甲亢性心臟病

1、甲亢性心臟病 甲狀腺左葉、 右葉和峽部 彌漫性腫大 【甲狀腺激素合成、貯存、釋放甲狀腺激素合成、貯存、釋放】 胃腸胃腸I I- - 血液血液I I- - I- 活化活化 I I+ + TG Tyr 碘化碘化 MITMIT DITDIT 耦聯(lián)耦聯(lián) MIT 2DIT T T3 3 T T4 4 TG 腺泡腔 貯存合成釋放活化 水解酶 T T3 3 T T4 4 攝取攝取 DIT 過氧過氧 化酶化酶 過氧過氧 化酶化酶 甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié) (TRH) (TSH) 高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性 增高，新陳代謝加速。增高，新

2、陳代謝加速。 表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、 多食善饑、體重下降。多食善饑、體重下降。 精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，手和眼多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，手和眼 瞼震顫。瞼震顫。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 多食消瘦。消化吸收不良而腹瀉多食消瘦。消化吸收不良而腹瀉, ,大便糊大便糊 狀。病情重者狀。病情重者, ,可有肝功能損害可有肝功能損害, ,偶有黃偶有黃 疸。疸。 心血管系統(tǒng) 心悸氣短，心動過速，第一心音亢進，收心悸氣短，心動過速，第一心音亢進，收 縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大?？s壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。 合并合并甲亢性

3、心臟病甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心時，出現(xiàn)心律失常，心 臟增大和心衰。臟增大和心衰。 肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓（甲亢性周期性癱瘓（TPP,TPP,誘因包括劇烈誘因包括劇烈 運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素 等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥。等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥。 血液和造血系統(tǒng) 白細胞減少，可伴血小板減少性紫癜。白細胞減少，可伴血小板減少性紫癜。 定義：定義： 甲亢性心臟病（甲亢心）一般指由甲亢 引起的心臟病，不包括有些甲亢病人同時 伴有其他類型的心臟病。其發(fā)生率約占甲 亢病人的10%-22%。甲亢本身可引起 心 臟病，但有些甲亢治

4、療后，心臟病隨之自 行緩解。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為心悸、早搏及陣發(fā)性心房纖顫等， 檢查時見心尖搏動增強，?？陕牭绞湛s期雜音。 血壓收縮壓升高，舒張壓下降。二尖瓣脫垂不少 見。少數(shù)病人有周圍血管征。心房纖維性顫動或 充血性心力衰竭是老年人甲亢的最常見的并發(fā)癥。 甲亢合并心房纖顫在男性多見，45歲以下較少發(fā) 生，甲亢病程長者發(fā)生率高。甲亢單獨發(fā)生充血 性心力衰竭不常見。約 60甲亢性心臟病在甲 亢治愈以后，心臟病隨之自行緩解。 老年的甲功狀態(tài)，心血管病危險及死亡率（老年的甲功狀態(tài)，心血管病危險及死亡率（USA） 65歲3233例美國人前瞻性對照性研究，隨訪12年； 依基線甲功分為4組：

5、（4例明顯甲亢除外） 亞臨床甲亢 47例 （1.5%） 甲功正常 2639 82% 亞臨床甲減 496 15% 明顯甲減 51 1.6% 在除外現(xiàn)有房顫外，與甲功正常者相比，亞臨床甲亢有更大的危險發(fā)生 房顫（67 vs 31/1000 人年， 調(diào)整優(yōu)勢比1.98， 1.29-3.03） 在冠心病，腦血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上2組無差異。 同樣，在心血管事件及死亡率，亞臨床甲減，明顯甲減與甲功正常者無 差異。 結(jié)論：未被發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲亢（除發(fā)生房顫外）及亞臨床甲減患者不涉 及增加另外的心血管病或死亡率。 JAMA， 2006；295（9）1033-41 甲亢引發(fā)的變異性心絞痛（瑞士）甲

6、亢引發(fā)的變異性心絞痛（瑞士） 絕經(jīng)后一婦女，在自行車50瓦測力時，病 人發(fā)生了典型的心絞痛伴心前導(dǎo)聯(lián)S-T段抬 高，冠脈造影正常，GD伴甲亢確診，在 PTU治療甲功正常后，再做活動無心絞痛， 亦無心電圖改變，該種心絞痛甲功恢復(fù)后 可完全消除。 Exp Clin Endocrinol diabetes, 2006;114(1):28-30 FT4濃度與慢性心功不全病人心衰程度的關(guān)系（捷克）濃度與慢性心功不全病人心衰程度的關(guān)系（捷克） 慢性心衰148人（M=121， F= 27 平均年齡63.8+/-1.14歲） FT4正常，無甲狀腺抑制，無替代治療； 心衰程度定量： 1. 血漿B 型利鈉多肽（B

7、NP） 2. NT-proBNP 3. 大分子內(nèi)皮素 FT4 在理想范圍（3th-6th/10）的病人的NT-proBNP 低于 FT4處正常低值的20%以下的病人的NT-proBNP，亦低于 FT4處于正常高值的40%以上的病人的NT-proBNP。 在調(diào)整完年齡，性別，及其他混雜因素后如上差異仍存在。 BNP及內(nèi)皮素也有類似差異，但僅存在于理想的FT4與正常 高值之間的兩組中。 結(jié)論：輕度的FT4變化也能影響心衰的程度。 Cas Lek Cesk 2005;144(11):742-6 甲亢與房顫或房撲的危險因素（丹麥）甲亢與房顫或房撲的危險因素（丹麥） 診斷甲亢前或后30天的房顫，房撲;

8、40628例甲亢，3362（8.3%）例有房顫，房 撲; 男性，年老，缺血性心臟病，充血性心衰及 心瓣膜病是甲亢病人房顫或房撲的危險因素。 Ugeskr laeger, 2005;167(35):3315-7 甲亢表現(xiàn)為單獨的三尖瓣返回及右心衰（美國） 42歲女病人主訴進行性雙下肢水腫。 實驗室檢查符合甲亢。 甲狀腺切除術(shù)后癥狀消除，心動圖顯示三尖瓣返流 消除。 Tex Heart Inst J.2005;32 (2):2445 嚴重的冠脈痙攣與甲亢相關(guān)（南韓） 冠脈痙攣由冠脈造影或冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿或麥 角新堿而激發(fā)所證實; 全部8例病人均患Graves病; 6例病人顯示冠脈造影發(fā)生了冠脈收

9、縮，3例病人 左主干冠狀動脈痙攣; 8例病人中，5位是女性，51歲; 全部病人接收了抗甲狀腺藥物，鈣阻滯劑及長效 硝酸甘油治療，隨訪5年全部病人胸痛消失; 對冠狀動脈痙攣，尤其是年輕女性要注意是否甲 亢。 Coron Archery Dis,2005:16(3):1359 Logistic逐步回歸分析逐步回歸分析: 自變量自變量 性別、年齡、病程、毒性彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴甲亢、橋本氏甲亢、自主高功能甲狀腺腺瘤、FT3、FT4、 S-TSH共10個變量作為; 應(yīng)變量應(yīng)變量 甲心 結(jié)果結(jié)果 年齡、病程 和FT4, 這三個因素為促成甲心的獨立危險因素。 從標準回歸系數(shù)的大小看, 年齡增

10、加的危險性最高, 依次是 FT4的高低和病程的長短。 潘素瓊, 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2004Aug;21(4):567-8 甲亢性心臟病常見類型： 1心律失常：常見為早搏和心房顫動，二 者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性。文獻報導(dǎo)甲亢性 心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%-28%，發(fā) 病以男性多見，45歲以下較少發(fā)生。當甲亢 癥狀控制后多可自行恢復(fù)，大多在抗甲狀腺 藥物治療后的4個月以內(nèi)恢復(fù)。 2. 心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者 中，由于心臟長時間負荷過重而引起心臟 擴大。由于左心室擴大，導(dǎo)致二尖瓣相對 關(guān)閉不全，檢查時見心尖搏動增強，心尖 部可聞及II-III級收縮期雜音。收縮壓增加， 舒張壓略有下降，

11、可有二尖瓣脫垂，少數(shù) 病人有周圍血管征。單純由甲亢引起者， 甲亢控制后，心臟多能恢復(fù)正常。少數(shù)病 程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟 擴大。 3. 心力衰竭：甲亢單獨引起心力衰竭不常 見，據(jù)報導(dǎo)甲亢者充血性心力衰竭的發(fā)生 率約6%；但老年甲亢患者及合并有其它器 質(zhì)性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰 竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現(xiàn)而造成誤 診或延誤治療。 甲心常見類型 本組106例甲心患者: 心律失常62例(58.5%),其中房顫最常見,陣發(fā)性房 顫28例(26.4%),持續(xù)性房顫34例(32%)。 度以上房室傳導(dǎo)阻滯9例(8.5%)。 房性期前收縮48例(45.8%),室性期前收縮32例 (3

12、0.2%)。 心臟擴大29例(27.4%)。 心力衰竭6例(5.7%)。度以上心衰患者全部伴有 心律失常和心臟擴大,以右心衰竭為主。 修喜成, 中國地方病防治雜志,2005;20:190-1 甲亢心病理 大量甲狀腺激素可引起心肌灶性壞死、水 腫、炎性細胞浸潤和間質(zhì)纖維增生. 甲亢心發(fā)生機制: 心律失常 甲亢時靜脈血回流增多, 對大靜脈入口處心房 肌長期過度刺激、形成一個興奮灶而產(chǎn)生房 顫; 甲狀腺激素對心房作用較心室作用敏感; 心房肌較心室肌有較高的腎上腺素受體密度; 甲亢時心肌細胞+ + 酶活性增強, 促進+外流、+內(nèi)流而影響心肌細胞電生 理; 甲亢心發(fā)生機制: 心臟擴大 3、4所致的高動力

13、循環(huán)狀態(tài), 心臟負 荷過重以及3直接促進心肌細胞蛋白質(zhì)合 成和心肌細胞生長均可導(dǎo)致心臟擴大。常 表現(xiàn)為左室肥大或左右室肥大, 但以左室肥 大多見,認為是長期高排出量引起左室流出 道擴張致。 甲亢心發(fā)生機制: 心力衰竭 甲狀腺激素對心肌的正力性作用及甲亢時 循環(huán)血量增加, 使心臟負荷過重, 長期下去必 然導(dǎo)致心功能失代償即心衰。對病程長及年 老體弱者更易發(fā)生。表現(xiàn)為全心衰或右心衰, 但以右心衰常見。這是由于右心室在收縮和 舒張期均超負荷, 加之右室儲備功能降低。 韋智曉,臨床薈萃,2000;15:926-7 甲亢心發(fā)生機制: 心絞痛 甲亢時甲狀腺激素使循環(huán)量增加, 心肌肥 大、負荷過度, 心肌耗

14、氧量增加, 心肌對氧的 供需關(guān)系失常以及心肌缺氧時的乳酸異常 反應(yīng)可引起心絞痛。再者, 因甲亢患者心肌 代謝過程的改變、心肌對缺氧的敏感性增 高、易發(fā)生冠狀動脈痙攣, 引發(fā)心絞痛。 診斷：（診斷：（根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會制定的甲亢 性心臟病診斷標準） 甲亢性心臟病應(yīng)當符合以下4點： 1.根據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查，確診 為甲狀腺功能亢進。 2. 具有下述心臟異常至少一項， （1）心臟增大； （2）心律失常，如陣發(fā)性或持續(xù)性的心房 纖顫、陣發(fā)阻滯或頻發(fā)的室性早搏（除外 竇性心動過速）； （3）充血性心力衰竭； （4）心絞痛或心肌梗死。 3除外同時存在的其它原因而引起的心臟 改變。 4甲亢控制

15、后上述心臟改變明顯緩解或消 失。 甲亢性心臟病易誤診為下列疾?。?1. 冠心病：約占誤診病例的50。常因 患者表現(xiàn)有胸悶、心悸或部分病人有心絞 痛的表現(xiàn)。有的還有心功能不全癥狀，而 心電圖又常有ST段下移，T波低平，竇性心 動過速及心房纖顫等表現(xiàn)而誤診為冠心病。 2.風(fēng)濕性心臟?。杭卓盒孕呐K病病人有心 悸、胸悶氣短，心臟聽診可有雜音，特別是 心房纖顫而誤診為風(fēng)濕性心臟病者也較常見。 3.心肌炎：由于患者的心悸、胸悶乏力，加 之心率快，以及心電圖的STT改變及竇性心 動過速，易誤診為心肌炎。 4.心房纖顫：過去常見原因依次為風(fēng)心二 尖瓣狹窄、冠心病及高血壓心臟病、甲亢、 心肌病, 心肌炎等。另一

16、方面是由于查體不 夠認真全面，忽略對臨床現(xiàn)象及體征作出 合理的解釋。比如對患者的脈壓差增大未 引起重視。脈壓差增大的原因有：主動 脈關(guān)閉不全。高血壓病及動脈硬化。 甲亢。嚴重貧血。后兩者導(dǎo)致脈壓差增 大的原因是血流速度加快即高動力狀態(tài)所 致。 心音增強；多汗；失眠；心悸等常見甲亢癥 狀重視不夠。 治療治療: 1. 一般治療：足夠的休息，高熱量、高維生 素飲食，適量的鎮(zhèn)靜劑，心衰時低鹽飲食； 2. 減少甲狀腺素的分泌，包括抗甲狀腺藥物、 甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療； 3. 防治心功能不全、心律失常、心絞痛； 4. 對癥、支持治療。 131I 治療對甲狀腺功能亢進性心臟病的影治療對甲狀腺功能亢

17、進性心臟病的影 響：響： 甲狀腺功能亢進性心臟病的治療主要在于對 甲亢本身的控制，心臟病的一般處理對它不 能得到滿意的效果。碘治療后，甲狀腺功能 亢進得到控制或治愈，一般不再發(fā)生發(fā)作性 心房顫動。 永久性心房顫動者其中13 可自動恢復(fù)竇性心律， 其余的病例部分用奎尼丁或電轉(zhuǎn)復(fù)治療后亦可得 恢復(fù)。 其他的心律紊亂： 早搏 、心房顫動、陣發(fā) 性心房心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等也可好轉(zhuǎn)。 若 合并有心力衰竭 ，應(yīng)一方面用洋地黃或其他方法 治療心力衰竭，另一方面積極治療甲狀腺功能亢 進。一般在心力衰竭得到控制或好轉(zhuǎn)后，再考慮 用碘治療。 此外，隨著甲狀腺功能亢進得到控制， 有心臟增大者也能逐漸恢復(fù)到正常大

18、小。 131治療甲亢性心臟病 治療方法: 診斷明確后經(jīng)手法及甲狀腺顯像確定甲狀腺重 量, 按計劃量甲狀腺重量甲狀腺最高吸碘率 (%)計算131劑量, 并結(jié)合年齡、病程、甲狀腺質(zhì) 地、甲狀腺激素水平等情況決定給藥劑量。治 療劑量185444, 平均286.3865.82 , 均采用一次性空腹口服給藥。治療后3,6,12個 月復(fù)查甲狀腺激素、心電圖、超聲心動圖等項目 判斷療效。 甲亢療效判斷: 參照核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范中甲亢治療 療效標準。甲亢心療效判斷標準為:痊愈,臨床 癥狀、體征得到完全緩解,心電圖等恢復(fù)正常; 緩解,臨床癥狀、體征得到部分緩解,心電圖有 好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常;無效,臨床癥狀、體征

19、未得 到緩解,心電圖未改變或反而加重。 治療結(jié)果: 經(jīng)131治療的105例甲亢伴甲亢心患者,甲亢心痊 愈81例(77.1%), 有效率90.4%。 張濤,四川醫(yī)學(xué),2004;25:997-8 倍他樂克治療甲亢性心臟病并心衰 心衰情況心衰情況: 心功能分級(按1994年美國紐約心臟病學(xué)會分級標準) 級8例、級26例、級5例;左心衰5例、右心衰11例、全 心衰23例。 心功治療結(jié)果心功治療結(jié)果: 加用倍他樂克治療后, 除1例曾誤診為擴張型心肌病(終未 期心衰)患者心功能由級改善為級外,其余38例患者心 功能均先后逐漸改善為級, 患者心室率均控制在7090 次/分鐘,心律失常消失, 但心腔大小改變不明顯, 治療時間 為590(平均20.5)天。 治療方法治療方法 39例患者均常規(guī)接受足量抗甲狀腺素藥物 (咪唑類或硫 脲類)、強心(西地蘭或地高辛)、利尿(噻嗪類或速尿)及擴血 管(消心痛或硝酸甘油)治療35天,心率仍然較快(100次/分 鐘),心衰癥狀控制不明顯者, 給予倍他樂