結(jié)核分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、 2017結(jié)核分類結(jié)核分類/肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀 結(jié)核病是一種古老結(jié)核病是一種古老的疾病的疾病 公元前公元前3000年年 埃及木乃伊埃及木乃伊脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 公元前公元前200年年 馬王堆馬王堆漢墓辛追肺結(jié)核漢墓辛追肺結(jié)核 新石器時(shí)代，德國出土新石器時(shí)代，德國出土 的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核 結(jié)核病曾經(jīng)是不治之癥結(jié)核病曾經(jīng)是不治之癥 魯迅魯迅1881-1936 黛玉葬花黛玉葬花 肖邦肖邦1810-1849郁達(dá)夫郁達(dá)夫1896-1945林徽因林徽因1904-1955 華小栓吃人血饅頭華小栓吃人血饅頭 卡夫卡卡夫卡1883-1924 1882年，德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核

2、桿菌，真正認(rèn)識結(jié)核??！年，德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，真正認(rèn)識結(jié)核病！ 1921年，法國細(xì)菌學(xué)家卡莫德和介蘭用卡介苗預(yù)防結(jié)核??！年，法國細(xì)菌學(xué)家卡莫德和介蘭用卡介苗預(yù)防結(jié)核?。?1945年，美國生物學(xué)家瓦克斯曼和梅奧診所醫(yī)生合作，使用年，美國生物學(xué)家瓦克斯曼和梅奧診所醫(yī)生合作，使用 鏈霉素治療結(jié)核！鏈霉素治療結(jié)核！ 結(jié)核病結(jié)核病防治防治3個(gè)里程碑個(gè)里程碑 結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)重結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)重 男，男，37歲，咳嗽發(fā)熱歲，咳嗽發(fā)熱1周，高熱，有糖尿病史，今年周，高熱，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治療好轉(zhuǎn)，未行胸部月曾咳嗽治療好轉(zhuǎn)，未行胸部 影像檢查，體查右下肺呼吸音低伴有少量濕啰音。影像檢查

3、，體查右下肺呼吸音低伴有少量濕啰音。 男，男，49歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健，肺部無陽性體征。歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健，肺部無陽性體征。 男，男，53歲，咳嗽咳痰歲，咳嗽咳痰2月，發(fā)熱月，發(fā)熱5天，有糖尿病史，體查右肺語顫減弱，可聞及濕啰音。天，有糖尿病史，體查右肺語顫減弱，可聞及濕啰音。 男，男，92歲，反復(fù)胸悶氣促歲，反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱5天，既往有冠心病史，體查雙肺無啰音。天，既往有冠心病史，體查雙肺無啰音。 2018年年5月月1日實(shí)施：日實(shí)施： 結(jié)核病結(jié)核病分類分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017 肺結(jié)核肺結(jié)核診

4、斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)WS288-2017 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核 WS 196-2001 結(jié)核病分類結(jié)核病分類 按照治療史：按照治療史： 初治結(jié)核病初治結(jié)核病 復(fù)治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病 按照耐藥狀況：按照耐藥狀況： 非耐藥結(jié)核病非耐藥結(jié)核病 耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病 單耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病 多耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病 耐多藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病 廣泛耐藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病 利福平耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病 WS 196-2017結(jié)核病分類結(jié)核病分類 結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 潛伏感染者潛伏感染者

5、 活動性結(jié)核病活動性結(jié)核病非非活動性結(jié)核病活動性結(jié)核病 非非活活動動 性性肺肺結(jié)結(jié) 核病核病 非非活動活動 性性肺外肺外 結(jié)核病結(jié)核病 肺肺結(jié)核結(jié)核 肺外肺外結(jié)核病結(jié)核病 按照部位命名按照部位命名 按照病原學(xué)檢查結(jié)果：按照病原學(xué)檢查結(jié)果： 涂片陽性肺結(jié)核涂片陽性肺結(jié)核 涂片陰性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核 培養(yǎng)陽性肺結(jié)核培養(yǎng)陽性肺結(jié)核 培養(yǎng)陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核 分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核 未痰檢肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核 按照部位：按照部位： 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性繼發(fā)性結(jié)核病結(jié)核病 氣管、支氣管結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 活動

6、性結(jié)核病活動性結(jié)核?。壕哂薪Y(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、 病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)。 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者: 機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié) 核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。 非活動性肺結(jié)核病非活動性肺結(jié)核?。?無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性， 影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變。 鈣化灶鈣化灶 索條狀病灶索條狀病灶 硬結(jié)性病灶硬結(jié)性病灶 凈化空洞凈化空洞 胸膜增厚粘連或伴鈣化胸膜增厚粘連或伴鈣化 肺外結(jié)核肺外結(jié)核?。翰。航Y(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜以外

7、。 非活動性肺外結(jié)核?。悍腔顒有苑瓮饨Y(jié)核?。涸\斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行。 結(jié)核病分類結(jié)核病分類相關(guān)概念界定相關(guān)概念界定 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括 干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核：血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性 纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等 氣管、支氣管結(jié)核：氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病 結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸 結(jié)核病分類結(jié)核病分類相關(guān)概念界定相關(guān)概念界定 初治結(jié)核病初治

8、結(jié)核病，指符合下列情況之一： 從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者 復(fù)治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一： 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月的患者 初治失敗和復(fù)發(fā)患者 結(jié)核病分類結(jié)核病分類相關(guān)概念界定相關(guān)概念界定 非耐藥非耐藥結(jié)核病結(jié)核?。?患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥。 耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核?。?患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長。 單耐藥結(jié)核病:對一種抗結(jié)核藥物耐藥 多耐藥結(jié)核?。簩σ环N以上的抗結(jié)核藥物耐藥(同時(shí)耐異煙肼和利福平除外) 耐多藥結(jié)

9、核?。褐辽賹Ξ悷熾潞屠Ｆ侥退?廣泛耐藥結(jié)核病：對任意一種氟喹諾酮類藥物及及對三種二線抗結(jié)核藥物注 射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥 利福平耐藥結(jié)核病：通過表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對利福平耐藥， 可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。 結(jié)核病分類結(jié)核病分類相關(guān)概念界定相關(guān)概念界定 結(jié)核病結(jié)核病分類分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)更新更新 更新要點(diǎn)：更新要點(diǎn)： 增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結(jié)核病分類。增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結(jié)核病分類。 將氣管和支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類。將氣管和支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類。 進(jìn)一步規(guī)范了對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染

10、者的管理，加強(qiáng)了對結(jié)進(jìn)一步規(guī)范了對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的管理，加強(qiáng)了對結(jié) 核發(fā)病高危人群的有效干預(yù)，以便降低結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。核發(fā)病高危人群的有效干預(yù)，以便降低結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。 界定了非活動性肺結(jié)核，以便減少過診，降低肺結(jié)核醫(yī)療負(fù)擔(dān)，界定了非活動性肺結(jié)核，以便減少過診，降低肺結(jié)核醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 也減少肺結(jié)核患者因不必要的治療承受的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，強(qiáng)也減少肺結(jié)核患者因不必要的治療承受的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，強(qiáng) 調(diào)了對非活動性結(jié)核病患者進(jìn)行監(jiān)控，有利于降低復(fù)發(fā)。調(diào)了對非活動性結(jié)核病患者進(jìn)行監(jiān)控，有利于降低復(fù)發(fā)。 將氣管結(jié)核病、支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類將氣管結(jié)核病、支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜

11、炎納入肺結(jié)核分類 和管理便于傳染源的管理，以更好的降低結(jié)核病的傳播。和管理便于傳染源的管理，以更好的降低結(jié)核病的傳播。 結(jié)核病結(jié)核病分類分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)更新更新 更新意義：更新意義： 肺結(jié)核肺結(jié)核診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)WS288-2017解讀解讀 增加了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查增加了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查 修改了肺結(jié)核確診病例條件：增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果修改了肺結(jié)核確診病例條件：增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果 增加增加-干擾素釋放試驗(yàn)檢查干擾素釋放試驗(yàn)檢查 增加了氣管、支氣管結(jié)核對的支氣管鏡檢查診斷依據(jù)增加了氣管、支氣管結(jié)核對的支氣管鏡檢查診斷依據(jù) 結(jié)核病病理學(xué)檢查給出了規(guī)范性附錄結(jié)核

12、病病理學(xué)檢查給出了規(guī)范性附錄 增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容 增加了兒童肺結(jié)核診斷特點(diǎn)內(nèi)容增加了兒童肺結(jié)核診斷特點(diǎn)內(nèi)容 WS288-2017 VS WS288-2008修改要點(diǎn)修改要點(diǎn) 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-流行病學(xué)史與癥狀流行病學(xué)史與癥狀 肺結(jié)核患者接觸史肺結(jié)核患者接觸史 呼吸道癥狀：呼吸道癥狀： 咳嗽咳痰（2周）痰中帶血咯血喘鳴/呼吸困難 胸膜炎癥狀胸膜炎癥狀: 刺激性咳嗽胸痛呼吸困難 全身癥狀：全身癥狀： 盜汗乏力潮熱消瘦食欲不振發(fā)育遲緩月經(jīng)失調(diào) 結(jié)核性超敏感癥候群：結(jié)核性超敏感癥候群： 結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。 肺外結(jié)核病累

13、及相應(yīng)臟器的癥狀肺外結(jié)核病累及相應(yīng)臟器的癥狀 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-氣管氣管/支氣管支氣管/肺結(jié)核體征肺結(jié)核體征 早期早期/病變范圍不大：病變范圍不大： 肺部體征不明顯肺部體征不明顯 病變范圍較大：病變范圍較大： 叩診呈濁音叩診呈濁音 聽診管狀呼吸音聽診管狀呼吸音 合并感染或支氣管擴(kuò)張：合并感染或支氣管擴(kuò)張：濕啰音濕啰音 氣管氣管/支氣管狹窄：支氣管狹窄：固定局限性的哮鳴音固定局限性的哮鳴音 肺不張：肺不張： 氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 叩診濁音叩診濁音/實(shí)音實(shí)音 呼吸音減弱呼吸音減弱/消失消失 原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核：淺表淋巴結(jié)腫

14、大淺表淋巴結(jié)腫大 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-胸膜炎胸膜炎/血行播散結(jié)核體征血行播散結(jié)核體征 血行播散性肺結(jié)核：血行播散性肺結(jié)核： 肝脾腫大肝脾腫大 眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié) 皮膚粟粒疹皮膚粟粒疹 病變累及胸膜：病變累及胸膜： 胸膜炎早期體征：胸膜炎早期體征：胸膜摩擦音胸膜摩擦音 胸腔積液體征：胸腔積液體征： 胸廓飽滿胸廓飽滿 肋間隙增寬肋間隙增寬 氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位 叩診濁音叩診濁音/實(shí)音、呼吸音減弱實(shí)音、呼吸音減弱/消失消失 胸膜增厚粘連體征：胸膜增厚粘連體征：氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 胸廓塌陷胸廓塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 呼吸運(yùn)動受限呼吸運(yùn)動受限 叩診濁音叩

15、診濁音 呼吸音減弱呼吸音減弱 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像學(xué)改變類影像學(xué)改變 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核： 原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、啞鈴征。 兒童可表現(xiàn)為：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘺導(dǎo)致支氣管結(jié)核。 血行播散性肺結(jié)核：血行播散性肺結(jié)核： 急性：急性：兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影（3個(gè)一致）。 亞急性或慢性：亞急性或慢性：3個(gè)不一致，多分布于上中部，大小不一， 密度不等，可融合。 兒童急性血播有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影。 嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像學(xué)改變類影像學(xué)改變 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 輕者：輕者：

16、斑片、結(jié)節(jié)及索條影，結(jié)核瘤或孤立空洞。 重者：重者：大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞、支氣管播散。 反復(fù)遷延進(jìn)展者：反復(fù)遷延進(jìn)展者：肺損毀表現(xiàn)。 肺體積縮小、纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、多發(fā)鈣化、 肺門和縱隔移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘連、 代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。 氣管氣管/支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核 管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞、繼發(fā)性肺不張或?qū)嵶儭?支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶。 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 干性胸膜炎：干性胸膜炎：通常無明顯的影像表現(xiàn)； 滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎：胸腔積液表現(xiàn)（游離積液或局限積液） 胸膜增厚粘連胸膜結(jié)核瘤膿胸 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診

17、斷依據(jù)診斷依據(jù)-5類影像學(xué)改變類影像學(xué)改變 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實(shí)驗(yàn)室檢查類實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 涂片顯微鏡檢查陽性涂片顯微鏡檢查陽性 萋-尼抗酸染色（閱片更加科學(xué)） 分枝桿菌熒光染色（糾錯！規(guī)范閱片） 分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 改良羅氏固體培養(yǎng)基培養(yǎng) 新增了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)方法 耗時(shí)長、敏感性低于分子學(xué)檢查 u熒光染色可以提高陽性檢出率，陰性患者僅需看熒光染色可以提高陽性檢出率，陰性患者僅需看50 個(gè)視野，可降低工作量。個(gè)視野，可降低工作量。 u涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單涂片陽性不能

18、除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單 位要做菌型鑒定位要做菌型鑒定 ！ 通用金標(biāo)準(zhǔn)通用金標(biāo)準(zhǔn) 視野視野 數(shù)量數(shù)量 細(xì)菌細(xì)菌 數(shù)量數(shù)量 報(bào)告描述報(bào)告描述 300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（） 30018報(bào)告具體數(shù)字 10039抗酸染色陽性（1） 1019抗酸染色陽性（2） 119抗酸染色陽性（3） 110抗酸染色陽性（4） 萋萋-尼抗酸染色結(jié)果報(bào)告尼抗酸染色結(jié)果報(bào)告（10100視野觀察結(jié)果） 報(bào)告1+時(shí)至少觀察300個(gè)視野； 報(bào)告2+至少觀察100個(gè)視野； 報(bào)告3+、4+至少觀察50個(gè)視野。 不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、 巨球體等）按實(shí)際觀察情況描述。 例如：萋-尼染色陽性顆粒體（2+）。 視野視野

19、數(shù)量數(shù)量 細(xì)菌細(xì)菌 數(shù)量數(shù)量 報(bào)告描述報(bào)告描述 300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（） 30018報(bào)告具體數(shù)字 10039抗酸染色陽性（） 1019抗酸染色陽性（） 119抗酸染色陽性（） 110抗酸染色陽性（） 陰性結(jié)果應(yīng)觀察不少于300個(gè)視野； 抗酸桿菌陽性（+）以上陽性結(jié)果應(yīng) 該觀察100個(gè)視野。 WS288-2008WS288-2017 分枝桿菌熒光染色結(jié)果報(bào)告分枝桿菌熒光染色結(jié)果報(bào)告（1020視野觀察結(jié)果） 視野視野 數(shù)量數(shù)量 細(xì)菌細(xì)菌 數(shù)量數(shù)量 報(bào)告描述報(bào)告描述 50未發(fā)現(xiàn)熒光染色分枝桿菌陰性（） 5019報(bào)告具體數(shù)字 501049熒光染色分枝桿菌陽性（1） 119熒光染色分枝桿菌陽性（2）

20、 11099熒光染色分枝桿菌陽性（3） 1100熒光染色分枝桿菌陽性（4） 將抗酸桿菌改為分枝桿菌，屬于糾錯。 將1+陽性的細(xì)菌數(shù)量從1099修改為049，屬于糾錯。 明確規(guī)定：報(bào)告2+至少觀察50個(gè)視野，報(bào)告3+、4+至少觀察20個(gè)視野。 WS288-2017寫進(jìn)附錄和正文寫進(jìn)附錄和正文 視野視野 數(shù)量數(shù)量 細(xì)菌細(xì)菌 數(shù)量數(shù)量 報(bào)告描述報(bào)告描述 50未發(fā)現(xiàn)熒光染色抗酸桿菌陰性（） 5019報(bào)告具體數(shù)字 501099熒光染色抗酸桿菌陽性（1） 119熒光染色抗酸桿菌陽性（2） 11099熒光染色抗酸桿菌陽性（3） 1100熒光染色抗酸桿菌陽性（4） WS288-2008寫進(jìn)附錄未寫進(jìn)正文寫進(jìn)附

21、錄未寫進(jìn)正文 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實(shí)驗(yàn)室檢查類實(shí)驗(yàn)室檢查 分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性（新增）（新增） 包括脫氧核糖核酸和核糖核酸檢測 PCR、原位雜交、基因測序等方法 敏感性高、檢出快、技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 符合結(jié)核病組織病理改變 （通過附錄對病理學(xué)改變進(jìn)行了詳細(xì)說明） 結(jié)核病病理學(xué)特征結(jié)核病病理學(xué)特征 結(jié)核基本炎癥改變結(jié)核基本炎癥改變 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎 增生性病變：形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié) 變質(zhì)性病變：干酪樣壞死 3者往往同時(shí)存在，而且可以互相轉(zhuǎn)化 典型結(jié)核結(jié)節(jié)

22、的結(jié)構(gòu)：典型結(jié)核結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)： 中心為干酪樣壞死 周邊可見郎罕多核巨細(xì)胞 外層為淋巴細(xì)胞浸潤和增生的纖維結(jié)締組織 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-4類實(shí)驗(yàn)室檢查類實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性 使用藥物和結(jié)果判定有變化 -干擾素釋放試驗(yàn)陽性（新增） 結(jié)核分枝桿菌抗體陽性 u 結(jié)核菌抗原及抗體檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查: 敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷。 u 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)及及-干擾素釋放試驗(yàn)干擾素釋放試驗(yàn): 陽性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定為活動性結(jié)核。 結(jié)核菌素試驗(yàn)對兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大。 5歲以下兒童做-干擾素釋放試驗(yàn)國際上存在

23、爭議。 ！ 檢查注射部位檢查注射部位左前臂掌側(cè)前左前臂掌側(cè)前1/3中央中央 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射5 IU PPD，以局部出現(xiàn)以局部出現(xiàn)7mm8mm大小的圓形橘皮大小的圓形橘皮 樣皮丘樣皮丘(有毛孔出現(xiàn)有毛孔出現(xiàn))為宜。為宜。 試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果 判定判定 72 h(4896)h檢查反應(yīng)，以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。檢查反應(yīng)，以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。 陰性(-)： 硬結(jié)平均直徑5 mm或無反應(yīng) 陽性反應(yīng)(+)：硬結(jié)平均直徑5 mm為陽性 硬結(jié)平均直徑5 mm，10 mm為一般陽性 硬結(jié)平均直徑10 mm，15 mm為中度陽性 硬結(jié)平均直徑15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、 水泡、壞死及淋巴管炎為強(qiáng)陽性 75%酒

24、精消毒局部皮膚 避開疤痕、血管和皺褶 針頭斜面和針管刻度向 上，左手拉緊注射部位 皮膚，右手持注射器與 皮膚呈1520度角刺入 光線明亮處觀察結(jié)果 端平受試者前臂 以手觸摸確定硬結(jié)界限 ,測量硬結(jié)縱橫徑并詳細(xì) 記錄橫徑縱徑（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴 管炎等反應(yīng)，應(yīng)在記錄 大小以后注明。 結(jié)核結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)菌素皮膚試驗(yàn) WS288-2008 結(jié)果判定結(jié)果判定 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 陰 性： 硬結(jié)平均直徑5 mm或無反應(yīng) 一般陽性：硬結(jié)平均直徑5 mm9 mm 中度陽性：硬結(jié)平均直徑10 mm19 mm 強(qiáng)陽性： 硬結(jié)平均直徑20mm （兒童15 mm） 或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎 注意細(xì)節(jié)！注意

25、細(xì)節(jié)！ WS288-2008介紹20IU/ml PPD供結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查使用，注射劑量為2IU；WS288-2017已經(jīng)取消。 結(jié)核結(jié)核 菌素菌素 試驗(yàn)試驗(yàn) 判斷判斷 結(jié)核結(jié)核 感染感染 的的 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)菌素皮膚試驗(yàn) 一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)， PPD反應(yīng)硬結(jié)5 mm應(yīng)視為已受結(jié)核菌感染。 卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD 反應(yīng)10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)； 卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)，對HIV陽性、 接受免疫抑制劑1個(gè)月，PPD反應(yīng)5 mm為結(jié)核感染。 與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD反應(yīng)5 mm為

26、結(jié)核感染。 PPD反應(yīng)15 mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為 結(jié)核感染強(qiáng)反應(yīng)。 結(jié)核結(jié)核 菌素菌素 試驗(yàn)試驗(yàn) 假陰假陰 性反性反 應(yīng)應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一個(gè)多 月，在反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)。 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等， 可使原有反應(yīng)暫時(shí)受到抑制，呈陰性反應(yīng)。 免疫功能低下：重癥結(jié)核病、腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素 反應(yīng)可降低或無反應(yīng)，隨著病情好轉(zhuǎn)可呈陽性反應(yīng)。 結(jié)核菌素試劑失效或試驗(yàn)方法錯誤。 結(jié)核結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)菌素皮膚試驗(yàn) 異常反應(yīng)的處理異常反應(yīng)的處理 局部大水泡反應(yīng)局部大水泡反應(yīng)可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染可用無菌針頭

27、吸出滲液，預(yù)防感染 局部潰瘍局部潰瘍可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎 淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大 減少活動，熱敷減少活動，熱敷 疑有感染時(shí)抗生素治療疑有感染時(shí)抗生素治療 發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn) 及時(shí)就診確定原因是否為本試驗(yàn)，及時(shí)就診確定原因是否為本試驗(yàn)， 酌情對癥、抗過敏處理酌情對癥、抗過敏處理 暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng)暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng)應(yīng)及時(shí)急救處置應(yīng)及時(shí)急救處置 -干擾素釋放試驗(yàn)干擾素釋放試驗(yàn) 2.1 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷依據(jù)診斷依據(jù)-支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 直接觀察氣管和支氣管病變直接觀察氣管和支氣管病變 抽吸分泌物

28、抽吸分泌物 刷檢及活檢刷檢及活檢 氣管、支氣管結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)鏡下表現(xiàn)： 黏膜充血、水腫黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死肥厚、糜爛、潰瘍、壞死 肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞 管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺 2.2 肺肺結(jié)核結(jié)核診斷原則診斷原則 肺結(jié)核的診斷是肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢 查為主查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔 助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷綜合分析做出診斷

29、。 以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。 兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液 病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢查。 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷- 疑似病例疑似病例8種情況種情況 符合以下任意符合以下任意1種肺結(jié)核胸部影像學(xué)表現(xiàn)種肺結(jié)核胸部影像學(xué)表現(xiàn) 1原發(fā)性肺結(jié)核2血行播散性肺結(jié)核 3繼發(fā)性肺結(jié)核4氣管/支氣管結(jié)核 5結(jié)核性胸膜炎 5歲以下兒童：歲以下兒童： 具有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)具有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)+以下任意以下任意1條條 1 有肺結(jié)核患者接觸史 2 PPD試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性 3 -干擾素釋放試驗(yàn)陽性 或或

30、 者者 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷-臨床診斷病例臨床診斷病例6種情況種情況 符合影像學(xué)改變，并具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 符合影像學(xué)改變，并獲得任意1種免疫學(xué)檢查結(jié)果支持。 符合影像學(xué)改變，肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變。 影像學(xué)改變和支氣管鏡檢查都符合氣管/支氣管結(jié)核。 符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，胸水為滲出液、ADA 升高，并獲得任意1種免疫學(xué)檢查結(jié)果支持。 兒童兒童具有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)，符合結(jié)核病影像學(xué)改變， 并獲得PPD試驗(yàn)或者-干擾素釋放試驗(yàn)結(jié)果支持。 排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷-確診病例確診病例6種情況種情況 2份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒

31、光染色檢查結(jié)果陽性。 1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結(jié)果陽性， 同時(shí)符合任何1種結(jié)核病影像學(xué)改變。 1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結(jié)果陽性， 并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。 痰涂片陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)： 符合以上符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的任何條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診條即可確診 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷-確診病例確診病例6種情況種情況 符合任意1種結(jié)核病胸部影像學(xué)改變，并且 至少2份痰標(biāo)本涂片陰性，并且 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。 僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)

32、核確診標(biāo)準(zhǔn)： 分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)： 符合任意1種結(jié)核病胸部影像學(xué)改變，并且 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。 注：注：胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)變化須符合變化須符合活動性肺結(jié)核活動性肺結(jié)核病變病變 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷-確診病例確診病例6種情況種情況 符合結(jié)核病組織病理改變。 肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)： 穿刺物涂片檢查穿刺物涂片檢查 細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞標(biāo)本，涂片行抗酸或熒光染色陽性 活檢組織病理學(xué)診斷活檢組織病理學(xué)診斷 l典型結(jié)核的病理診斷較容易 l病理變化不典型需要結(jié)核病原學(xué)檢查明確診斷 抗酸染色熒光

33、染色PCR原位雜交基因測序 l少數(shù)病例病原學(xué)檢查陰性，需參考臨床表現(xiàn)、影像 改變、免疫檢查及診斷性治療結(jié)果綜合診斷 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷-確診病例確診病例6種情況種情況 氣管、支氣管結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：氣管、支氣管結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)： 符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且 氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病改變。 符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且 氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查結(jié)果符合以下任1條： 涂片顯微鏡檢查陽性 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性 符合以上符合以上2條標(biāo)準(zhǔn)中的任何條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診條即可確診 2.3 肺肺結(jié)核結(jié)核的診斷的診斷- 確

34、診病例確診病例6種情況種情況 結(jié)核性胸膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性胸膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)： 符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，并且 胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病改變。 符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，并且 胸水病原學(xué)檢查結(jié)果符合以下任1條： 涂片顯微鏡檢查陽性 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性 符合以上符合以上2條標(biāo)準(zhǔn)中的任何條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診條即可確診 2.4 肺肺結(jié)核結(jié)核的鑒別診斷的鑒別診斷 影像呈浸潤改變需要與其他感染性肺疾病鑒別影像呈浸潤改變需要與其他感染性肺疾病鑒別 細(xì)菌性肺炎：常有受涼史，多伴血白細(xì)胞升高，抗感染治療病 灶吸收較快。 肺真菌?。撼Ｓ虚L期應(yīng)用抗

35、生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病 史，痰真菌培養(yǎng)陽性，血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽性，抗炎、抗結(jié)核 治療無效，抗真菌治療有效。 肺寄生蟲病：患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染食物及飲生 水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。 2.4 肺肺結(jié)核結(jié)核的鑒別診斷的鑒別診斷 肺結(jié)核球的鑒別診斷肺結(jié)核球的鑒別診斷 周圍性肺癌：病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星病灶，痰中可找到 瘤細(xì)胞。經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診。 炎性假瘤：曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小。 肺錯構(gòu)瘤：常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影。 肺隔離癥：年輕人較多，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺 多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長期 無癥狀。血管造影及肺放射性核素掃描見單獨(dú)血供可確診。 2.4 肺肺結(jié)核結(jié)核的鑒別診斷的鑒別診斷 血行播散性肺結(jié)核的鑒別診斷血行播散性肺結(jié)核的鑒別診斷 肺泡細(xì)胞癌：多無結(jié)核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有 較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰 中檢查可查到癌細(xì)胞。經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診。 肺含鐵血黃素沉著癥：常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀， 有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野 分布較多。痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆粒可助診斷，確