辯 P0.05 P0.05 治療達(dá)到臨床治愈治療達(dá)到臨床治愈 提高

11、患者工作能力提高生活水平提高患者工作能力提高生活水平 正方二辯正方二辯 工作能力改善情況工作能力改善情況 年缺勤工作日年缺勤工作日(天天) Simon GE. General Hospital Psychiatry .22: 15362 P0.001 (n=35)(n=137) (n=118) 一項持續(xù)12個月的研究，結(jié)果顯示臨床治愈組平均年缺勤率顯著下降，工作能力有所提高。 臨床治愈主要量化標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈主要量化標(biāo)準(zhǔn) 正方二辯正方二辯 量化標(biāo)準(zhǔn) 17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）總分=7分 Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl)

12、:5-10. 臨床治愈其它量化標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈其它量化標(biāo)準(zhǔn) 正方二辯正方二辯 其他量化標(biāo)準(zhǔn) CGI-S評分為1，含義是“正常，沒有癥狀”1 16-QIDS-SR總分=5，相當(dāng)于HAMD17總分=72 MADRS總分101 CGI-S：臨床總體印象量表-嚴(yán)重程度評分 16-QIDS-SR ：16項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我報告 MADRS： 蒙哥馬利-艾森伯格抑郁評定量表 1 Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10. 2 Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40 關(guān)于臨床

13、治愈我們的關(guān)注點(diǎn)在哪里關(guān)于臨床治愈我們的關(guān)注點(diǎn)在哪里 正方二辯正方二辯 是否達(dá)到臨床治愈是否達(dá)到臨床治愈達(dá)到臨床治愈的時間達(dá)到臨床治愈的時間 急性期應(yīng)選擇臨床治愈率高藥物急性期應(yīng)選擇臨床治愈率高藥物 正方二辯正方二辯 臨床治愈：臨床治愈： HAMD評分評分7分分 Bauer M,et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009; 259: 172185 實例分析實例分析 文拉法辛顯著提高抑郁癥患者臨床治愈概率文拉法辛顯著提高抑郁癥患者臨床治愈概率 34項文拉法辛與項文拉法辛與SSRIs*對照臨床研究的薈萃分析，共納入對照臨床研究的薈萃分析，共納入71

14、55例抑郁癥患者例抑郁癥患者 與與SSRIs相比，文拉法辛使抑郁相比，文拉法辛使抑郁 癥患者臨床治愈的概率顯著提癥患者臨床治愈的概率顯著提 高高25% *SSRIs：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、 西酞普蘭西酞普蘭 臨床治愈率高臨床治愈率高 同時選擇獲得臨床治愈時間更短的藥物同時選擇獲得臨床治愈時間更短的藥物 正方二辯正方二辯 Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241. 臨床治愈率臨床治愈率(%) *SSRIs：氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明 臨床治愈：HAMD177 分 +文拉法辛緩釋劑 vs SSRI, P0

15、.05 文拉法辛緩釋劑 vs 安慰劑, P0.05 文拉法辛緩釋劑 vs SSRI, P0.001 文拉法辛緩釋劑 vs 安慰劑, P0.001 文拉法辛緩釋劑(n=851) SSRIs (n=748) 安慰劑(n=446) 治療時間(周) + + + + 治療治療2周，文拉法辛的臨周，文拉法辛的臨 床治愈率就顯著高于床治愈率就顯著高于 SSRIs 治療治療8周周 ，文拉，文拉 法辛與法辛與SSRIs的的 治愈率分別是治愈率分別是 45%和和35% 8項隨機(jī)、雙盲、對照研究的合并分析，共納入2045例抑郁癥患者。 文拉法辛治療抑郁癥，第2周起，臨床治愈率與SSRIs相比有統(tǒng)計學(xué)差異。 正方三辯

16、正方三辯 癥狀上：癥狀上： 癥狀改善但癥狀改善但仍有殘留癥狀仍有殘留癥狀 癥狀上：癥狀上： 徹底消除徹底消除殘留癥狀殘留癥狀 臨床治愈臨床治愈有有 效效 臨床癥狀消失臨床癥狀消失 與正常人區(qū)別小與正常人區(qū)別小 準(zhǔn)備返回工作崗位準(zhǔn)備返回工作崗位 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障礙睡眠障礙 缺乏工作能力缺乏工作能力 動力缺乏、無興趣動力缺乏、無興趣 HAMD17分值分值 7 HAMD17分值下降分值下降 50% 取決于治療前狀態(tài)取決于治療前狀態(tài) 有效只是抑郁癥治療的基礎(chǔ)有效只是抑郁癥治療的基礎(chǔ) 臨床治愈與有效存在本質(zhì)差異臨床治愈與有效存在本質(zhì)差異 正方三辯正方三辯 Ferrier IN. J Clin

17、 Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14. 抑郁障礙抑郁障礙“有效有效”vs“vs“臨床治愈臨床治愈”現(xiàn)狀現(xiàn)狀 患者比例患者比例(%) 60-65% 患者對首次單藥治療有效患者對首次單藥治療有效,但僅但僅1/3患者獲得臨床治愈患者獲得臨床治愈 (HAMD17 7) Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-39 正方三辯正方三辯 關(guān)注臨床治愈率而不是有效率關(guān)注臨床治愈率而不是有效率 QIDS-SR 50%HAMD 7QIDS-SR 5 在在STAR*D研究中西酞普蘭治療抑郁癥有效率是研究中西

18、酞普蘭治療抑郁癥有效率是47%，而臨床治愈率僅為，而臨床治愈率僅為28% Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40. 劑量劑量: 41.8 mg (SD 16.8) 療程療程: 10.0 周周 (SD 4.2) 31 百分比百分比(%) 正方三辯正方三辯 未達(dá)臨床未達(dá)臨床 治愈的危害治愈的危害 職業(yè)功能1,2 軀體功能1,2 社會功能1,2 婚姻功能4 復(fù)發(fā)的可能性復(fù)發(fā)的可能性1,2 自殺危險5 子女的心理健康3 1. Sobocki P, et al. Int J Clin Pract, 2006; 60: 791-798;2. K

19、eller MB. JAMA, 2003; 289: 3152-3160 3. Weissman MM, et al. JAMA, 2006; 295: 1389-1398;4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis, 1994; 182: 40-44 5. Judd LL, et al. J Affect Disord, 1997; 45: 5-17 抗抑郁治療未達(dá)臨床治愈危害嚴(yán)重抗抑郁治療未達(dá)臨床治愈危害嚴(yán)重 正方三辯正方三辯 司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;449 第第1次

20、治療次治療 獲得臨床治愈獲得臨床治愈 未獲得臨床治愈未獲得臨床治愈 3個月個月6個月個月12個月個月 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 第第2次治療次治療 獲得臨床治愈獲得臨床治愈 未獲得臨床治愈未獲得臨床治愈 3個月個月 6個月個月 12個月個月 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 第第3次治療次治療 獲得臨床治愈獲得臨床治愈 未獲得臨床治愈未獲得臨床治愈 3個月個月6個月個月12個月個月 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 第第4次治療次治療 獲得臨床治愈獲得臨床治愈 未獲得臨床治愈未獲得臨床治愈 3個月個月6個月個月12個月個月 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 正方三辯正方三辯 多次治療后多次治療后 獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高 越晚獲

21、得臨床治愈復(fù)燃風(fēng)險越高越晚獲得臨床治愈復(fù)燃風(fēng)險越高 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. *復(fù)燃定義為復(fù)燃定義為QIDS-SR16評分評分11；第一階段；第一階段 vs 其它階段其它階段 復(fù)燃率復(fù)燃率*(%) STAR*D研究不同治療階段復(fù)燃率結(jié)果研究不同治療階段復(fù)燃率結(jié)果 正方三辯正方三辯 P0.0001 經(jīng)經(jīng)4次治療后，次治療后， 67%獲得臨床治愈獲得臨床治愈 臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低 司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 20

22、11;447 獲得臨床治愈獲得臨床治愈 未獲得臨床治愈未獲得臨床治愈 正方三辯正方三辯 用藥時選擇臨床治愈率高的藥物用藥時選擇臨床治愈率高的藥物 SSRIs:氟西汀, 帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等 P0.05 ,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIs vs.安慰劑;P0.05 文拉法辛vs. SSRIs 這是32項研究的匯總分析（COMPARE），采用嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)分析-意向分析(ITT)人群的末次結(jié)轉(zhuǎn)分析(LOCF)，結(jié)果示 文拉法辛臨床治愈率第2周始顯著高于SSRI 臨床治愈率臨床治愈率(%) 文拉法辛文拉法辛(n=3,300) SSRIs (n=3,236) 安慰劑安慰劑 (n=927) Ne

23、meroff CB et al. Biol Psychiatry 2008; 63: 42434. COMPARE研究證實文拉法辛治療抑郁癥臨床治愈率高研究證實文拉法辛治療抑郁癥臨床治愈率高 正方三辯正方三辯 正方四辯正方四辯 僅治療有效患者并未消除全部癥狀僅治療有效患者并未消除全部癥狀 接受抗抑郁藥物治療患者中， 多達(dá)半數(shù)多達(dá)半數(shù)患者并未消除全部癥狀 他們可以回到工作崗位，但仍頻繁地抱怨“有病” 他們可以在家做家務(wù)，但可能不做他們真正喜歡的事 他們的抑郁可能已經(jīng)改善，但他們的心境沒有回到以 前時常感到“幸福”的狀態(tài) Stahl SM. J Clin Psychiatry 1999; 60:2

24、13-214. 正方四辯正方四辯 殘留癥狀百分比殘留癥狀百分比(%) 失眠癥失眠癥 (早醒后早醒后 不能入不能入 睡睡) 失眠癥失眠癥 (白天睡白天睡 眠障礙眠障礙) 失眠癥失眠癥 (晚間失晚間失 眠眠) 工作、工作、 興趣減少興趣減少 僅治療有效患者易出現(xiàn)殘留癥狀僅治療有效患者易出現(xiàn)殘留癥狀 正方四辯正方四辯 Taylor DJ, et al. J Affect Disord. 2010;123(1-3):181-7. 有軀體癥狀的抑郁癥患者有軀體癥狀的抑郁癥患者易出現(xiàn)殘留癥狀易出現(xiàn)殘留癥狀 STAR*D研究結(jié)果：有軀體癥狀的抑郁癥患者的臨床治愈率顯著降低研究結(jié)果：有軀體癥狀的抑郁癥患者的臨

25、床治愈率顯著降低 臨床治愈：QIDS-SR5 N=2822 Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351 正方四辯正方四辯 有焦慮癥狀的抑郁癥患者易出現(xiàn)殘留癥狀有焦慮癥狀的抑郁癥患者易出現(xiàn)殘留癥狀 STAR*D研究結(jié)果：有焦慮癥狀的抑郁癥患者的臨床治愈率顯著降低研究結(jié)果：有焦慮癥狀的抑郁癥患者的臨床治愈率顯著降低 Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351 正方四辯正方四辯 有殘留癥狀患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高有殘留癥狀患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高 36 Paykel ES, et al.

26、Psychol Med 1995; 25:1171-1180. 正方四辯正方四辯 臨床治愈（無殘留癥狀）組臨床治愈（無殘留癥狀）組vs.有效（有殘留癥狀）組有效（有殘留癥狀）組 100 60 45 30 15 0 123456789101112131415 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/復(fù)燃百分比復(fù)燃百分比 (%) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/復(fù)燃的時間復(fù)燃的時間 (月數(shù)月數(shù)) 有殘留癥狀有殘留癥狀 (n = 17) 無殘留癥狀無殘留癥狀 (n = 40) 80 76% 25% P0.001 抑郁癥存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險抑郁癥存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險 *臨床治愈的定義：連續(xù)8周無或僅極少癥狀（精神狀況評定為1或2） 復(fù)發(fā)的定義：符合MDD、輕度抑郁

27、障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙躁狂或分裂情感障礙抑郁研究用診斷標(biāo)準(zhǔn) 在獲得臨床治愈在獲得臨床治愈*后的后的15年中年中, 85% 患者有過至少患者有過至少1次的復(fù)發(fā)次的復(fù)發(fā)1,2 累計復(fù)發(fā)率累計復(fù)發(fā)率1 臨床治愈后的年數(shù)臨床治愈后的年數(shù) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0N=380 1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304. 正方四辯正方四辯 100100 9090 8080 7070 6060

28、5050 4040 3030 2020 1010 0 0 0 03 369 91212 時間 （月） 預(yù)防復(fù)發(fā)的概率(%) 文拉法辛 (n=129) 安慰劑 (n=129) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 06121824391521 文拉法辛文拉法辛 安慰劑安慰劑 時間 (月) 文拉法辛（n=43） 安慰劑（n=41） 治療期預(yù)防復(fù)發(fā)的概率 維持期A （0-12月） 文拉法辛: 77% 安慰劑: 58% 維持期B （12-24月） 文拉法辛: 92% 安慰劑: 55% 2年維持期 （0-24月） 文拉法辛: 72% 安慰劑: 53% P=0.005 P=0.

29、005 P0.001 Kornstein SG. Expert Rev Neurother.2008;8(5):737-742 PREVENT研究表明研究表明 文拉法辛預(yù)防復(fù)發(fā)累積概率高文拉法辛預(yù)防復(fù)發(fā)累積概率高 維持期維持期A（0-12月）月） 維持期維持期B （12-24月）月） 2年維持期（年維持期（0-24月）月） 預(yù)防復(fù)發(fā)的概率(%) 預(yù)防復(fù)發(fā)的概率(%) 正方四辯正方四辯 時間 (月) 時間 (天) Simon研究同樣表明研究同樣表明 文拉法辛文拉法辛有效有效預(yù)防預(yù)防抑郁癥抑郁癥復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) Simon et al. J Psychiatr Res. 2004;38:249257. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 020406080100120140160180200 文拉法辛 (n = 154) 安慰劑 (n = 138) 治療天數(shù) 預(yù)防復(fù)發(fā)的累計概率 P0.001 劑量: 文拉法辛 75225 mg/d 正方四辯正方四辯 結(jié)結(jié) 論論 抗抑郁急性期治療目標(biāo)是實現(xiàn)臨床治愈，多國權(quán)威指南推薦