頸脊髓損傷后低鈉血癥

1、2021-7-151 病例回顧病例回顧 n患者患者, ,男男,33,33歲歲, ,因因“頸部外傷后四肢活動、感覺頸部外傷后四肢活動、感覺 障礙障礙3 3日日”入院入院, ,診斷為診斷為“C7C7骨折脫位伴全癱骨折脫位伴全癱”, ,入院后入院后 發(fā)現(xiàn)血鈉發(fā)現(xiàn)血鈉128.4mM128.4mM, ,并出現(xiàn)輕度的精神癥狀并出現(xiàn)輕度的精神癥狀, ,予補鈉予補鈉 （0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),未限水未限水, ,定期查定期查 血鈉，發(fā)現(xiàn)更低血鈉，發(fā)現(xiàn)更低, ,波動于波動于118.6118.6128mM128mM之

2、間之間, ,并出現(xiàn)精并出現(xiàn)精 神癥狀神癥狀 n后期限制液體輸入量后期限制液體輸入量, ,監(jiān)測血鈉、尿鈉、血尿滲透壓監(jiān)測血鈉、尿鈉、血尿滲透壓, , 并以并以2 23% NaCl 1503% NaCl 150300 ml300 ml輸注輸注/ /日日,2w,2w后血鈉開始后血鈉開始 回升回升, ,精神癥狀消失精神癥狀消失 2021-7-152 抗利尿激素分泌異常綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征 (Syndrome of inappropriate secretion of (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SI

3、ADHantidiuretic hormone,SIADH) n頸髓損傷常合并顱腦損傷，頸髓損傷常合并顱腦損傷，下丘腦受到刺激下丘腦受到刺激 n頸髓損傷后頸髓損傷后迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢 n癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減 少，血壓降低，少，血壓降低，刺激壓力感受器刺激壓力感受器 n以上三者均使以上三者均使ADH分泌增加，腎小管對水分泌增加，腎小管對水 重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容 量性低鈉血癥）量性低鈉血癥） 2021-7-153 腦鹽耗綜合征腦鹽耗綜合征 ( (cerebral

4、 salt wasting syndrome , CSWScerebral salt wasting syndrome , CSWS) ) n繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 n腎交感神經(jīng)受到抑制腎交感神經(jīng)受到抑制 n腎臟保鈉功能下降腎臟保鈉功能下降 n腎性失水失鈉腎性失水失鈉 n低血容量性低鈉血癥低血容量性低鈉血癥 2021-7-154 交感神經(jīng)抑制為主交感神經(jīng)抑制為主 n頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 n引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過 腎

5、素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致，導(dǎo)致血漿醛血漿醛 固酮水平下降固酮水平下降，致，致腎性排鈉增多腎性排鈉增多而出現(xiàn)低鈉而出現(xiàn)低鈉 血癥血癥 2021-7-155 早期治療不當(dāng)早期治療不當(dāng) n在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并 頭顱外傷時，因顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用頭顱外傷時，因顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用脫水脫水 劑和強利尿劑不當(dāng)劑和強利尿劑不當(dāng)，導(dǎo)致低鈉血癥，導(dǎo)致低鈉血癥 n早期輸入大量早期輸入大量低或等滲液體低或等滲液體 2021-7-156 攝入不足攝入不足 n食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低鈉血癥食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低

6、鈉血癥 n禁食、絕對臥床或進食姿勢禁食、絕對臥床或進食姿勢改變改變 n胃腸道蠕動減弱胃腸道蠕動減弱 n疼痛疼痛的刺激的刺激 n精神上的創(chuàng)傷精神上的創(chuàng)傷 n早期及輕度低鈉血癥時未能有效地限制水的早期及輕度低鈉血癥時未能有效地限制水的 攝入和及時補充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低攝入和及時補充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低 2021-7-157 認識不足認識不足 n未根據(jù)病情調(diào)節(jié)未根據(jù)病情調(diào)節(jié)并補充電解質(zhì)，加重并補充電解質(zhì)，加重 了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展 2021-7-158 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 nSIADH 由由Chwar 于于1957 年首次提出年首次提出 n1967 年年Bat

7、ter 和和Schwartz 提出診斷標(biāo)準提出診斷標(biāo)準 n低鈉血癥低鈉血癥, 血鈉血鈉 130 mmol/L n血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓血漿滲透壓 30 mmol/L n臨床無脫水、水腫臨床無脫水、水腫 n心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常 n此外此外,經(jīng)嚴格限水后經(jīng)嚴格限水后,臨床癥狀減輕有助于診斷臨床癥狀減輕有助于診斷 2021-7-159 nCSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損 傷傷,腎臟保鈉功能下降腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引血容量沒有增加而引 起的低鈉血癥起的低鈉

8、血癥,發(fā)生于腦外傷后發(fā)生于腦外傷后 2021-7-1510 SIADH還是還是CSWS n臨床很難區(qū)分臨床很難區(qū)分 n均表現(xiàn)為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀均表現(xiàn)為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀,但治但治 療方法卻完全不同療方法卻完全不同 n前者應(yīng)限水前者應(yīng)限水,每天限制在每天限制在8001 500 ml,所缺所缺 鈉鹽以補充高滲鹽水為主鈉鹽以補充高滲鹽水為主,并輔以速尿靜推并輔以速尿靜推 n后者必須大量補液擴充血容量后者必須大量補液擴充血容量,在此基礎(chǔ)上再在此基礎(chǔ)上再 補充丟失的鈉鹽補充丟失的鈉鹽 n前者是水潴留而后者是水丟失過多前者是水潴留而后者是水丟失過多 2021-7-1511 SIADH與與

9、CSWS鑒別鑒別 區(qū)別兩者最簡便方法是區(qū)別兩者最簡便方法是 檢查中心靜脈壓檢查中心靜脈壓 試驗性治療確診試驗性治療確診 2021-7-1512 試驗性治療試驗性治療 n1.補液試驗補液試驗:應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注,如癥狀如癥狀 改善改善,則為則為CSWSCSWS ,如無改善如無改善,則為則為SIADH SIADH n2.限制液體試驗限制液體試驗:在在下下,應(yīng)用應(yīng)用 限制液體試驗限制液體試驗,如血漿滲透壓增加如血漿滲透壓增加,尿鈉排出尿鈉排出 減少減少,則為則為SIADHSIADH;如癥狀加重則為如癥狀加重則為CSWSCSWS 特別要強調(diào)的是特別要強調(diào)的是 試驗可能加重病情，故

10、不管是補液或限液試驗，試驗可能加重病情，故不管是補液或限液試驗， 臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測下進行臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測下進行 2021-7-1513 發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后 n應(yīng)進一步監(jiān)測應(yīng)進一步監(jiān)測尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓 n實驗室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀實驗室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀: (1)低鈉血癥低鈉血癥;(2)尿鈉升尿鈉升 高高;(3)血滲透壓下降血滲透壓下降;(4)多尿而尿比重正常多尿而尿比重正常;(5)中心中心 靜脈壓下降靜脈壓下降 n此時，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷此時，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷 csws，補

11、液補鈉后病情改善或?qū)嶒炇抑笜?biāo)好轉(zhuǎn)可進一，補液補鈉后病情改善或?qū)嶒炇抑笜?biāo)好轉(zhuǎn)可進一 步支持診斷步支持診斷 2021-7-1514 低鈉血癥相關(guān)因素低鈉血癥相關(guān)因素 n與頸髓損傷的平面與頸髓損傷的平面 n與是否合并顱腦損傷與是否合并顱腦損傷 n與頸髓損傷的程度有關(guān)與頸髓損傷的程度有關(guān) n與合并感染、使用呼吸機有關(guān)與合并感染、使用呼吸機有關(guān) 頸髓損傷程度越重頸髓損傷程度越重,SIADH,SIADH發(fā)生率越高發(fā)生率越高 血鈉越低血鈉越低, ,臨床表現(xiàn)越嚴重、越復(fù)雜臨床表現(xiàn)越嚴重、越復(fù)雜 低血鈉嚴重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān)低血鈉嚴重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān), ,且治療上血鈉恢復(fù)較緩慢且治療上血鈉

12、恢復(fù)較緩慢 2021-7-1515 低鈉血癥對病情的影響低鈉血癥對病情的影響 n低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識淡漠、嗜低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識淡漠、嗜 睡、幻聽、幻視等精神癥狀睡、幻聽、幻視等精神癥狀 n可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食 欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等 n這些表現(xiàn)這些表現(xiàn)易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋 n如果對頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認識，沒有及如果對頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認識，沒有及 時處理，有可能導(dǎo)致嚴重后果時處理，有可能導(dǎo)致嚴重后果 2021-7-1516 n頸髓損傷繼發(fā)的

13、低鈉血癥，不但可引起頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起腦水腦水 腫和腦缺血腫和腦缺血，也可導(dǎo)致，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血脊髓水腫、缺血，從，從 而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更 大困難大困難 2021-7-1517 n在具有相關(guān)危險因素的患者中，應(yīng)密切觀在具有相關(guān)危險因素的患者中，應(yīng)密切觀 察，預(yù)防并及時治療低鈉血癥察，預(yù)防并及時治療低鈉血癥 2021-7-1518 治療治療 n急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥, , 應(yīng)引起臨床重視應(yīng)引起臨床重視 n有效防治、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療有效防治、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療 n部分低鈉

14、血癥非常頑固，難以短時間內(nèi)部分低鈉血癥非常頑固，難以短時間內(nèi) 糾正糾正 2021-7-1519 SIADH的治療的治療 n緩慢發(fā)生、血鈉在緩慢發(fā)生、血鈉在125134 mM（輕型）（輕型）,適當(dāng)限水適當(dāng)限水 n血鈉血鈉 120 mM （中度）（中度）, 除控制每日液體入量在除控制每日液體入量在 10001500 ml外外, 還需額外補充還需額外補充3%NaCl 100200 ml n血鈉血鈉 120 mM（重癥）（重癥）, 每日液體入量應(yīng)控制在每日液體入量應(yīng)控制在800 ml左右左右,并以并以3%5%NaCl 200300 ml輸注并控制輸注并控制 輸液速度為輸液速度為0. 5 mM/h,同時

15、靜注速尿同時靜注速尿4080 mg/d以以 排尿利水和減輕腦水腫排尿利水和減輕腦水腫 在治療過程中應(yīng)在治療過程中應(yīng) 依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補液依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補液, 當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時即可按中度的補液量進行治療當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時即可按中度的補液量進行治療 2021-7-1520 nSIADH的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶 n對于合并對于合并SIADH者者,盡早盡早手術(shù)減壓和重建頸手術(shù)減壓和重建頸 椎的穩(wěn)定性椎的穩(wěn)定性對于控制病情很有幫助對于控制病情很有幫助 2021-7-1521 CSWS的治療的治療 n是是補充血容量及保持鹽正平衡補

16、充血容量及保持鹽正平衡 n機體血鈉低于機體血鈉低于120 mmol/L，可出現(xiàn)消化道、神經(jīng)、肌肉，可出現(xiàn)消化道、神經(jīng)、肌肉 癥狀，精神意識改變癥狀，精神意識改變 n當(dāng)血鈉低于當(dāng)血鈉低于100 mmol/L，則出現(xiàn)重癥水中毒，如驚厥、，則出現(xiàn)重癥水中毒，如驚厥、 癱瘓甚至死亡癱瘓甚至死亡 n因此，針對因此，針對csws的治療必須是積極、有效的，補液補鈉是的治療必須是積極、有效的，補液補鈉是 最直接有效的方法最直接有效的方法 2021-7-1522 醛固酮功能低下醛固酮功能低下 n治療主要是用氟氫化可的松和去氧皮質(zhì)治療主要是用氟氫化可的松和去氧皮質(zhì) 酮酮,以降低尿滲透壓以降低尿滲透壓,提高血鈉水平

17、提高血鈉水平,達到達到 治療的目的治療的目的 2021-7-1523 n對合并對合并尿崩癥者尿崩癥者主要應(yīng)用垂體后葉素靜主要應(yīng)用垂體后葉素靜 脈滴注及糾正水、電解質(zhì)紊亂脈滴注及糾正水、電解質(zhì)紊亂 2021-7-1524 治療中我們發(fā)現(xiàn)治療中我們發(fā)現(xiàn) n部分急性頸髓損傷患者的低鈉血癥部分急性頸髓損傷患者的低鈉血癥非常頑固非常頑固 (3w3m)，通過上述治療難以糾正，通過上述治療難以糾正 n部分患者即使每天靜脈給予含部分患者即使每天靜脈給予含30-60g氯化鈉的高氯化鈉的高 滲鹽水并且限制低液體的輸入，仍不能產(chǎn)生有效滲鹽水并且限制低液體的輸入，仍不能產(chǎn)生有效 的作用，原因不明的作用，原因不明 n同

18、時輸血漿的患者，血鈉恢復(fù)較快，原因不明同時輸血漿的患者，血鈉恢復(fù)較快，原因不明 2021-7-1525 其他原因造成的低鈉血癥其他原因造成的低鈉血癥 n需要對癥處理需要對癥處理 n應(yīng)用利尿劑時應(yīng)密切觀察病情變化應(yīng)用利尿劑時應(yīng)密切觀察病情變化,注意應(yīng)用的時機和注意應(yīng)用的時機和 劑量劑量 n飲食過程中注意給予飲食過程中注意給予高鈉、高蛋白飲食高鈉、高蛋白飲食以維持日常生以維持日常生 理需要量理需要量 n臨床應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整液體的種類及總量臨床應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整液體的種類及總量 n必要時必要時輸注血漿輸注血漿 2021-7-1526 2021-7-1527 試驗性治療試驗性治療 n1.補液試驗補液

19、試驗:應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注,如癥狀如癥狀 改善改善,則為則為CSWSCSWS ,如無改善如無改善,則為則為SIADH SIADH n2.限制液體試驗限制液體試驗:在在下下,應(yīng)用應(yīng)用 限制液體試驗限制液體試驗,如血漿滲透壓增加如血漿滲透壓增加,尿鈉排出尿鈉排出 減少減少,則為則為SIADHSIADH;如癥狀加重則為如癥狀加重則為CSWSCSWS 特別要強調(diào)的是特別要強調(diào)的是 試驗可能加重病情，故不管是補液或限液試驗，試驗可能加重病情，故不管是補液或限液試驗， 臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測下進行臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測下進行 2021-7-1528 治療治療 n急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥, , 應(yīng)引起臨床重視應(yīng)引起臨床重視 n有效防治、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療有效防治、及時發(fā)現(xiàn)、及時治療 n部分低鈉血癥非常頑固，難以短時間內(nèi)部分低鈉血癥非常頑固，難以短時間內(nèi) 糾正糾正 2021-7-1529 nSIADH的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶 n對于合并對于合并SIADH者者,盡早