透析患者鈣磷代謝異常的治療及護理

1、第一篇：正常鈣磷代謝 第一節(jié)：鈣的正常生理； 第二節(jié)：磷的正常生理； 第三節(jié)：鈣磷代謝的生理調(diào)節(jié)。 第一節(jié)：鈣的正常生理 1、鈣在人體的分布； 2、鈣的生理功能； 3、鈣的代謝； 4、鈣的調(diào)節(jié)。 鈣在體內(nèi)的分布 l鈣的分布： 體重70kg的成人體內(nèi)約含1300g鈣； 正常血鈣（總鈣）濃度：2.05-2.54mmol/L； 99%的鈣以羥磷酸鹽的形式沉積在骨； l血漿中鈣的三種存在形式： 與蛋白質(zhì)結合：占47%，其中與白蛋白結合者為37%； 與陰離子結合：占10%，與磷酸、硫酸、枸櫞酸等結合； 離子鈣：約占45%，具有重要生理作用。 鈣的生理功能 l骨骼的主要成分； l維持及調(diào)節(jié)正常的神經(jīng)肌肉興

2、奮性； l參與肌肉的收縮耦聯(lián)； l維持心臟正常的電生理功能； l影響腺體分泌； l激活酶； l激活補體； l參與凝血過程； l作為一些激素的第二信使，參與細胞信號的傳遞過程。 鈣的代謝 l吸收： 人體鈣的補充主要來源于食物； 平均每日攝入800-1200mg； 幾乎都在十二指腸、空腸、回腸吸收。 l排泄： 除與蛋白結合的鈣外，血漿中所有的鈣都可被腎小 球濾過； 經(jīng)PTH和1,25(OH)2D3調(diào)節(jié)，大部分在腎小管回吸收。 血清鈣的生理調(diào)節(jié)機制 血漿鈣離子減少 激活鈣敏感受體 腎鈣排 出減少PTH釋放增加 鈣從骨骼和軟組 織動員增加 血漿鈣離子正常 腎臟1羥 化酶增加 活性維生素 D合成增加 腸

3、道鈣吸收 增加 血清鈣的生理調(diào)節(jié)機制 血漿鈣離子增加 抑制鈣敏感受體 腎鈣排 出增加 PTH釋放減少，降鈣素和 活性維生素D釋放增加 鈣從骨骼和軟組織動員減 少 血漿鈣離子正常 腎臟1羥 化酶減少 活性維生素 D合成減少 腸道鈣吸收 減少 第二節(jié)：磷的正常生理 1、磷在人體的分布； 2、磷在血漿中的存在形式； 3、磷的生理功能； 4、磷的代謝。 磷在體內(nèi)的分布 l磷廣泛存在于體內(nèi)： 正常血磷濃度：0.87-1.49mmol/L； 骨骼中磷占80-85%；軟組織中占15%，細胞外液中僅占 1%； l存在形式： 骨骼羥磷灰石； 軟組織磷的有機化合物； 細胞外液無機化合物； 血清離子：占85%；與蛋

4、白結合：占15%。 磷的生理功能 l參與構成骨骼：85%無定形的磷酸鈣 和結晶型的羥磷灰石； l構成細胞膜； l參與能量代謝中關鍵的ATP-ADP轉(zhuǎn)換； l構成細胞并參與細胞代謝：磷脂、磷蛋白、 磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。 磷的正常代謝 l國人平均每人每天攝入磷1000-1200mg； l凈約800mg被吸收到磷交換池； 細胞內(nèi)磷（70%） 骨骼礦化前沿（29%） 血清磷（1%） l通過骨骼沉積、腎臟排泄和腸道分泌從磷交換池排 出。 磷的正常平衡 血液 1% 磷池 骨形成 300mg/d 骨吸收 300mg/d 吸收 950mg/d 分泌 150mg/d 1200mg/d 400mg/d

5、（糞便排出） 尿液排泄 800mg/d 影響透析患者血磷的因素 殘余腎功能食物中的磷繼發(fā)性甲旁亢 的程度 維生素D代謝物 的應用 透析充分性和 透析時間 磷結合劑的劑 量 治療原則 減輕鈣負荷： 限制每日鈣的攝入：2g以下； 控制血磷： 飲食控制； 磷結合劑； 含鈣的磷結合劑中的元素鈣在1.5g以下； 治療sHPT： 活性維生素D； 鈣敏感受體激動劑； 外科治療。 強化透析； 糾正脂代謝紊亂和慢性炎癥狀態(tài)。 飲食調(diào)節(jié) l是控制血磷的基石； lK/DOQI推薦磷攝入量在800-1000mg/日； l元素鈣攝入量每日在2g以內(nèi)，其中來自磷結合劑的鈣在 1.5g以內(nèi) l磷在食物中廣泛存在實行困難；

6、向患者及家屬充分宣教； 提供食物成分表； 飲食指導； 分析每位患者鈣磷異常的原因個體化方案。 飲食調(diào)節(jié) l蛋白質(zhì)含磷相對較高；低蛋白飲食 1g蛋白質(zhì)10-12mg磷； l合理膳食； 忌食&少食貝殼、堅果、蝦仁等； 食蛋應去黃； 肉及魚類：煮沸去湯后再烹飪； 營養(yǎng)不良？ 反復宣教！ 強化透析 攝入： 每日800-1000mg； 每周5600-7000mg； 清除： 每次HD約可清除800mg； 每周三次HD，約2400mg； 磷正平衡：3200-4600mg 增加透析充分性 l增加透析膜面積； l增加透析次數(shù)；4/w or QD l延長每次透析時間； l增加血液透析濾過（HDF）2次HD+1次H

7、DF。 l對于低轉(zhuǎn)運性骨病患者，應使用更低鈣濃度的透析液。 l透析液鈣濃度應為1.25mmol/L： 補救 因服用磷結合劑而引起的高鈣負荷； 應與含鈣的磷結合劑聯(lián)合使用。 磷結合劑 l含鈣磷結合劑： 每日元素鈣總量2.26mmol/L） 1-2個膠囊 餐中服 很少發(fā)生高鈣 血癥； 低鈣磷乘積 鋁中毒， 便秘 便宜 鹽酸斯維拉姆1-3片 餐中服 血漿膽固醇較 低；血鈣較低， 鈣磷乘積較低， 冠脈鈣化發(fā)生 低 胃腸道副作用昂貴 碳酸鑭每日750- 3000mg 分餐中服 很少發(fā)生高鈣 血癥，低鈣磷 乘積 對骨的長期作 用尚不清楚， 輕微胃腸不適 ？費用？ 血清鈣的生理調(diào)節(jié)機制 血漿鈣離子減少 激活

8、鈣敏感受體 腎鈣排 出減少PTH釋放增加 鈣從骨骼和軟組 織動員增加 血漿鈣離子正常 腎臟1羥 化酶增加 活性維生素 D合成增加 腸道鈣吸收 增加 血清鈣的生理調(diào)節(jié)機制 血漿鈣離子增加 抑制鈣敏感受體 腎鈣排 出增加 PTH釋放減少，降鈣素和 活性維生素D釋放增加 鈣從骨骼和軟組織動員減 少 血漿鈣離子正常 腎臟1羥 化酶減少 活性維生素 D合成減少 腸道鈣吸收 減少 磷的正常平衡 血液 1% 磷池 骨形成 300mg/d 骨吸收 300mg/d 吸收 950mg/d 分泌 150mg/d 1200mg/d 400mg/d（糞便排出） 尿液排泄 800mg/d 飲食調(diào)節(jié) l蛋白質(zhì)含磷相對較高；低蛋白飲食 1g蛋白質(zhì)10-12mg磷； l合理膳食； 忌食&少食貝殼、堅果、蝦