醫(yī)學(xué)交流課件：胸腔鏡手術(shù)

1、胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù) Video Assisted Thoracic Surgery （ VATS ） 傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)之比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)之比較 傳統(tǒng)開胸手術(shù) 胸腔鏡手術(shù) 傷口大 25-30公分傷口小 1-2公分 需切斷胸背肌肉無(wú)需切斷胸背肌肉 需撐開肋骨不需撐開肋骨 手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)及麻醉時(shí)間短 術(shù)后傷口較痛術(shù)后傷口疼痛減輕 恢復(fù)慢 復(fù)原快 住院天數(shù)長(zhǎng)約7-14天住院天數(shù)短約2-5天 醫(yī)療費(fèi)用高減少醫(yī)療費(fèi)用 1、早期食管癌、肺癌； 2、肺良性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤的肺楔形切除、肺彌漫性病變的肺活 檢 3、肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸 4、食管良性疾病如食管平滑肌瘤、食管憩室、氣管食

2、管瘺、 賁門失遲緩癥、食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù) 5、縱膈腫瘤切除如胸腺瘤、畸胎類腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤 胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征：胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征： 6、各類縱膈囊腫、食管囊腫、氣管囊腫、心包囊腫等 7、胸膜疾?。盒啬そY(jié)核球、胸膜纖維瘤、胸膜活檢等 8、胸腔心包積液：惡性胸腔積液、良惡性心包積液、 外傷性血胸、急性膿腫、乳 糜胸 9、手汗癥的胸交感神經(jīng)鏈切斷 10、重癥肌無(wú)力的胸腺擴(kuò)大切除 胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征 胸腔鏡手術(shù)的方法 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉 1氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。 2氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可 迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，

3、以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷 根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行體位選擇。切口設(shè)計(jì)原則： 第一切口不可過低以免傷及腹腔內(nèi)器官； 切口間不可相距太近以免器械互相碰撞； 三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。 體位體位 1側(cè)臥位：最常用體位。術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行適 當(dāng)調(diào)整。 體位體位 一般做3個(gè)1cm長(zhǎng)的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線 至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩 個(gè)切口的位置，切口間距1015cm，應(yīng)呈三角形分布。 切口位置切口位置 2仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙 側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4 或第5肋間其余切口按上述原

4、則安排。 體位體位 3半側(cè)臥位：仰臥后將一側(cè)之背部墊高3045或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)達(dá) 到需求之體位。 適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。 體位體位 (一)肺葉切除 1側(cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。 2放人胸腔鏡：在選定的部位作長(zhǎng)11.5cm的皮膚切口， 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 無(wú)粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管， 自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。 然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān) 視下放人無(wú)損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械( 圖13)。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟

5、然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放 入無(wú)損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 3分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對(duì)葉間裂不全者可 用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器 (GIA)切開縫合。 4肺動(dòng)脈的處理：經(jīng)小切口用普通長(zhǎng)血管鉗分離結(jié)扎葉間動(dòng)脈。 用GIA切斷縫合處理動(dòng)脈。肺門血管和支氣管一同處理。金屬 夾處理法。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 5肺靜脈的處理：同肺動(dòng)脈處理。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 6支氣管處理：以GIA切斷縫合 7手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來(lái)的套管 將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封

6、瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 二二)食管肌層切開術(shù)食管肌層切開術(shù) 1體位：右側(cè)臥位略向前傾。 2切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6 肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。 手術(shù)操作 進(jìn)鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動(dòng)脈與心包之間剪開縱隔胸膜 ；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌 層 ；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。 (三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 1體位：取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。 2切口：34個(gè)。 手術(shù)操作手術(shù)操作 進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理 胸腺動(dòng)脈，以內(nèi)鏡器械用銳

7、性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以 金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。 動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 1體位：右側(cè)臥位。 2切口：腋后線第6或7肋間作第一切口23cm；腋前線第3肋作第2個(gè)切口；正 對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個(gè)切口。 手術(shù)操作手術(shù)操作 進(jìn)鏡后確定動(dòng)脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動(dòng)脈導(dǎo)管周圍組織 ，注意保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷，動(dòng)脈導(dǎo)管游離后置人持夾器以鈦夾 夾閉動(dòng)脈導(dǎo)管。 (五)胸膜腫瘤切除術(shù) 1體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)變動(dòng)體位。 2切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口。 手術(shù)操作手術(shù)操作 進(jìn)鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸 剝離 、切除腫瘤，電灼止血結(jié)束手術(shù)。 常用器械常用器械 胸腔鏡常用手術(shù)器械胸腔鏡常用手術(shù)器械 的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 多用直徑多用直徑10mm的器械的器械 器械前端開口較長(zhǎng)器械前端開口較長(zhǎng) DeBakey forceps Duval forceps 常用器械常用器械 30度的鏡子度的鏡子 10mm and 5mm 套管套管 分離鉗分離鉗 剪刀剪刀 電鉤電鉤 抓鉗抓鉗