抗菌素應(yīng)用指南內(nèi)科部分

1、抗菌素應(yīng)用指南（內(nèi)科部分） 感染性疾病 細(xì)菌、病毒、支原體、 衣原 體等多種病 原微生物。 細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)。 抗菌藥物也就成為臨床應(yīng)用范圍廣，品 種繁多的一大類藥物。 抗菌藥物不合理應(yīng)用嚴(yán)重 細(xì)菌耐藥性增加 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物。 癥狀、體征、血、尿常規(guī)等實(shí) 驗(yàn)室檢查、經(jīng)病原檢查結(jié)果，診斷為細(xì)菌 性感染者。 缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的 證據(jù)，病毒性感染者，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥 物。 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng) 標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。 危重患者在未獲知

2、病原菌及藥敏 結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng) 所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的 病原菌，抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi) 過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 人體藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、 代謝和排出過(guò)程特點(diǎn)不同， 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定 根據(jù)病原菌、感染部位、感染 嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗 菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品 種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及 聯(lián)合用藥等。 給藥劑量 1、按各種抗菌藥物的治療劑量范圍

3、 給藥。 2、治療重癥感染（如敗血癥、感染 性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位 的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌 藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。 3、而治療單純性下尿路感染時(shí)，由 于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則 可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 給藥途徑： 1、輕癥感染 口服給藥者，應(yīng)選用口服 吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌 肉注射給藥。 2、重癥感染、全身性感染患者初始治療 應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能 口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 3、 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。 4、青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏 反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等 耳毒性藥不可

4、局部滴耳。 給藥次數(shù)： 青霉素類、頭孢菌素類和其他 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日 多次給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一 日給藥一次（重癥感染者除外）。 療程： 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296小時(shí)， 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿 性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶 血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、 結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并 防止復(fù)發(fā)。 聯(lián)合應(yīng)用指征：聯(lián)合應(yīng)用指征： 1、病因未明的嚴(yán)重感染，可先依臨床經(jīng)驗(yàn)聯(lián) 合用藥治療，使藥物的抗菌譜擴(kuò)大，待確 診后再調(diào)整。 2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染或 混合感染，如嚴(yán)重感染的肺炎、腸穿孔所 致的腹膜炎、細(xì)菌性心

5、內(nèi)膜炎、敗血癥、 中性粒細(xì)胞減少者合并銅綠假單胞菌感染 等。 3、致病菌未明的嚴(yán)重感染,可先聯(lián)合用藥,待 明確病原學(xué)診斷后調(diào)整用藥 聯(lián)合應(yīng)用指征：聯(lián)合應(yīng)用指征： 4、產(chǎn)期用藥，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥性者，如 結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。 5、聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥物用量減 少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)可減少 前者的應(yīng)用量，減輕毒性。 6、感染部位藥物不易滲入者，如結(jié)核性腦 膜炎。 抗菌藥物根據(jù)作用性質(zhì)可分為四類: 類:繁殖期殺菌劑,如青霉素類 頭孢菌素 類 類為靜止期殺菌劑, 如多粘菌素類 氨基 糖甙類 喹諾酮類 類: 速效(繁殖期)抑菌劑, 如大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 氯霉素類及四環(huán)

6、素類 類為慢效(靜止期)抑菌劑,如磺胺類 類+類聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同作用; 類+類有相加作用; 類+類可獲得相加或增強(qiáng)作用; 類+類有拮抗作用 繁殖期殺菌劑 +靜止期殺菌劑 這類組合是最佳組合,可起到抗菌藥 物間的協(xié)同作用,其治療效果可收到 1 +1 2的效果。 繁殖期殺菌劑 +繁殖期抑菌劑 1、一般情況下不這樣使用,因?yàn)榇硕愃?物聯(lián)合,可能產(chǎn)生拮抗, 2、某些特定的情況下是可以的。 如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時(shí), 加用氯霉素則可收到理想的治療效果。 當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝置(如呼吸機(jī)的 應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管或氣管插管等 )所引起，細(xì)菌的 生物被膜病,則可先用 14圓環(huán)或15圓環(huán)的紅霉素、 克

7、拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜,再聯(lián)用新氟喹諾酮 類藥物或 -內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效力。 靜止期殺菌劑 +繁殖期抑菌劑 該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖期抑菌 劑,再用靜止期殺菌劑,方可收到二藥相加 或協(xié)同的療效,否則只能起單一靜止期殺菌 劑作用。 繁殖期抑菌劑+ 靜止期抑菌劑 其作用也可起到累加的效果 繁殖期殺菌劑 +靜止期抑菌劑 1、聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給 繁殖期殺菌劑,再給靜止期抑菌劑,則二者聯(lián)合用 藥為無(wú)關(guān)。但順序反之,則可明顯降低繁殖期殺菌 劑的療效。 2、臨床上?？吹揭恍┽t(yī)師喜歡用一代頭孢菌素 加三代頭孢菌素的用藥方式。這種情況的聯(lián)合用 藥效果則要看它們作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白

8、 ()是否相同,如靶點(diǎn)相同,則產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性 抑制,顯示出拮抗的效果；反之,則可能為協(xié)同或 相加的作用。 氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 腸道感染。 社區(qū)獲得性呼吸道感染。 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。 其他感染性疾?。簠⒄罩虏【幟粼囼?yàn)結(jié) 果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥 物 。 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù) 期預(yù)防用藥。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 感染發(fā)生的可能性、 預(yù)防用藥的效果、 耐藥菌的產(chǎn)生、 二重感染的發(fā)生、 藥物不良反應(yīng)、 藥物價(jià)格以及 患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng) 用 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥。 某些新品種。 多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位

9、感染 。 耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)， 必須重視無(wú)菌技術(shù)、 消毒隔離、 病人營(yíng)養(yǎng)支持、 心理、 環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用 1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引 起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌 入侵，則往往無(wú)效。 2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng) 期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。 3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可 能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥 應(yīng)盡量不用或少用。 4.對(duì)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水 痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心

10、 力衰竭、中性粒細(xì)胞減少、免疫抑制劑應(yīng)用者等， 預(yù)防用藥既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥 菌感染，對(duì)上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 昏迷 1.體溫38 2.周圍血像WBC12109/L，N80% 3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴 ） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮癥酸中毒 6.心肺復(fù)蘇后 1.體溫38 2.周圍血像WBC12109/L，N80% 3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮癥酸中毒 6.心肺復(fù)蘇后 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 中性粒細(xì)胞減少： 中性粒細(xì)胞 1109/L 細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙 ： 1.與急性傳染病有密切

11、接觸史 。 2.進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器 、病灶 活檢等侵入性操作 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 上呼吸道感染 病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者： 疑有繼發(fā)細(xì)菌感染 年齡60歲 周圍血象WBC10109/L，N80% 針對(duì)病原菌選藥，以一級(jí)青霉素類為佳。 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 真菌感染 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì) 胞毒性藥物治療的病人 細(xì)胞免疫功能低下者 大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者 1、經(jīng)常觀察有無(wú)淺表真菌感染（如口腔、會(huì)陰 部位） 2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng) 3、可每12周選用抗真菌藥物如制霉菌素或氟 康唑預(yù)防用藥3天 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 放療后感染 放療后中性粒細(xì)胞60mg/日）

12、者 定期菌群調(diào)查 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌選藥， 選用磺胺類或紅霉素口服。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 的應(yīng)用 腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 1、盡量避免使用 2、肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟 和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功 能減退者，維持原治療量或劑量略減。 3、經(jīng)腎排泄，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥 物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng) 調(diào)整。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 的應(yīng)用 肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 1、由肝臟清除的藥物 謹(jǐn)慎紅霉素等大環(huán) 內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克 林霉素屬此類 。 2、肝臟清除或代謝 避免使用氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物 。 3、經(jīng)肝、腎兩途徑清除減量應(yīng)用青霉素類、 頭孢菌素類均屬此種情況。