甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)步驟與手術(shù)配合

1、 1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（包括原發(fā)性和繼發(fā)性 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）。 2.單純性甲狀腺腫，腫塊較大，產(chǎn)生壓迫 癥狀者。 3.多發(fā)性甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或 巨大囊腫。 1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代 謝率降至正?；蚪咏＃?15%以下），脈率在90次/分以下 后，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明 顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。具體方法為口 服復(fù)方碘液（Lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次 6滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次15滴，維持35日后手 術(shù)。近年來，有人提倡用心得安與復(fù)方碘液作術(shù)前準(zhǔn)備，心得 安服用劑量視病情輕重而

2、不同，為每6小時1次，每次10 40mg。這樣術(shù)前用藥可縮短準(zhǔn)備時間。 2.鎮(zhèn)靜藥物的使用有失眠或睡眠不安時可用魯米那0.1g或安定 5mg，每晚1次口服。 3.必要的術(shù)前檢查如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎(chǔ)代謝 測定，喉鏡檢查聲帶功能，X線檢查氣管位置及血鈣、磷測定 等。 1.體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部，頭部 兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口。 2.切口于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達(dá) 胸鎖乳突肌外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長。切開 皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在 頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟

3、骨下緣，下達(dá) 胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過深或過淺分離時常易出血。 用無菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號絲線縫扎兩 側(cè)頸前靜脈。 3.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸 鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與 頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深 筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包 膜。以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲 狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并 將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大 甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮 膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕 粘連。 4.處理甲狀腺上極通常先自右葉開始施行手術(shù)，為便于處理上 極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)

4、扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶 內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。再沿著甲狀腺側(cè)葉的外 緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向 下內(nèi)牽引（或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引 甲狀腺上極），再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開， 露出上極。術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直 角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動、靜脈深部繞至外側(cè)，頂住左示指， 向外穿出，引過一根7號絲線，在離開上極約0.51.0cm處結(jié) 扎上極血管。在結(jié)扎線與上極間再夾2把血管鉗，在血管鉗間 剪斷血管，血管殘端再縫扎一道。注意此處血管結(jié)扎、縫扎要 牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血 管時應(yīng)盡量

5、靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分 離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將 甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈， 分離后，結(jié)扎、剪斷。 5.處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀 腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端 向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置 較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，尋見后 予以結(jié)扎、切斷。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最 下動脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈 一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺 缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎 法，不結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真 包

6、膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。一般不需常規(guī) 顯露喉返神經(jīng)。 6.處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體 拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽 部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗 尖由峽部上方穿出。張開血管鉗，擴(kuò)大峽部 和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在 峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。 若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾 住、切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼 續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此， 右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。 7.楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露 其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺 和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預(yù)定的切

7、斷線上，用一排或兩排 蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除 甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀 腺機(jī)能亢進(jìn)病人，應(yīng)切除腺體的90%左右。一般每側(cè)殘留腺體 組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，即足 以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人， 則應(yīng)適當(dāng)多保留一些（約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的2倍左 右）。腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和 喉返神經(jīng)。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在 鉗子下面壓緊甲狀腺下動脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止 血，以減少出血。在腺體殘面上的出血點均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然 后再對緣縫合?？p

8、合時注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經(jīng)。 用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側(cè)葉切除后，以同法 切除左側(cè)葉。 8.引流、縫合切口將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫 合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時抽 出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去 熱鹽水紗布；再查有無出血點，見整個創(chuàng)面 無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠 皮片或直徑在35mm的細(xì)引流管，自胸鎖 乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。切口逐 層縫合。 1.對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng) 采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢 和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥 2.切口要有足夠的長度，一般需要超過腫塊外緣1 2cm，必要時可以切

9、斷部分胸鎖乳突肌，以保證充 分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血 管，防止損傷其他組織。 3.仔細(xì)止血甲狀腺血液供應(yīng)豐富。動脈中有來自頸 外動脈的甲狀腺上動脈，來自鎖骨下動脈甲狀頸干 的甲狀腺下動脈，偶有來自無名動脈或主動脈弓的 甲狀腺最下動脈。靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均流 入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下、最下靜脈則流入無名靜脈。 需注意辨認(rèn)。止血時，對較大血管要常規(guī)雙重結(jié)扎， 斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血， 上極血管的處理尤其要慎重。腺體切除后，宜用熱 鹽水紗布反復(fù)熱敷，細(xì)心檢查，即使是微小的出血 點也應(yīng)結(jié)扎止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合， 關(guān)閉切口。 4.保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上

10、神經(jīng)的外側(cè)支喉返神經(jīng)與甲 狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲 狀腺次全切除術(shù)也不一定需要顯露或結(jié)扎甲狀腺下 動脈，如需結(jié)扎，應(yīng)在頸動脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動脈起 點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進(jìn)入 甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎， 又不會損傷喉返神經(jīng)，當(dāng)楔狀切除腺體時，要盡量 多留一些腺體被膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上 神經(jīng)外側(cè)支掌伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損 傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時， 一定要靠近甲狀腺組織。 5.保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)立即檢查有無甲狀旁腺（呈 黃褐色，長56mm，寬34mm，厚約2mm，如誤切下，應(yīng) 立即埋藏于胸鎖乳突

11、肌內(nèi)。 6.預(yù)防危象發(fā)生對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)中應(yīng)及時靜脈滴注 復(fù)方碘液，以防甲狀腺危象發(fā)生（每500ml10%葡萄糖液中含 碘液5ml）。 7.注意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除 術(shù)時，須注意檢查腺體周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的淋 巴結(jié)，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時，應(yīng)即送冰凍切片活 組織檢查，以求確診，及時作根治手術(shù)。 1.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化， 如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢，應(yīng)肌肉注射冬眠號。 2.暫禁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)液，用抗感染藥物和蒸氣吸入。 3.術(shù)后取頭高30斜坡位23日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸 和切口引流

12、。 4.病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備萬一發(fā)生窒息時搶救使用。 5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘液，每日3次，第1日每次 15滴，以后逐日遞減1滴，直至每次5滴為止。 1.術(shù)后呼吸困難和窒息這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后 48小時內(nèi)。常見原因有： 切口內(nèi)出血，形成血腫，壓迫氣管；氣管塌陷；喉頭水腫； 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺， 甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血所致，還可有頸部腫脹，切口滲 出鮮血等。發(fā)現(xiàn)上述情況時，應(yīng)立即在病人床旁進(jìn)行搶救,剪開縫 線，敞開切口，除去血腫，如血腫清除后，呼吸困難仍無改善， 應(yīng)立即行氣管切開。氣管塌陷常因巨大甲狀腺腫壓迫氣管

13、使之變 軟，當(dāng)切除腺腫后，氣管內(nèi)失去支持而塌陷，因此術(shù)中即應(yīng)作氣 管切開術(shù)。喉頭水腫一旦出現(xiàn)，應(yīng)采取頭高位，充分給氧，如不 好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲 帶麻痹而引起嚴(yán)重呼吸困難，需作氣管切開. 2.甲狀腺危象病因尚未肯定，危象的發(fā)生多由于手術(shù)前準(zhǔn)備不 夠，甲亢癥狀未能很好控制所致。甲狀腺危象多在術(shù)后1236 小時內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上）， 煩躁，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐，水樣瀉。如處理不及時 或不當(dāng)，病人常很快死亡。治療包括以下幾種綜合措施： 碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液35ml，緊急時用1%碘化鈉5 10ml，加入10%葡萄糖溶液500

14、ml中靜脈點滴。 鎮(zhèn)靜劑：肌肉注射冬眠號半量，每68小時1次，利血平1 2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml靜脈點滴。 氫化可的松每日200400mg，靜脈點滴。 降溫：應(yīng)用退熱劑、冬眠藥物、物理降溫等 使體溫保持在37左右。 靜脈輸入大量葡萄糖溶液。 吸氧，以減輕組織的缺氧。 3.手足抽搐手術(shù)時甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血 液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下，血鈣濃 度下降至8mg%以下，嚴(yán)重者可降至4mg%6mg%， 使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，引起手足抽搐。癥 狀多在術(shù)后13日出現(xiàn)。多數(shù)病人癥狀輕而短暫， 只有面部、唇或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手

15、足持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多 次，每次持續(xù)1020分鐘或更長。癥狀輕者可口服 鈣劑，癥狀嚴(yán)重者可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 或3%氯化鈣1020ml。但僅能起暫時作用，最有效 的治療是口服二氫速變固醇（A、T、10）油劑，有 提高血中鈣含量的特殊作用，從而降低神經(jīng)肌肉的 應(yīng)激性。 4.聲嘶主要是手術(shù)操作的直接損傷喉 返神經(jīng)所致，如切斷、縫扎、挫夾等； 少數(shù)由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉 而發(fā)生。前者在術(shù)中或全麻醒后立即 出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥 狀。切斷、縫扎所致聲嘶為永久性損 傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致聲嘶 多為暫時性，一般經(jīng)理療等36個月 可逐漸恢復(fù)。 手術(shù)器械 解剖刀2把 有齒鑷子

16、3把 無齒鑷子1把 大鑷子1把 彎組織剪1把 線剪2把 海綿鉗2把 彎血管鉗12把 中號彎血管鉗4把 皮鉗8把 直蚊鉗6把 彎蚊鉗6把 手巾鉗4把 持針器3把 三抓鉗1把 尖頭長彎血管鉗2把 米氏鉗1把 甲狀腺拉鉤1付 四爪拉鉤1付 吸引器頭1個 1 4 7號板線各1板 彎圓針(820 )2個 ( 717)2個 ( 614)2個 彎三角針(717)2個 1 常規(guī)消毒手術(shù)野，蔣開刀巾做成球形，分別塞在 頸部兩旁，再常規(guī)鋪開刀巾及甲狀腺洞巾。 2 在胸骨上二指處，用解剖刀背輕輕劃一切口標(biāo)記， 切開皮膚，壓迫止血，以彎蚊鉗鉗夾止血，一號線 結(jié)扎。 3 洗手、換刀后，切開頸闊肌，以彎蚊鉗止血，一 號線結(jié)扎，甲狀腺拉鉤拉開，以刀柄或剪刀分離皮 瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切記。 4用彎血管鉗分離頸前肌群，直接切開頸前肌，或以 彎血管鉗鉗夾，用刀切斷，四號線結(jié)扎，或以717 彎圓針?biāo)奶柧€縫扎，分離暴露甲狀腺外囊。 5 以彎組織剪刀銳性分離甲狀腺周圍組織， 用彎血管鉗或米氏鉗分離甲狀腺上下動脈。