小兒常見呼吸道疾病防治

1、2021/3/141 2021/3/142 鼻鼻:鼻腔短小鼻腔短小,嬰幼兒無鼻毛嬰幼兒無鼻毛,鼻粘膜揉柔且血管豐鼻粘膜揉柔且血管豐 富富,故容易受感染。故容易受感染。 感染時感染時,由于鼻粘膜充血腫脹由于鼻粘膜充血腫脹,使得狹窄的鼻腔使得狹窄的鼻腔 更加狹窄。所以更加狹窄。所以,即使在普通感冒時即使在普通感冒時,嬰兒也可能嬰兒也可能 發(fā)生呼吸困難發(fā)生呼吸困難,拒絕吃奶以及煩躁不安。拒絕吃奶以及煩躁不安。 嬰兒時期鼻粘膜下層缺乏海綿組織嬰兒時期鼻粘膜下層缺乏海綿組織,此后逐漸此后逐漸 發(fā)育發(fā)育,到性成熟期最為發(fā)達(dá)。所以到性成熟期最為發(fā)達(dá)。所以,嬰幼兒很少發(fā)嬰幼兒很少發(fā) 生鼻衄。生鼻衄。 2021

2、/3/143 上頜竇:出生時較大,15歲時接近成人 篩竇:出生時較小,但發(fā)育迅速 蝶竇:2-4歲時出現(xiàn) 額竇:6-10歲時出現(xiàn) 隨著年齡的增長,面部和上頜骨逐漸發(fā)育, 鼻竇才逐漸發(fā)育完善并充氣 2021/3/144 2021/3/145 肌性管道,上寬下窄,形似漏斗。 咽部淋巴組織豐富,是咽部感染 的預(yù)防屏障 2021/3/146 又稱咽扁桃體,或增殖體 在6-12月開始發(fā)育,位于鼻咽部,肥 大時可堵塞后鼻孔,影響呼吸 2021/3/147 2021/3/148 張口呼吸,鼻根下陷,嘴唇增厚,鼻唇 溝變淺、上唇短而上翻、上門齒外 突、面容呆笨、無表情 2021/3/149 即扁桃體,是咽部最大

3、的淋巴組織 到1歲末逐漸長大,4-10歲發(fā)育達(dá) 高峰,14-15歲又逐漸退化。 扁桃體具有一定的防御功能。 但當(dāng)細(xì)菌藏于腺窩深處時,又成為 慢性感染的病灶。 2021/3/1410 較寬寬,短短且直直,呈水平位,因此患 感冒后很容易并發(fā)中耳炎 2021/3/1411 喉頭位置較高。喉腔呈漏斗形。 嬰幼兒聲門下區(qū)組織結(jié)構(gòu)疏松,炎 癥時容易發(fā)生水腫,引起喉梗阻 2021/3/1412 管腔相對狹窄,軟骨柔軟,肌肉發(fā)育不完善, 缺乏彈力組織,黏膜柔嫩纖細(xì),血管豐富,纖 毛運動較差,所以不但容易受感染,而且容易 引起阻塞。 2021/3/1413 肺由出生至生長完全停止,重量長約20倍;容積增 加也約

4、20倍 8歲前是肺泡數(shù)量的增長（由新生兒時0.24億個 增至8歲時的2.5億個） 8歲后是肺泡容積的增大 彈力組織發(fā)育較差,血管豐富,含血多而含氣少,間 質(zhì)發(fā)育旺盛,肺泡數(shù)量少,易被黏液阻塞,所以容易 發(fā)生肺炎,肺不張、肺氣腫等 2021/3/1414 2021/3/1415 指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常 出現(xiàn)并發(fā)癥,累及鄰近器官,如喉、氣管、 支氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼、 淋巴結(jié)等,有時原發(fā)癥狀好轉(zhuǎn)或消失,而 其并發(fā)癥可以遷延或加重 病原體:以病毒病毒為主,占90%以上 2021/3/1416 引起“感冒”的病毒無所不在,一 旦侵入呼吸道,便會引起流鼻涕、 鼻塞、喉嚨痛、咳嗽,甚

5、至并發(fā)中 耳炎、肺炎,只要處理得當(dāng),大多不 會產(chǎn)生后遺癥。 2021/3/1417 咳嗽反射弧:包括4個環(huán)節(jié),(1)呼吸道神經(jīng)末梢感 受器。(2)傳入神經(jīng)。(3)延髓咳嗽中樞。(4)傳出 神經(jīng),包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)。 咳嗽反射:是常見的重要的防御性反射?？人苑瓷?可以排出呼吸道內(nèi)的異物和過多的分泌物,有清潔、 保護(hù)和維持呼吸道暢通的作用。但長期而頻繁的 咳嗽則對機(jī)體不利,劇烈咳嗽時,可因胸膜腔內(nèi)壓 顯著升高而阻止靜脈回流,使靜脈壓和腦脊液壓升 高。 2021/3/1418 凡是咽喉至終末支氣管粘膜上的咳嗽受體 （鼻、鼻竇、耳鼓管、胸膜、胃、膈肌、心 包處等）受到分泌物或粉塵、

6、刺激性氣體的 刺激,均可以通過迷走、舌咽、三叉神經(jīng)等, 將信息傳入位于腦干上部和腦橋的咳嗽控制 調(diào)節(jié)中樞,經(jīng)分析后下達(dá)咳嗽信號,并通過迷 走、隔、脊髓運動神經(jīng)傳至效應(yīng)器官（喉、 肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。 2021/3/1419 各類刺激物各類刺激物咳嗽咳嗽 清除 傳入 傳出 相應(yīng)肌群 呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、 氣管平滑肌氣管平滑肌 感受器 咳嗽中樞 （延髓）（延髓） 任慈芳 中國實用兒科雜志 2004;19（12）:717719 Slide 20 定義:咳嗽是常見呼吸道癥狀,因咳嗽而就診者占呼吸 專科門診患者的80%80%以上。 分類:根據(jù)咳嗽的時間（兒童） 急性咳嗽: 2周 亞急性咳

7、嗽: 2周, 4周 慢性咳嗽: 4周 Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721 2021/3/1421 急性咳嗽急性咳嗽: : 感冒感冒 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 亞急性咳嗽亞急性咳嗽: : 感染后咳嗽感染后咳嗽 細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等等 慢性咳嗽慢性咳嗽: : UCAS(PNDS)UCAS(PNDS) 哮喘哮喘 NAEB(NAEB(非哮喘性的嗜酸細(xì)胞性氣管炎）非哮喘性的嗜酸細(xì)胞性氣管炎） GERDGERD Melvin R, et al,

8、 “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62 與氣道炎癥相關(guān)與氣道炎癥相關(guān) Slide 22 PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8. Slide 23 2021/3/1424 鄧麗君鄧麗君 19531995（42） 因哮喘急性發(fā)作因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國病逝泰國 2021/3/1425 在一年中在一年中,因因 哮喘而需要住哮喘而需要住 院或急診治療院或急診治療 的患者的患者 33% 因哮喘而失去因哮喘而失去 就業(yè)機(jī)會的患者就業(yè)機(jī)會的患者

9、 58% 因哮喘而無法進(jìn)行因哮喘而無法進(jìn)行 運動和休閑活動運動和休閑活動 的患者的患者 79% 因哮喘而有睡因哮喘而有睡 眠障礙的患者眠障礙的患者 68% 因哮喘而改變自己因哮喘而改變自己 原來生活方式原來生活方式 的患者的患者 63% 因哮喘而無法進(jìn)行因哮喘而無法進(jìn)行 正常的體力活動正常的體力活動 的患者的患者 74% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268 2021/3/1426 在發(fā)達(dá)國家在發(fā)達(dá)國家,哮喘的醫(yī)療費用約占總醫(yī)療費用的哮喘的醫(yī)療費用約占總醫(yī)療費用的 1%2% 發(fā)展中國家面臨的情況可能會更加嚴(yán)重發(fā)展中國家面臨

10、的情況可能會更加嚴(yán)重 如果哮喘控制不佳如果哮喘控制不佳,其醫(yī)療費用還會大大增加其醫(yī)療費用還會大大增加 2021/3/1427 可逆性氣流受限可逆性氣流受限 氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病 炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 癥狀反復(fù)發(fā)作 常在夜間和(或)清晨發(fā)作 或 加劇 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或 自行緩解 2021/3/1428 氣道壁重塑氣道壁重塑 纖維化纖維化 慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成 （粘液分泌增加和（粘液分泌增加和 炎癥滲出）炎癥滲出） 急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣 （平滑肌收縮）（平滑

11、肌收縮） 繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)于炎癥的 氣道壁水腫氣道壁水腫 直接和間接的氣道直接和間接的氣道 高反應(yīng)性高反應(yīng)性 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 2021/3/1429 Inflammation 非特異性變態(tài)反應(yīng)炎 癥 嗜酸性細(xì)胞浸潤為主 吸入吸入糖皮質(zhì)激素為主 的抗炎治療 Infection 特異性炎癥: 紅,腫,痛,熱 中性粒細(xì)胞浸潤為主 抗生素抗感染治療為主 2021/3/1430 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 BDP:二丙酸倍氯

12、米松 BUD:布地奈德 FP: 丙酸氟替卡松 全身皮質(zhì)激素 地塞米松;氫化可的松;琥珀酸氫化可的松; 甲基強(qiáng)的松龍; 2021/3/1431 癥狀癥狀 肺功能受損 氣道高反應(yīng)支氣管痙攣 氣道炎癥 （黏液分泌 水腫 血漿滲出） 氣道重塑 2021/3/1432 具備典型的臨床癥狀或體征具備典型的臨床癥狀或體征: 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶,多與接觸變應(yīng)原、冷 空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運動等有關(guān),常 在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇 2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴 音,呼氣相延長 3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解 4. 除外其他疾病所引起的

13、喘息、咳嗽、氣促和胸悶 2021/3/1433 臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）（無明顯喘息或體征）: 一除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 二同時應(yīng)至少具備以下一項: 1.支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性; 2.證實存在可逆性氣流受限: 支氣管舒張試驗陽性;吸入速效2受體激動劑后15min 第一秒用力呼氣量增加12 抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖 皮質(zhì)激素治療1-2周后,FEV1增加12 最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20 2021/3/1434 80以上的哮喘起始于3歲前 持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué) 齡前期 早期干預(yù)有利于

14、疾病的控制 2021/3/1435 哮喘預(yù)測指數(shù)哮喘預(yù)測指數(shù):在過去在過去1年喘息年喘息4次次,并且并且1項主要危險因項主要危險因 素或素或2項次要危險因素項次要危險因素 如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性,則建議開始哮喘規(guī)范治療則建議開始哮喘規(guī)范治療 次要危險因素次要危險因素: (1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù) (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞外周血嗜酸性粒細(xì)胞4 (3)與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息 主要危險因素主要危險因素: (1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史 (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性 皮炎皮炎 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的有吸入變應(yīng)原致敏的 依據(jù)依據(jù) 2

15、021/3/1436 突然發(fā)生喘息、咳突然發(fā)生喘息、咳 嗽、氣促、胸悶等嗽、氣促、胸悶等 癥狀癥狀,或原有癥狀急或原有癥狀急 劇加重劇加重 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 近近3個月內(nèi)不同頻度個月內(nèi)不同頻度 和和(或或)不同程度地不同程度地 出現(xiàn)過喘息、咳嗽、出現(xiàn)過喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀氣促、胸悶等癥狀 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療經(jīng)過治療或未經(jīng)治療 癥狀、體征消失癥狀、體征消失,肺功肺功 能恢復(fù)到急性發(fā)作前能恢復(fù)到急性發(fā)作前 水平水平,并維持并維持3個月以個月以 上上 臨床緩解期臨床緩解期 2021/3/1437 1.達(dá)到并維持癥狀的控制 2.維持正?；顒?包括運動能力 3.使肺功

16、能水平盡量接近正常 4.預(yù)防哮喘急性發(fā)作 5.避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 6.預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 2021/3/1438 咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一,以 咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),不伴有明顯喘息 診斷依據(jù)診斷依據(jù)（14項為診斷基本條件）: 1.咳嗽持續(xù)4周,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳 為主 2.臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 3.抗哮喘藥物診斷性治療有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測 12 周)20 6.個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史,或變應(yīng)原檢測陽性 2021/3/1439 兩種

17、方法:體內(nèi)法和體外法。 體外法:抽靜脈血,查選擇性IgE。 體內(nèi)法:過敏原皮膚點刺試驗過敏原皮膚點刺試驗 皮膚點刺試驗皮膚點刺試驗:簡便、快速、反應(yīng)明顯、有較高特異 性。半小時完成。 適用于適用于哮喘、過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、皮膚過敏 等過敏性疾病的檢查。 注意事項注意事項:試驗前 3 至 7 天停服抗組按類藥物（非那 更、撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥 （美普清、息可寧及各種止咳糖漿）、各類感冒藥。 2021/3/1440 2021/3/1441 2021/3/1442 2021/3/1443 2021/3/1444 吸入給藥吸入給藥 口服口服用藥用藥 腸道外給藥腸道外給藥:靜

18、脈、靜脈、 皮下、肌肉注射等皮下、肌肉注射等 2021/3/1445 直徑1-5um的微粒在下氣道和肺內(nèi)沉降 直徑1-3um的微粒在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)沉降 直徑5-10um的微粒大部分沉降于上氣道 大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部 小于1um的微粒吸入肺內(nèi)后懸浮于空氣中,大部分隨呼 氣流又被呼出 氣溶膠發(fā)生裝置的質(zhì)量,極其產(chǎn)生的微粒大小對吸入療 法的療效有重大影響 2021/3/1446 作用直接迅速直徑到達(dá)靶器官 藥物用量小 局部藥物濃度高,起效快,療效高 避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng) 無創(chuàng)傷 無痛苦 使用方便 2021/3/1447 環(huán)境因素環(huán)境因素 室塵、塵螨、皮毛纖維

19、類、花粉類、霉菌、 感染、有害氣體 藥物因素藥物因素 食物因素食物因素 運動因素運動因素 精神因素精神因素 遺傳因素遺傳因素 2021/3/1448 過敏性疾病: 過敏性鼻炎 過敏性氣喘 過敏性結(jié)膜炎 過敏性皮炎 過敏性腸炎 2021/3/1449 如何查找過敏原? 有兩種方法:體內(nèi)法和體外法。 體外法:抽靜脈血,查選擇性IgE。 體內(nèi)法:過敏原皮膚點刺試驗過敏原皮膚點刺試驗 皮膚點刺試驗皮膚點刺試驗:簡便、快速、反應(yīng)明顯、有較高特異 性。半小時完成。 注意事項注意事項:試驗前 3 至 7 天停服過敏藥物（非那更、 撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥（各 種止咳糖漿）、各類感冒藥。 2

20、021/3/1450 2021/3/1451 避免讓患病的人接近孩子,并且少帶孩子到 人多而空氣不流通的地方。 多洗手、常漱口。只要從外面回來,先洗手、 漱口、洗臉更衣,然后才能抱孩子、親孩子。 留意孩子身上的衣服夠不夠暖（不是夠不不是夠不 夠多夠多）,不夠或穿太多、太悶出汗,都容易著 涼。 2021/3/1452 病毒性感冒沒有特效藥（抗病毒藥物并無特 殊療效）,主要是護(hù)理。病程多在7-10天。 如果是細(xì)菌引起的,需用抗生素,遵醫(yī)囑執(zhí)行, 按劑量用藥。 發(fā)燒,遵醫(yī)囑服用退燒藥,體溫低于38.5,可 以不用退燒藥。 不要亂吃感冒藥。1歲以內(nèi)的嬰兒,亂吃感冒 藥往往弊大于利。 2021/3/14

21、53 充分休息,保證睡眠。 防止病情發(fā)展為肺炎,預(yù)防病毒性心 肌炎等并發(fā)癥,適當(dāng)減少戶外活動。 照顧好小兒飲食,多喝水（必要時通 過靜脈緩慢點滴輸入水分及電介質(zhì)）, 充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物 稀薄,容易咳出。盡量少吃奶制品,它 可以增加粘液的分泌。 2021/3/1454 小兒發(fā)熱時,有的父母會急得像熱鍋上的螞蟻,到處求醫(yī) 問診;有的父母,則只求孩子迅速退燒 。事實上,過與不 及對孩子的健康都是一種負(fù)荷。 發(fā)熱只是疾病的癥狀之一,而不是全部。兒科醫(yī)師對于 發(fā)燒,在乎的是疾病本身的影響及進(jìn)展,但通常父母只看 到疾病外表,如發(fā)熱、嘔吐、咳嗽,就慌亂不已。 病因才是關(guān)鍵,而不是單純的退燒。在某些情況下,醫(yī)生 會讓發(fā)熱癥狀持續(xù)表現(xiàn)出來,查找真正的病因。 因此,提醒愛子心切的爸媽,不要一味的要求醫(yī)師給孩子 退燒。 2021/3/1455 發(fā)熱是機(jī)體與疾病作斗爭及適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境 溫度異常的一種保護(hù)性反應(yīng) 正常小兒體溫比成人略高 生理波動:午后、進(jìn)食、活動哭鬧及外界環(huán) 境溫度升高時 分低熱（37.538）、中度熱（38