I的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

1、I的臨床應(yīng)用進(jìn)展1 楊景林楊景林 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展2 l PPIs 研發(fā)的成功在研發(fā)的成功在20世紀(jì)胃腸世紀(jì)胃腸 病病學(xué)研究上具有里程碑的意義。學(xué)研究上具有里程碑的意義。 l 該類藥物對(duì)基礎(chǔ)、夜間胃酸和五該類藥物對(duì)基礎(chǔ)、夜間胃酸和五 肽胃泌素、試餐等刺激的胃酸分泌有肽胃泌素、試餐等刺激的胃酸分泌有 極明顯的抑制作用，是目前已發(fā)現(xiàn)的極明顯的抑制作用，是目前已發(fā)現(xiàn)的 作用最強(qiáng)的一類胃酸分泌抑制劑作用最強(qiáng)的一類胃酸分泌抑制劑。經(jīng)。經(jīng) 過(guò)過(guò)20年的臨床應(yīng)用年的臨床應(yīng)用PPI已經(jīng)成為治療已經(jīng)成為治療 胃酸相關(guān)性疾病的首選藥物胃酸相關(guān)性疾病的首選藥物. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展3 胃液酸度中位數(shù)胃液酸度中位數(shù) （

2、mmol/L） 早餐早餐午餐午餐 咖咖 啡啡 茶茶 晚餐晚餐 夜點(diǎn)夜點(diǎn) 時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)） HCI 1.5-2.5L1.5-2.5L 胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH：0.9-1.50.9-1.5 Prout 1823 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展4 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展5 12345678910 107 158 303 353 792833 853 945 963 1014 ATP ATP = adenosine triphosphate. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展6 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展7 l 自自1988年第一個(gè)年第一個(gè)PPI 奧美拉唑上市以來(lái)，全球奧美拉唑上市以來(lái)，全球 已有已有8個(gè)個(gè)PPI 產(chǎn)品上市。產(chǎn)品上市。 I的臨床

3、應(yīng)用進(jìn)展8 l奧美拉唑奧美拉唑 瑞典瑞典 阿斯特拉阿斯特拉 19881988上市上市 l蘭索拉唑蘭索拉唑 日本日本 武田武田 19921992上市上市 l泮托拉唑泮托拉唑 德國(guó)德國(guó) Byk Gulden Byk Gulden 19951995上市上市 l雷貝拉唑雷貝拉唑 日本日本 衛(wèi)材衛(wèi)材 19981998上市上市 l埃索美拉唑埃索美拉唑( 耐信耐信) 美國(guó)美國(guó) 2000上市上市 l Revaprazan （酸泵抑制劑）（酸泵抑制劑） 韓國(guó)韓國(guó) 2007 l艾普拉唑（艾普拉唑（Aldenon） 韓國(guó)韓國(guó) (麗珠集團(tuán)獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)麗珠集團(tuán)獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)) 中國(guó)中國(guó) 2008 l 右蘭索拉唑右蘭索拉唑

4、/ Dexlansoprazole Kapidex 日本日本 2009 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展9 l 質(zhì)子泵也稱酸泵，是一種氫離子質(zhì)子泵也稱酸泵，是一種氫離子ATP 酶（酶（H+,K+ATPase）,可將壁細(xì)胞內(nèi)的可將壁細(xì)胞內(nèi)的H+ 泵出至胃腔，同時(shí)將細(xì)胞外的泵出至胃腔，同時(shí)將細(xì)胞外的K+泵入壁泵入壁 細(xì)胞內(nèi)。因此，質(zhì)子泵是各種原因所致細(xì)胞內(nèi)。因此，質(zhì)子泵是各種原因所致 壁細(xì)胞泌酸共同的、最終的環(huán)節(jié)。阻斷壁細(xì)胞泌酸共同的、最終的環(huán)節(jié)。阻斷 質(zhì)子泵可消除一切因素所引起的酸分泌，質(zhì)子泵可消除一切因素所引起的酸分泌， 達(dá)到最佳的抑制效果。這是質(zhì)子泵抑酸達(dá)到最佳的抑制效果。這是質(zhì)子泵抑酸 治療最根本的基礎(chǔ)。

5、治療最根本的基礎(chǔ)。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展10 l PPIs多為弱堿性，其原藥活性極小，多為弱堿性，其原藥活性極小， 在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞， 最后到達(dá)最后到達(dá)分泌管和酸性腔分泌管和酸性腔，該處，該處pH4.0時(shí)無(wú)明顯時(shí)無(wú)明顯 差別。差別。雷貝拉唑不受臨床藥物相互作用的雷貝拉唑不受臨床藥物相互作用的 影響。影響。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展32 CYP2C19存在的三種基因型存在的三種基因型 純合子純合子EMEM、 雜合子雜合子EMEM、 PM PM 當(dāng)當(dāng)CYP2C19是主要的代謝酶時(shí)是主要的代謝酶時(shí) 影響抑酸效果影響抑酸效果 影響藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響藥物動(dòng)力學(xué)參

6、數(shù) 影響治療效果影響治療效果 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展33 24小時(shí)酸度降小時(shí)酸度降 低百分比低百分比 100 20 40 60 80 0 奧美拉唑奧美拉唑 20 mg (n=23) Williams 1998 Rab (n=23) Williams 1998 RAB (n=22) Blanshard 1996 Williams et al. Aliment Pharmacol Ther 1998. 12:1079-1089. Blanshard et al. Gut. 1996;39(suppl 3):A47. Abstract. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展34Sukegawa et al., Gut 45(

7、Suppl. 5):A105 (1999) 純合子純合子 EM (n=6) PM (n=6) 第第4天胃液天胃液pH值中位數(shù)值中位數(shù) 奧美拉唑奧美拉唑 20mg Rab 10mg * p0.01 vs PM * p0.01 vs PM * * * 雜合子雜合子 EM (n=6) 純合子純合子 EM (n=6) PM (n=6) 雜合子雜合子 EM (n=6) I的臨床應(yīng)用進(jìn)展35 Sukegawa et al., Gastroenterol 118(Suppl.2):A1310 (2000) 蘭索拉唑蘭索拉唑30mg rab10 mg * p0.05 vs PM * p3所占時(shí)間百分比所占時(shí)間

8、百分比 *p3所占時(shí)間百分比所占時(shí)間百分比 (24小時(shí)小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，交叉研究監(jiān)測(cè)，交叉研究) I的臨床應(yīng)用進(jìn)展38 0 0 泮托拉唑泮托拉唑奧美拉唑奧美拉唑 MUPSMUPS 蘭索拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑 1 1 2 2 3 3 4 4 * * * * p0.05p0.05與其它與其它PPIPPI相比相比 Pantoflickova et al. Gastroenterology 2000, 118:A1290 雷貝拉唑起效最快，第一天抑酸最強(qiáng)雷貝拉唑起效最快，第一天抑酸最強(qiáng) 安慰劑安慰劑 服藥后第服藥后第1 1天天2424小時(shí)胃內(nèi)小時(shí)胃內(nèi)pHpH中位數(shù)中位數(shù) 3.43.4 2.92.9

9、2.22.2 1.91.9 1.81.8 1.31.3 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展39 柯美云柯美云 等等 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 20022002年年8 8月第月第4141卷第卷第8 8期期 554554555555 p0.05 時(shí)間時(shí)間 % % I的臨床應(yīng)用進(jìn)展40 時(shí)間時(shí)間 % % p 0.005 * 柯美云柯美云 等等 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 20042004年年9 9月第月第4343卷第卷第9 9期期 675675678678 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展41 p0.005 柯美云柯美云 等等 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 20042004年年9 9月第月第4343卷第卷第9 9期期 6756756786

10、78 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展42 p的時(shí)間較的時(shí)間較 其他其他PPI延長(zhǎng)約延長(zhǎng)約2小時(shí)小時(shí) 1. Rohss K,et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60(8): 531-9. 2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci 2002;47(5): 954-8. 7.07.0 9.79.7 8.08.0 7.07.0 9.89.8 11.711.7 9.79.7 12.012.0 0.04.08.012.0 胃內(nèi)pH值4的時(shí)間（小時(shí)） ESO 40mgESO 40mg 泮托拉唑40mg ESO 40mgESO 40mg 蘭索拉唑30mg ESO 40mgE

11、SO 40mg 奧美拉唑40mg ESO 40mgESO 40mg 雷貝拉唑20mg P=0.0182 P=0.002 n=35 p0.001 n=115 n=36 p4的時(shí)間(小時(shí)) 泮托拉唑 ESOESO 蘭索拉唑 ESOESO 雷貝拉唑 ESOESO 20mg 10mg 20mg 15mg 20mg 20mg P=0.011 n=36 P=0.026 n=27 p4的的 時(shí)間較其他時(shí)間較其他PPI顯著延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)2小時(shí)小時(shí) 維持劑量 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展64 l耐信服藥后第耐信服藥后第1天最初天最初5小時(shí)，平均胃內(nèi)小時(shí)，平均胃內(nèi)pH時(shí)間時(shí)間 曲線下面積值顯著高于雷貝拉唑曲線下面積值顯著高于雷

12、貝拉唑 1.Warrington S, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 585-591. p=0.0001 平均胃內(nèi)平均胃內(nèi)pH時(shí)間曲線下面積值時(shí)間曲線下面積值 24名健康受試者隨機(jī)、交叉接受耐信名健康受試者隨機(jī)、交叉接受耐信40mg 或或雷貝拉唑雷貝拉唑20mg，間隔，間隔14天洗脫期天洗脫期 73440 54138 0 0200004000060000 雷貝拉唑雷貝拉唑 耐信耐信 80000 n=24 40mg 20mg I的臨床應(yīng)用進(jìn)展65 l 信服藥后第信服藥后第1天，胃內(nèi)天，胃內(nèi)pH4的時(shí)間較其他的時(shí)間較其他PPI延長(zhǎng)約延長(zhǎng)約2小時(shí)小時(shí)

13、1.Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539. 2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958. 胃內(nèi)胃內(nèi)pH4的時(shí)間（小時(shí)）的時(shí)間（小時(shí)） 耐信耐信 雷貝拉唑雷貝拉唑 耐信耐信 奧美拉唑奧美拉唑 耐信耐信 蘭索拉唑蘭索拉唑 耐信耐信 泮托拉唑泮托拉唑 p=0.002 n=35 p0.001 n=130 p=0.0182 n=36 p4的時(shí)間（小時(shí)）的時(shí)間（小時(shí)） 1.Rohss K, et al. Clin Drug Invest. 2004; 24: 1-7. l耐信服藥

14、后第耐信服藥后第5天，胃內(nèi)天，胃內(nèi)pH 4的時(shí)間較其他的時(shí)間較其他PPI延長(zhǎng)約延長(zhǎng)約2小時(shí)小時(shí) 維持劑量持劑量 0 02 24 46 68 81010121214141616 耐信耐信 雷貝拉唑雷貝拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 p=0.011 n=36 p=0.026 n=27 p0.0001 n=43 耐信耐信 耐信耐信 14.4 20mg 12.1 20mg 14.320mg 12.410mg 10.3 15mg 9.520mg I的臨床應(yīng)用進(jìn)展67 l 目前，埃索美拉唑已成為全球增長(zhǎng)目前，埃索美拉唑已成為全球增長(zhǎng) 速度最快的質(zhì)子泵抑制劑產(chǎn)品，速度最快的質(zhì)子泵抑制劑產(chǎn)品， 年同

15、比上一年又增長(zhǎng)了，已達(dá)年同比上一年又增長(zhǎng)了，已達(dá) 到億美元。到億美元。 l年埃索美拉唑獲得年埃索美拉唑獲得 批準(zhǔn)后，阿斯利康以商品名批準(zhǔn)后，阿斯利康以商品名“耐信耐信” 在中國(guó)推出，并于年月進(jìn)在中國(guó)推出，并于年月進(jìn) 入了全國(guó)醫(yī)保目錄，市場(chǎng)得到啟動(dòng)。入了全國(guó)醫(yī)保目錄，市場(chǎng)得到啟動(dòng)。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展68 Next billion Nexium I的臨床應(yīng)用進(jìn)展69 l 1 、 消化性潰瘍消化性潰瘍 l 2 、 胃食管反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERD） l 3、 上消化道出血上消化道出血 l 4 、胃泌素瘤、胃泌素瘤 l 5、其他、其他:藥物相關(guān)性消化道疾病、藥物相關(guān)性消化道疾病、 l 胰腺炎等胰腺

16、炎等 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展70 lDU愈合要求愈合要求 pH 3, 每天每天18h lGERD pH 4，每天，每天18h lPU出血治療出血治療 pH 6，每天，每天20h l根除根除Hp pH 4，每天，每天18h I的臨床應(yīng)用進(jìn)展71 l 理論上胃內(nèi)理論上胃內(nèi)PH6.0 ,PH6.0 ,才才 有助于血小板聚集和凝血，防有助于血小板聚集和凝血，防 止血凝塊的溶解。止血凝塊的溶解。PPIPPI如如奧美拉奧美拉 唑（洛賽克）唑（洛賽克）80mg80mg推注加推注加8mg/h8mg/h 靜滴，靜滴，可達(dá)這一目的。可達(dá)這一目的。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展72 l 非靜脈曲張性活動(dòng)性出血非靜脈曲張性活動(dòng)性出血

17、(如消化性潰瘍?nèi)缦詽?的首選治療方的首選治療方 法是內(nèi)鏡下止血法是內(nèi)鏡下止血,同時(shí)靜脈給同時(shí)靜脈給 予大劑量予大劑量PPI,可顯著降低再出可顯著降低再出 血的發(fā)生率血的發(fā)生率,并有降低外科手并有降低外科手 術(shù)率和死亡率的趨勢(shì)術(shù)率和死亡率的趨勢(shì). I的臨床應(yīng)用進(jìn)展73 l目前大多數(shù)專家認(rèn)為目前大多數(shù)專家認(rèn)為: l 大劑量靜脈給予大劑量靜脈給予PPI作為內(nèi)鏡作為內(nèi)鏡 下止血的輔助治療手段下止血的輔助治療手段,巳成為消巳成為消 化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展74 l有觀點(diǎn)認(rèn)為有觀點(diǎn)認(rèn)為: l內(nèi)鏡檢查治療前靜脈應(yīng)用大內(nèi)鏡檢查治療前靜脈應(yīng)用大 劑量劑量PPI,成本效益可能

18、更好成本效益可能更好. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展75 l有關(guān)有關(guān)PPI的最佳劑量方案、的最佳劑量方案、 給藥時(shí)間及途徑還需要進(jìn)一給藥時(shí)間及途徑還需要進(jìn)一 步驗(yàn)證。步驗(yàn)證。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展76 l急性活動(dòng)性潰瘍大出血：急性活動(dòng)性潰瘍大出血：在內(nèi)在內(nèi) 鏡治療成功后，鏡治療成功后，奧美拉唑（洛奧美拉唑（洛 賽克）賽克）80mg,靜脈注射靜脈注射, 以后以后 8mg/h,持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴72h. l其他情況其他情況:40mg/次次,每日每日1-2次次, 靜注靜注.也可用也可用泮托拉唑泮托拉唑:40mg,每每 日日1-2次次,靜滴靜滴. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展77 la.a.噴酒止血?jiǎng)?；噴酒止血?jiǎng)?lb.b.注射

19、法注射法：鹽水（生理或高滲），血：鹽水（生理或高滲），血 管收縮劑（腎上腺素管收縮劑（腎上腺素1:10001:1000），硬化），硬化 劑、酒精（無(wú)水酒精），組織粘合劑。劑、酒精（無(wú)水酒精），組織粘合劑。 lc.c.熱凝法熱凝法：電凝、熱探頭、微波、氬：電凝、熱探頭、微波、氬 光束，光束，Na:YAGNa:YAG激光；激光； ld.d.機(jī)械機(jī)械：鉗夾、尼龍系統(tǒng)結(jié)扎。：鉗夾、尼龍系統(tǒng)結(jié)扎。 l 內(nèi)鏡止血可減少再出血率，外科內(nèi)鏡止血可減少再出血率，外科 手術(shù)及死亡率。手術(shù)及死亡率。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展78 l 通常服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的通常服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI, 但需每日但需每日2次用藥次用藥.若若BAO

20、10mmol/h,則還需增加劑量則還需增加劑量, 直到理想的抑酸效果為止直到理想的抑酸效果為止,術(shù)術(shù) 后仍需繼續(xù)采用抑酸治療和后仍需繼續(xù)采用抑酸治療和 維持治療維持治療. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展79 l I的臨床應(yīng)用進(jìn)展80 GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和不適癥狀和/或并發(fā)癥或并發(fā)癥 食管綜合征食管外綜合征 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展81 l 我國(guó)學(xué)者更強(qiáng)調(diào)將我國(guó)學(xué)者更強(qiáng)調(diào)將GERD分為分為 非糜爛性反流病非糜爛性反流病(NERD)、糜爛、糜爛 性食管炎（性食管炎（RE）和）和B

21、arrett食管食管 (BE) 三種類型三種類型，并認(rèn)為以上三者，并認(rèn)為以上三者 相對(duì)獨(dú)立。相對(duì)獨(dú)立。 l 但至今這個(gè)問(wèn)題在學(xué)術(shù)界但至今這個(gè)問(wèn)題在學(xué)術(shù)界仍仍 然頗具爭(zhēng)論然頗具爭(zhēng)論。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展82 l 隨著對(duì)隨著對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)不斷深化，的認(rèn)識(shí)不斷深化， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，根琚中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，根琚 我國(guó)的實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)內(nèi)、外我國(guó)的實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)內(nèi)、外 有關(guān)文獻(xiàn)，公布了有關(guān)文獻(xiàn)，公布了胃食管反流胃食管反流 病治療共識(shí)意見(jiàn)病治療共識(shí)意見(jiàn)（2007年年 西安）。西安）。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展83 目目標(biāo)標(biāo)： 方法方法 緩解癥狀緩解癥狀 改變生活方式改變生活方式 提高生活質(zhì)量提高生

22、活質(zhì)量 藥物治療藥物治療 治愈治愈食管食管炎炎 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 予防予防復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)和并發(fā)癥并發(fā)癥 手術(shù)治療手術(shù)治療 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展84 l GERD的抗酸劑用法：的抗酸劑用法： l 上世紀(jì)上世紀(jì)90年代，當(dāng)時(shí)的年代，當(dāng)時(shí)的治治 療以治愈食管糜爛為目的療以治愈食管糜爛為目的，這，這 樣在治療方法上產(chǎn)生了樣在治療方法上產(chǎn)生了“step up”(漸增法漸增法)與與 “step down” (漸減法漸減法)二種方案二種方案. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展85 l 前者主張初始治療用的抑前者主張初始治療用的抑 酸藥由弱到強(qiáng)酸藥由弱到強(qiáng), 劑量由小到劑量由小到大大, 至至 癥狀消失與食管糜爛愈合癥狀消失與食管糜爛

23、愈合; 后者后者 則反之。則反之。實(shí)踐證明，無(wú)論在控實(shí)踐證明，無(wú)論在控 制病情與經(jīng)濟(jì)學(xué)上均制病情與經(jīng)濟(jì)學(xué)上均認(rèn)為后者認(rèn)為后者比比 前者為優(yōu)。前者為優(yōu)。目前推薦采用遞減目前推薦采用遞減 法。法。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展86 GERDGERD初始治療初始治療(PPI)(PPI) 漸減法漸減法：足量：足量減量減量按需按需使用使用 漸減法漸減法：符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 費(fèi)用更合理費(fèi)用更合理 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展87 反流病的診治策略改變反流病的診治策略改變 Old New I的臨床應(yīng)用進(jìn)展88 反流病治療方案反流病治療方案 維持治療維持治療初始治療初始治療 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展89 l 新一代新一代PPI是

24、目前是目前 治療治療 GERD最主要最主要 的首選藥物的首選藥物 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展90 l維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)pH4是改善癥狀和提高治愈率的關(guān)鍵是改善癥狀和提高治愈率的關(guān)鍵 1. Jonelson Johnson. Gut. 1989; 30: 1523-1525. 2. Bell NJ et al. Digestion. 1992; 51: 59-67. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 胃內(nèi)胃內(nèi)pH4的時(shí)間（小時(shí)）的時(shí)間（小時(shí)） 8周反流性食管炎周反流性食管炎R(shí)E愈合率愈合率() 0 20 40 60 80 100 l胃內(nèi)胃內(nèi)pH值維持在值維持在4以上的時(shí)間與以上的時(shí)間

25、與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，周后患者的治愈率呈線性相關(guān)， l時(shí)間越長(zhǎng)，治愈率越高時(shí)間越長(zhǎng)，治愈率越高 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展91 緩解癥狀緩解癥狀 治愈食管炎治愈食管炎 輕或中度GERD RE NERD BE H2RA或或PPIPPIPPI RE+BE PPI大劑量大劑量 ？ I的臨床應(yīng)用進(jìn)展92 l耐信迅速緩解耐信迅速緩解GERD癥狀，用藥第癥狀，用藥第1天立即起效天立即起效 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組. 中華消化雜志中華消化雜志. 2007;689-690. 2. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 200

26、1;96:65665. 3. Kahrilas PJ, et al.Aliment Pharmacol Ther.2000;14:1249-58. (n=2425)(n=1247) 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 Richter，et alKahrilas P.J.，et al 奧美拉唑奧美拉唑 40mg,qd 20mg,qd p 0.0005 耐信耐信 用用藥第藥第1 1天燒心癥狀緩解的患者天燒心癥狀緩解的患者 (%) 45%45% p=0.013 32%32% 47%47% 37%37% I的臨床應(yīng)用進(jìn)展93 1.

27、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組. 中華消化雜志. 2007;689-690. 2. Pace F et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 15;22(4):349-56. l451個(gè)中心、個(gè)中心、6017名名GERD患者，耐信患者，耐信40mg治療治療4周后，周后， QOLRAD評(píng)分顯著提高評(píng)分顯著提高 QOLRAD: Quality of life in reflux and dyspepsia, 胃食管反流及消化不良的生活質(zhì)量量表胃食管反流及消化不良的生活質(zhì)量量表 評(píng)分越低，對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大 * p0.0001 睡眠睡眠社會(huì)社會(huì)/生理生理

28、0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 情緒情緒進(jìn)食進(jìn)食活動(dòng)活動(dòng) 基線基線 耐信治療耐信治療4 4周后周后 * * * * QOLRAD評(píng)分 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展94 l大規(guī)模臨床研究顯示：耐信大規(guī)模臨床研究顯示：耐信 40mg治療反流性食管炎治療反流性食管炎(RE) 4周和周和8周愈周愈 合率均顯著高于奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑合率均顯著高于奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組. 中華消化雜志中華消化雜志. 2007;689-690 2.Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharma

29、col Ther. 2000; 14: 1249-1258. 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 575-583. 4. Labenz, et al. Aliment Pharmacol Therap. 2005; 21:739-746. Kahrilas et al n=1247 Castell et al n=5241 Labenz et al n=3161 第第4周周第第8周周第第8周周第第4周周第第8周周第第4周周 耐信耐信 奧美拉唑奧美拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 * P0.05 * P0.001 * P

30、=0.0001 愈合率（）愈合率（） * * 100 64.7 75.1 74.5 75.9 79.4 81 88.8 92 94.1 92.6 95.5 86.9 60 90 * * * * * * * * * * * * * * * * 70 80 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展95 l 目的目的 鞏固療效鞏固療效 予防復(fù)發(fā)予防復(fù)發(fā) 方法方法 用用最小的劑量達(dá)最小的劑量達(dá) 到長(zhǎng)期治愈的目標(biāo)，到長(zhǎng)期治愈的目標(biāo)， l 治療應(yīng)個(gè)體化治療應(yīng)個(gè)體化 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展96 維持治療維持治療方法方法 停藥后半年停藥后半年80-90%復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 原劑量或原劑量或 減量維持減量維持 間歇用藥間歇用藥 按需治療按需治療 PP

31、I I的臨床應(yīng)用進(jìn)展97 l一項(xiàng)一項(xiàng)3170名反流性食管炎名反流性食管炎(RE)患者的隨機(jī)雙盲、多中心平行對(duì)照研究患者的隨機(jī)雙盲、多中心平行對(duì)照研究 顯示：耐信維持治療效果更具優(yōu)勢(shì)顯示：耐信維持治療效果更具優(yōu)勢(shì)2 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組. 中華消化雜志. 2007;689-690 2. Labenz J, et al. Aliment pharmacol Ther. 2005;22(9):803-11 0 20 40 60 80 100 耐信耐信 40mg qd 泮托拉唑泮托拉唑 40mg qd P3每天持續(xù)每天持續(xù)12 小時(shí)以上即可小時(shí)以上即可，故臨床上常用抗酸劑、，故臨床上

32、常用抗酸劑、 H2RA或者或者PPI 12周可達(dá)到治療要求。周可達(dá)到治療要求。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展107 l 抑酸是治療胃食管反流病的關(guān)鍵，對(duì)抑酸是治療胃食管反流病的關(guān)鍵，對(duì) 于于GERD抑酸要求較高，需達(dá)到抑酸要求較高，需達(dá)到pH4每每 天持續(xù)天持續(xù)18小時(shí)以上小時(shí)以上，臨床上對(duì)于，臨床上對(duì)于GERD 治療首先需以標(biāo)準(zhǔn)劑量治療首先需以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI進(jìn)行進(jìn)行8周初始周初始 治療并且需要長(zhǎng)期維持來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)。治療并且需要長(zhǎng)期維持來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展108 l 綜上所述，具有典型燒心、反流癥狀的患者綜上所述，具有典型燒心、反流癥狀的患者 內(nèi)鏡檢查診斷慢性胃炎的基礎(chǔ)上，如果患者內(nèi)鏡檢查

33、診斷慢性胃炎的基礎(chǔ)上，如果患者 GerdQ評(píng)分大于評(píng)分大于8分應(yīng)合并診斷胃食管反流分應(yīng)合并診斷胃食管反流病，病， 并且需要按照并且需要按照GERD治療的原則進(jìn)行正規(guī)治療。治療的原則進(jìn)行正規(guī)治療。 臨床上如果以慢性胃炎的治療策略治療臨床上如果以慢性胃炎的治療策略治療GERD 患者，胃內(nèi)患者，胃內(nèi)pH得不到較好的控制，容易出現(xiàn)得不到較好的控制，容易出現(xiàn) 夜間酸突破夜間酸突破。短期：癥狀得不到控制、。短期：癥狀得不到控制、 生活質(zhì)生活質(zhì) 量得不到改善；長(zhǎng)期：癥狀容易復(fù)發(fā)、量得不到改善；長(zhǎng)期：癥狀容易復(fù)發(fā)、 食管腺食管腺 癌風(fēng)險(xiǎn)也增加。癌風(fēng)險(xiǎn)也增加。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展109 l 1、促動(dòng)力藥：多潘立酮

34、、莫沙比利、促動(dòng)力藥：多潘立酮、莫沙比利、 依托必利等，在輕癥依托必利等，在輕癥GERD患者中緩解患者中緩解 癥狀的療效與癥狀的療效與H2RA相當(dāng)。相當(dāng)。 l 2、針對(duì)改善、針對(duì)改善TLESR的的治療：治療：如膽囊如膽囊 收縮素（收縮素（CCK）A受體抗體氯谷胺、受體抗體氯谷胺、-氨氨 基丁酸激動(dòng)劑氯苯氨丁酸等，這類藥物基丁酸激動(dòng)劑氯苯氨丁酸等，這類藥物 臨床應(yīng)用較少。臨床應(yīng)用較少。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展110 l 盡管動(dòng)力異常是盡管動(dòng)力異常是GERD的發(fā)病基的發(fā)病基 礎(chǔ)，但目前尚未研制出有效的靶點(diǎn)礎(chǔ)，但目前尚未研制出有效的靶點(diǎn) 藥物，同時(shí)它也不藥物，同時(shí)它也不一一定是導(dǎo)致定是導(dǎo)致GERD 的惟一

35、原因，故僅在的惟一原因，故僅在抑酸藥治療效抑酸藥治療效 果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥果不佳時(shí)，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動(dòng)力藥 特別是對(duì)伴有胄排空延遲的患者特別是對(duì)伴有胄排空延遲的患者。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展111 贊成用藥贊成用藥：促胃腸動(dòng)力藥物如：?jiǎn)岫∵捍傥改c動(dòng)力藥物如：?jiǎn)岫∵?（多巴胺受體阻滯劑）、莫沙必利（多巴胺受體阻滯劑）、莫沙必利（5HT4 激動(dòng)劑激動(dòng)劑）等，能）等，能增加食管及胃腸蠕動(dòng)增加食管及胃腸蠕動(dòng)，增，增 加加下食管括約肌壓力和胃食管排空速度下食管括約肌壓力和胃食管排空速度， 對(duì)胃食管反流病治療有效。對(duì)胃食管反流病治療有效。 反對(duì)用藥：反對(duì)用藥：臨床觀察表明促胃腸動(dòng)力藥臨床觀察表明促胃

36、腸動(dòng)力藥 物對(duì)治療物對(duì)治療Gerd毫無(wú)作用，而且增加用費(fèi)，毫無(wú)作用，而且增加用費(fèi)， 故主張不用促動(dòng)力藥。故主張不用促動(dòng)力藥。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展112 嗎丁啉嗎丁啉 與多巴胺與多巴胺2 2受體（受體（D D2 2）結(jié)合）結(jié)合 提高下食管提高下食管 括約肌壓力括約肌壓力 協(xié)調(diào)下食管括約協(xié)調(diào)下食管括約 肌與胃的運(yùn)動(dòng)肌與胃的運(yùn)動(dòng) 防止胃防止胃 食管反流食管反流 提高胃竇提高胃竇 的收縮力的收縮力 協(xié)調(diào)近端胃與協(xié)調(diào)近端胃與 遠(yuǎn)端胃的運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端胃的運(yùn)動(dòng) 加速胃排空加速胃排空 增強(qiáng)胃竇十二增強(qiáng)胃竇十二 指腸收縮力指腸收縮力 協(xié)調(diào)胃竇幽門協(xié)調(diào)胃竇幽門 與十二指腸運(yùn)動(dòng)與十二指腸運(yùn)動(dòng) 防止十二防止十二 指腸胃反流指

37、腸胃反流 阻斷多巴胺對(duì)消化道平滑肌的抑制作用阻斷多巴胺對(duì)消化道平滑肌的抑制作用 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展113 層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu) 中和胃酸 結(jié)合膽鹽 粘膜保護(hù)作用 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展114 反對(duì)反對(duì)HP根除：根除： l近年來(lái)臨床上觀察到消化性潰瘍及胃炎患者，行近年來(lái)臨床上觀察到消化性潰瘍及胃炎患者，行Hp根根 除治療后除治療后,反流性食管炎發(fā)病率有所增高反流性食管炎發(fā)病率有所增高,故有人認(rèn)為故有人認(rèn)為 Hp 感染為反流性食管炎的保護(hù)性因素，其機(jī)制為感染為反流性食管炎的保護(hù)性因素，其機(jī)制為Hp 引起胃的炎性反應(yīng)引起胃的炎性反應(yīng),長(zhǎng)期作用引起萎縮性胃炎長(zhǎng)期作用引起萎縮性胃炎,從而使胃從而使胃 酸生成減少酸生

38、成減少,減輕了胃液反流對(duì)食管粘膜的刺激和損傷減輕了胃液反流對(duì)食管粘膜的刺激和損傷, 因此可減輕反流性食管炎，在單純的反流性食管炎患因此可減輕反流性食管炎，在單純的反流性食管炎患 者無(wú)合并癥時(shí)，根除者無(wú)合并癥時(shí)，根除HP治療應(yīng)慎重治療應(yīng)慎重. 贊成贊成HP根除：根除： lHp 感染可使胃內(nèi)的感染可使胃內(nèi)的Vit c合成減少，使亞硝酸鹽增多，合成減少，使亞硝酸鹽增多， 有致癌的作用。有致癌的作用。 l當(dāng)當(dāng)Gerd合并有消化性潰瘍，糜爛出血時(shí)，應(yīng)根除合并有消化性潰瘍，糜爛出血時(shí)，應(yīng)根除HP。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展115 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展116 Heartburn PPI試驗(yàn) 有效 PPI試驗(yàn) 不滿意 p

39、H監(jiān)測(cè)異常監(jiān)測(cè)異常 或或 癥狀反流相關(guān)癥狀反流相關(guān) pH監(jiān)測(cè)正常監(jiān)測(cè)正常 癥狀反流不相關(guān)癥狀反流不相關(guān) 內(nèi)鏡內(nèi)鏡 動(dòng)力阻抗（動(dòng)力阻抗（pH) GERD or NERD相關(guān)燒心相關(guān)燒心 FH + I的臨床應(yīng)用進(jìn)展117 l 從從CYP2C19基因型基因型 l看氯吡格雷與看氯吡格雷與PPI的應(yīng)用的應(yīng)用 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展118 l 日前在日前在“第第54屆美國(guó)心臟病學(xué)屆美國(guó)心臟病學(xué) 會(huì)年會(huì)會(huì)年會(huì)”上，兩項(xiàng)被譽(yù)為心血管治上，兩項(xiàng)被譽(yù)為心血管治 療領(lǐng)域十年來(lái)最重大的臨床研究試療領(lǐng)域十年來(lái)最重大的臨床研究試 驗(yàn)結(jié)果正式發(fā)表。研究結(jié)果顯示：驗(yàn)結(jié)果正式發(fā)表。研究結(jié)果顯示： 抗血小板藥物氯吡格雷抗血小板藥物氯吡

40、格雷(75mg每日每日 一次一次)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林治療，對(duì)于聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林治療，對(duì)于 急性急性心肌梗死心肌梗死(ST段抬高型段抬高型心肌梗死心肌梗死) 的患者顯著有益。的患者顯著有益。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展119 l 但同時(shí)令研究人員感到擔(dān)心但同時(shí)令研究人員感到擔(dān)心 的一件事是，兩種抗血小板藥的的一件事是，兩種抗血小板藥的 聯(lián)合使用，可以預(yù)見(jiàn)的可能出現(xiàn)聯(lián)合使用，可以預(yù)見(jiàn)的可能出現(xiàn) 的一個(gè)的一個(gè)“副作用副作用”就是發(fā)生嚴(yán)重就是發(fā)生嚴(yán)重 的出血，因?yàn)榭寡“逅幬飼?huì)抑的出血，因?yàn)榭寡“逅幬飼?huì)抑 制血小板的功能，從而造成患者制血小板的功能，從而造成患者 凝血機(jī)制障礙。凝血機(jī)制障礙。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展1

41、20 l PPI降低氯吡格雷的益處降低氯吡格雷的益處: 研研 究顯示，氯吡格雷聯(lián)用究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI者，因者，因 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）再入院）再入院 危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加 ，氯吡格雷聯(lián)用，氯吡格雷聯(lián)用PPI增增 加患者再梗危險(xiǎn)。有研究者擔(dān)心加患者再梗危險(xiǎn)。有研究者擔(dān)心 如果不加選擇地加用如果不加選擇地加用PPI，有可能，有可能 導(dǎo)致每年心梗再發(fā)患者激增。導(dǎo)致每年心梗再發(fā)患者激增。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展121 l 因?yàn)檫@兩種藥物在肝臟內(nèi)均經(jīng)細(xì)胞色因?yàn)檫@兩種藥物在肝臟內(nèi)均經(jīng)細(xì)胞色 素素P450酶途徑代謝。氯吡格雷本身不具酶途徑代謝。氯吡格雷本身不具 有抗血小板活性，它須經(jīng)過(guò)肝臟

42、細(xì)胞色有抗血小板活性，它須經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色 素素P450氧化才能成為有活性的抗血小板氧化才能成為有活性的抗血小板 物質(zhì)，物質(zhì)，其中其中CYP2C19的活性對(duì)氯吡格雷的活性對(duì)氯吡格雷 的抗血小板效應(yīng)起決定性作用。的抗血小板效應(yīng)起決定性作用。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展122 眾矢之的眾矢之的CYP2C19 氯吡格雷是前體藥，肝酶氯吡格雷是前體藥，肝酶CYP2C19CYP2C19的的 活性對(duì)氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)起決活性對(duì)氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)起決 定性作用定性作用 大多數(shù)大多數(shù)PPI(PPI(包括奧美拉唑包括奧美拉唑, ,埃索美拉埃索美拉 唑唑, ,蘭索拉唑及泮托拉唑蘭索拉唑及泮托拉唑) )均依賴均依賴 C

43、YP2C19CYP2C19代謝代謝 PPIPPI因競(jìng)爭(zhēng)抑制肝酶因競(jìng)爭(zhēng)抑制肝酶CYP2C19CYP2C19，而影，而影 響抗血小板藥物的效應(yīng)響抗血小板藥物的效應(yīng) Drug Safety 2006,29:769-784 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009年年3月月12 日日 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展123 J Am Coll Cardiol. 2008 , 22;51(3):256-60. 124例患者隨機(jī)分成兩組：阿司匹林（75mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）+安慰劑組 阿司匹林（75mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）+奧美拉唑( 20mg/d ） 分別于第1和7天檢測(cè)反映血小板功能的特異性

44、指標(biāo)磷酸化VASP 氯吡格雷+安慰劑 氯吡格雷+奧美拉唑 第一天第七天 血小板活性指數(shù)（%） P0.0001 OCLA研究研究 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展124 全球每年有幾百萬(wàn)例患者接受冠脈支架置入或全球每年有幾百萬(wàn)例患者接受冠脈支架置入或 發(fā)生心梗，其中大多數(shù)需接受阿司匹林聯(lián)合氯發(fā)生心梗，其中大多數(shù)需接受阿司匹林聯(lián)合氯 吡格雷抗血小板治療吡格雷抗血小板治療 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(CMAJ, 2009,180(7):713)及及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 (JAMA, 2009,301(9):937)發(fā)表的發(fā)表的2項(xiàng)大規(guī)?；仨?xiàng)大規(guī)模回 顧性研究均顯示：抗血小板藥物氯吡格雷與顧性研究均顯示

45、：抗血小板藥物氯吡格雷與 PPI聯(lián)用會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 此后美國(guó)此后美國(guó)FDA也發(fā)出警告，提醒醫(yī)生警惕兩藥也發(fā)出警告，提醒醫(yī)生警惕兩藥 聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn) 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2009年5月21 日 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展125 既往無(wú)心血管事件的患者既往有心血管事件的患者 氯吡格雷氯吡格雷 +PPI 主要不良心血管事件 1年發(fā)生率（%） 主要不良心血管事件 1年發(fā)生率（%） 氯吡格雷 +PPI 氯吡格雷 Circulation. 2008;118:S_815. OR 1.79OR 1.86 隨訪1年:氯吡格雷組9862例，氯吡格雷+PPI組4521例 主要心血管不良

46、事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、CABG CREDO 研究研究 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展126 JAMA. 2009, 4;301(9):937-44. 終點(diǎn)終點(diǎn) 事件數(shù)事件數(shù) (%) 校正后比值比校正后比值比 (OR) (95% CI) 氯吡格雷不伴氯吡格雷不伴 PPI (n = 2961) 氯吡格雷伴氯吡格雷伴 PPI (n = 5244) 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn) 因因ACS所致死亡或再次住所致死亡或再次住 院院 615 (20.8%)1561 (29.8%)1.25 (1.11-1.41) 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn) 因因ACS再次住院再次住院205 (6.9%)764 (14.6%)1.86 (1.57-

47、2.20) ACS患者出院后隨訪中的不良事件患者出院后隨訪中的不良事件 美國(guó)一項(xiàng)研究：對(duì)美國(guó)一項(xiàng)研究：對(duì)2003年年2006年來(lái)自年來(lái)自127所醫(yī)院的所醫(yī)院的8205例出院后使用氯例出院后使用氯 吡格雷治療的吡格雷治療的ACS(急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征)患者進(jìn)行了回顧性分析患者進(jìn)行了回顧性分析 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展127 JAMA. 2009;301(9):909 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展128 l 嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng) 證證：對(duì)于一級(jí)預(yù)防，患者需長(zhǎng)期使：對(duì)于一級(jí)預(yù)防，患者需長(zhǎng)期使 用抗血小板藥物，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)用抗血小板藥物，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 與益處。對(duì)于二級(jí)預(yù)防，所有無(wú)禁

48、與益處。對(duì)于二級(jí)預(yù)防，所有無(wú)禁 忌證者均需使用阿司匹林，若患者忌證者均需使用阿司匹林，若患者 存在阿司匹林過(guò)敏，應(yīng)用氯吡格雷存在阿司匹林過(guò)敏，應(yīng)用氯吡格雷 替代。但是，對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞替代。但是，對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞 痛的二級(jí)預(yù)防，不主張使用雙聯(lián)抗痛的二級(jí)預(yù)防，不主張使用雙聯(lián)抗 血小板治療。血小板治療。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展129 l 識(shí)別高危患者識(shí)別高?；颊撸簠^(qū)分高危和非高?；迹簠^(qū)分高危和非高?；?者者, 對(duì)于高危患者，對(duì)于高危患者，“按需（間斷或必要按需（間斷或必要 時(shí)）時(shí)）”使用使用PPI。對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)。對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)用時(shí) PPI的選擇，理論上的選擇，理論上雷貝拉唑最佳雷貝拉唑最佳

49、，但需循，但需循 證證據(jù)證實(shí)。證證據(jù)證實(shí)?，F(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較現(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較 好。好。 對(duì)于非高?；颊?，以及高危患者在停對(duì)于非高?；颊撸约案呶；颊咴谕?用用PPI間期，可使用黏膜保護(hù)劑間期，可使用黏膜保護(hù)劑(如瑞巴派特如瑞巴派特 等等)、H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展130 l 對(duì)所有接受抗血小板治療者，對(duì)所有接受抗血小板治療者， 都需進(jìn)行出血監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)出都需進(jìn)行出血監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)出 血跡象，必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查。血跡象，必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查。一一 旦發(fā)現(xiàn)患者有出血跡象，加用旦發(fā)現(xiàn)患者有出血跡象，加用PPI， 繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)，若仍有出血，需繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)，若仍有出血

50、，需 積極處理（如停用抗血小板藥物積極處理（如停用抗血小板藥物 或內(nèi)鏡干預(yù)）。或內(nèi)鏡干預(yù)）。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展131 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展132 謝謝 謝謝 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展133 l根據(jù)根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)內(nèi)、我國(guó)的實(shí)際情況并結(jié)合國(guó)內(nèi)、 外有關(guān)文獻(xiàn)，提出了我國(guó)的外有關(guān)文獻(xiàn)，提出了我國(guó)的GERD治治 療療共識(shí)意見(jiàn)。共識(shí)意見(jiàn)。也是中國(guó)宣布的也是中國(guó)宣布的GERD首首 部治療共識(shí)意見(jiàn)部治療共識(shí)意見(jiàn), 首次提供了首次提供了GERD治療治療 的權(quán)威依據(jù)的權(quán)威依據(jù). I的臨床應(yīng)用進(jìn)展134 目目標(biāo)標(biāo)： 方法方法： 緩解癥狀緩解癥狀 改變生活方式改變生活方式 治愈治愈食管食管炎炎 藥物治療藥物治療 提高

51、生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 予防予防復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)和并發(fā)癥并發(fā)癥 手術(shù)治療手術(shù)治療 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展135 （一）一）生活方式改變生活方式改變： （1 1）睡覺(jué)時(shí)宜抬高床頭）睡覺(jué)時(shí)宜抬高床頭15-20cm(15-20cm(用枕用枕 頭抬高頭部無(wú)效頭抬高頭部無(wú)效) )；避免穿緊身衣服，餐；避免穿緊身衣服，餐 后保持直立位。保持大便通暢。后保持直立位。保持大便通暢。 （2 2）調(diào)整飲食習(xí)慣：以高蛋白、高纖）調(diào)整飲食習(xí)慣：以高蛋白、高纖 維素，低脂肪飲食為宜，改變快食習(xí)慣，維素，低脂肪飲食為宜，改變快食習(xí)慣， 少食多餐。睡前少食多餐。睡前2-32-3小時(shí)不進(jìn)食，避免煙小時(shí)不進(jìn)食，避免煙 酒、

52、濃茶、咖啡、巧克力、可樂(lè)等，建酒、濃茶、咖啡、巧克力、可樂(lè)等，建 議咀嚼口香糖，促進(jìn)唾液分泌，加強(qiáng)食議咀嚼口香糖，促進(jìn)唾液分泌，加強(qiáng)食 管清除能力，并可中和反流的酸性或堿管清除能力，并可中和反流的酸性或堿 性內(nèi)容物。性內(nèi)容物。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展136 l 研究認(rèn)為飽餐后反流明顯增加，研究認(rèn)為飽餐后反流明顯增加， 可能與進(jìn)食后一過(guò)性可能與進(jìn)食后一過(guò)性LESLES松弛有關(guān)松弛有關(guān), ,白白 天反流多者可能與天反流多者可能與TLESRTLESR有關(guān)有關(guān), ,夜間與夜間與 LESLES低張關(guān)系更大。低張關(guān)系更大。 l避免使用降低避免使用降低LESLES壓力及影響食管壓力及影響食管 動(dòng)力的藥物，如抗膽堿

53、能藥，茶堿類、動(dòng)力的藥物，如抗膽堿能藥，茶堿類、 鈣通道阻滯劑，鈣通道阻滯劑，受體興奮劑，安定受體興奮劑，安定 類，硝酸鹽類藥物，多巴胺和前列腺類，硝酸鹽類藥物，多巴胺和前列腺 素素E1E1等。等。 l(4)(4)體質(zhì)量超重是體質(zhì)量超重是GERD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素,減輕減輕 體重可減少患者反流癥狀體重可減少患者反流癥狀. I的臨床應(yīng)用進(jìn)展137 l （二）二）抑制胃酸分泌是目前治療抑制胃酸分泌是目前治療 GERD的主要措施的主要措施,包括初始與維持包括初始與維持 治療兩個(gè)階段。治療兩個(gè)階段。 l 多種因素參與多種因素參與GERD的發(fā)病，反的發(fā)病，反 流至食管的胃酸是主要致病因素。流至食管的胃

54、酸是主要致病因素。 食管損傷程度與酸了暴露時(shí)間呈正食管損傷程度與酸了暴露時(shí)間呈正 相關(guān)。抑制胄酸的藥物包括相關(guān)。抑制胄酸的藥物包括H2RT和和 PPI。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展138 l1、初始治療：目的是盡快緩解癥狀，、初始治療：目的是盡快緩解癥狀， 治愈食管炎：治愈食管炎： l （）（）2RA：僅適用于輕至中度：僅適用于輕至中度 GERD治療，食管炎愈合率為治療，食管炎愈合率為50%- 60%，燒心癥狀緩解率，燒心癥狀緩解率50%。但緩。但緩 解時(shí)間短，且解時(shí)間短，且4-6周后大部分患者出周后大部分患者出 現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳。現(xiàn)藥物耐受，長(zhǎng)期療效不佳。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展139 l （ 2）

55、PPI抑酸能力強(qiáng)抑酸能力強(qiáng)，是，是GERD 治療中最常治療中最常用用的藥物：目前國(guó)內(nèi)共的藥物：目前國(guó)內(nèi)共 有五種有五種PPI可供選用（奧美拉唑、蘭可供選用（奧美拉唑、蘭 索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃 索美拉唑）。索美拉唑）。新一代新一代PPI具有更強(qiáng)的具有更強(qiáng)的 抑酸作用抑酸作用。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展140 l （3）伴有食管炎的）伴有食管炎的GERD治治 療療首選首選PPI：內(nèi)鏡下：內(nèi)鏡下4、8周愈合周愈合 率分別為率分別為80%和和90%左右，標(biāo)準(zhǔn)左右，標(biāo)準(zhǔn) 劑量，療程劑量，療程8周。部分癥狀控制周。部分癥狀控制 不滿意時(shí)可加大劑量或換一種不滿意時(shí)可加大劑量或

56、換一種 PPI。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展141 l （ 4）NERD治療的主要藥物是治療的主要藥物是PPI： PPI對(duì)對(duì)緩緩解解NERD患者燒心癥狀的療患者燒心癥狀的療 效低于糜爛性食管炎患者，但優(yōu)于效低于糜爛性食管炎患者，但優(yōu)于 H2RA及促動(dòng)力藥；及促動(dòng)力藥； l 對(duì)對(duì)NERD患者，應(yīng)用患者，應(yīng)用PPI治療的時(shí)治療的時(shí) 限尚未明確。限尚未明確。但不應(yīng)少于但不應(yīng)少于8周。對(duì)療周。對(duì)療 效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效 的原因的原因。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展142 l（5）凡具有燒心、反流）凡具有燒心、反流等典型癥等典型癥 狀者，如無(wú)報(bào)警癥狀即可予以狀者，如無(wú)報(bào)警癥狀即可予以

57、PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，用藥，用藥1-2周，周， 3-7d癥狀可迅速緩解。有報(bào)警癥癥狀可迅速緩解。有報(bào)警癥 狀者應(yīng)首先行胄鏡檢查，明確診狀者應(yīng)首先行胄鏡檢查，明確診 斷后再進(jìn)行治療。斷后再進(jìn)行治療。 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展143 l 目的目的 鞏固療效鞏固療效 予防復(fù)發(fā)予防復(fù)發(fā) 方法方法 用用最小的劑量達(dá)最小的劑量達(dá) 到長(zhǎng)期治愈的目標(biāo)，到長(zhǎng)期治愈的目標(biāo)， l 治療應(yīng)個(gè)體化治療應(yīng)個(gè)體化 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展144 原劑量或減量維持原劑量或減量維持 間歇治療間歇治療 按需治療按需治療 I的臨床應(yīng)用進(jìn)展145 l3、Barrett食管（食管（E）的治）的治 療應(yīng)用療應(yīng)用PPI尚無(wú)定論；尚無(wú)定論； l