肩周炎的治療病案分享

1、LOGO 肩周炎的治療病案分享肩周炎的治療病案分享 肩周炎的治療病案分享 概述概述1 肩周炎治療肩周炎治療2 病例分析病例分析3 討論討論4 一、概述 肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織 病變而病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的肩部引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的肩部 疾病，簡(jiǎn)稱肩周炎。因其好發(fā)于中老年人，疾病，簡(jiǎn)稱肩周炎。因其好發(fā)于中老年人， 尤其以尤其以50歲左右年齡組的發(fā)病率為最高，歲左右年齡組的發(fā)病率為最高， 故又有故又有“老年肩老年肩”、“五十肩五十肩”之稱。另之稱。另 外，根據(jù)該病普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬和遇外，根據(jù)該病普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬和遇 熱痛減、遇

2、冷痛甚等特點(diǎn)，因此還被稱之熱痛減、遇冷痛甚等特點(diǎn)，因此還被稱之 為為“凍結(jié)肩凍結(jié)肩”、“肩凝癥肩凝癥”、“粘連性肩粘連性肩 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎”、“露肩風(fēng)露肩風(fēng)”、“肩凝風(fēng)肩凝風(fēng)”等。等。 女性稍高于男性女性稍高于男性 ，單側(cè)多見。具有緩慢發(fā)，單側(cè)多見。具有緩慢發(fā) 病、逐漸加重、經(jīng)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間可自行病、逐漸加重、經(jīng)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間可自行 減輕以至自愈的發(fā)病特點(diǎn)。減輕以至自愈的發(fā)病特點(diǎn)。 一、概述：肩關(guān)節(jié)的解剖生理 肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活 動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)，它是由盂 肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖 關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)四 部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。 肩關(guān)節(jié)周圍主要肌肉：肩關(guān)節(jié)周圍主要肌肉：岡 上肌、岡下肌、小圓肌、

3、大圓肌、肩胛下肌、三角 肌、胸大肌、胸小肌、背 闊肌、肱二頭肌、肱三頭 肌 肌肉分類及功能 肩胛骨-肱骨：岡上?。ㄍ庹梗?、岡下肌、小 圓?。ㄍ庑⒋髨A肌、肩胛下?。▋?nèi)收內(nèi) 旋） 軀干-肩胛骨：肩胛提?。ㄉ咸峒珉?、側(cè)屈）、 斜方?。ㄉ咸嵯聽考珉危?、大小菱形肌（肩 胛骨 脊柱）、前鋸肌（前拉、外旋肩胛骨） 軀干-肱骨：胸大?。殴莾?nèi)收內(nèi)旋）、背闊 肌（肱骨內(nèi)收內(nèi)旋后伸） 一、概述：肩袖 肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩 胛下肌這四塊肌肉，肱骨頭的前方為肩 胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為 岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運(yùn)動(dòng) 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但 更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定

4、于 肩胛盂上。因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯?包裹肩部，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的 功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了 解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解 剖及其功能。 岡上窩 肩關(guān)節(jié)周圍韌帶 主要韌帶：喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肩鎖韌 帶、盂肱韌帶等。 肩關(guān)節(jié)周圍滑囊 同時(shí)肩部還有肩峰下滑囊、三 角肌下滑囊、肩胛下滑囊和眾 多的滑液囊，起潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減 少摩擦的作用。 肩肱關(guān)節(jié)及周圍滑液囊主要受 頸5 和頸6 神經(jīng)支配，即肩胛 上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肌皮神 經(jīng)和腋神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配。 病理病因 肩部活動(dòng)減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛 等引起肩部痛、活動(dòng)受限； 肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖撕裂、骨折、脫 位，固定時(shí)間太

5、長(zhǎng)； 組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變而產(chǎn)生無 菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二 頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎； 相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下滑 囊炎、肩胛下肌滑囊炎。 主要病理改變 急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性侵潤(rùn)， 組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮， 局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝 障礙。 又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌 帶較多，肌腱細(xì)而長(zhǎng)，自身血供較差， 隨年齡增長(zhǎng)，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生 本病。 病理分期 急性期或稱凍結(jié)前期：關(guān)節(jié)囊本身粘 連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使 肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而 滑動(dòng)困難，肩痛漸重； 凍結(jié)期或粘連期：關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié) 構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下

6、肌痛， 喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去 彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動(dòng)，疼痛 持續(xù)； 緩解期或稱恢復(fù)期，約經(jīng)半年至1 1.5年時(shí)間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸恢復(fù)，但往往活動(dòng)范圍 不如病前。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史：50歲前后，女性略多于男性。有肩部損傷歷史或曾 經(jīng)有局部固定史，或有偏癱史。受寒、受潮濕歷史。 癥狀：緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠。功 能障礙，上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限明顯。 在急性期以肌肉痙攣為主，慢性期以關(guān)節(jié)攣縮為主。日常生 活動(dòng)作受限，梳頭、穿衣、束帶舉臂、掏褲兜等動(dòng)作均感困難。 體征：壓痛廣泛：肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著 處、

7、肩胛骨內(nèi)卜角等處。關(guān)節(jié)偶硬：外旋、內(nèi)旋、外展、上 舉均受限。肌肉萎縮：三角肌及岡上、下肌均有萎縮。 x線檢查：肩關(guān)節(jié)前后平片與最大卜舉位各照一張。肩胛岡 軸線與肱骨干軸線夾角小于140度，可作為x線診斷的客觀指標(biāo)。 可發(fā)現(xiàn)有肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松或囊變或大結(jié)節(jié)硬化等。 參考檢查條件：肩關(guān)節(jié)核磁共振、造影術(shù)與關(guān)節(jié)鏡檢查。 肩周炎治療肩周炎治療 目前肩周炎治療目的： 初期：提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn) 病變組織修復(fù) 后期：改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié) 功能康復(fù) 重點(diǎn)： 重在功能的恢復(fù) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 松解粘連 肩周炎治療肩周炎治療 目前治療肩周炎的我科有針灸、中藥

8、（熱熨、 敷貼、熏蒸、灸法）、小針刀、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、 理療、按摩、肌骨超聲定位下肩關(guān)節(jié)介入治 療等方法。針灸是目前中醫(yī)治療肩周炎的常 用方法，且療效明確。中醫(yī)有不通則痛之說， 針灸治療可疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪止痛。治療肩周 炎的常用針灸方法有電針、溫針、平衡針、 穴位注射等方法。目前我院肩周炎患者主要 采用靜脈復(fù)合麻醉下肩關(guān)節(jié)灌注手法松動(dòng)術(shù) 配合理療、肌骨超聲定位下介入治療，下面 就分享幾例肩周炎的治療過程。 肩周炎松解過程 平臥位，建立靜脈通道，給予舒芬太尼、異丙酚（常規(guī)予以舒芬太尼 0.05-0.1mg，異丙酚2.0-2.5mg/KG，但是需根據(jù)患者體質(zhì)等相關(guān)因素 調(diào)節(jié)劑量），靜脈麻醉生效后，先取仰

9、臥位，術(shù)者站于床頭，面向患 者，雙手握住患側(cè)的腕部將上肢提起，先順肢體的縱軸方向牽拉縮短 力臂以減小對(duì)肱骨的杠桿力，然后沿前屈上舉方向牽拉，讓助手協(xié)助 固定患側(cè)肩胛骨，遇到阻力后稍加用力，隨著肢體的上舉，可聽到從 腋下和腋后發(fā)出撕裂聲，達(dá)到正常角度為止，一般上舉達(dá)到180度為 宜。無肌肉攣縮的病人，粘連帶松解后阻力消失，常有一個(gè)落空感， 隨之上舉可達(dá)180度。然后使患者側(cè)臥，患肩在上，術(shù)者站在患者背 側(cè)，使患肢呈屈肘位，一手握住肘部，一手抵住肩部，向后搬動(dòng)上臂 使之后伸，隨著角度增大，于腋前及肩峰處仍可聽到少許撕裂聲，一 般達(dá)到35度為宜，然后再于屈肘位搬動(dòng)上臂使之外展，隨著角度增大 仍可聽到

10、撕裂聲，達(dá)到90度為宜，然后行肩關(guān)節(jié)順時(shí)針和逆時(shí)針的大 幅度回旋，最后平臥，屈肘，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，無任何阻 力，術(shù)畢。整個(gè)手術(shù)約需 3-5 分鐘。觀察患者生命體征正常后，送回 病房。 肩周炎術(shù)后功能鍛煉 麻醉消失后4-5小時(shí)開始緩慢的做上舉患肢 （爬墻、吊單杠）及后伸摸背活動(dòng)，6次/分 鐘，10分鐘后休息10分鐘，交替進(jìn)行1小時(shí)。 術(shù)后第2日，行功能鍛煉（1）旋肩法：患者 站立，患肩自然下垂，肘部伸直，患臂由前 向上向后劃圈，幅度由小到大，反復(fù)數(shù)遍； (2)體后拉手法：患者自然站立，在患側(cè)上肢 內(nèi)旋并向后伸姿勢(shì)下，健側(cè)手拉患肢手或腕 部，逐漸拉向健側(cè)并向上牽拉；(3)屈肘甩手 法：患

11、者背部靠墻站立，或仰臥于床上，上 臂貼身，屈肘，以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)進(jìn)行外旋活 動(dòng)?；颊吒鶕?jù)自己的情況，將以上幾個(gè)動(dòng)作 交替進(jìn)行功能鍛煉，36次d，每個(gè)動(dòng)作 做3060次。 病例分享（一） 患者魏久明、男、68歲，反復(fù)右肩痛、活動(dòng)受限1年。夜間疼痛明顯 時(shí)不能右側(cè)臥。在院外針灸、外敷中藥治療后癥狀無明顯緩解。查體： 右肩外側(cè)肩峰下區(qū)域、肩胛骨外上側(cè)及肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱區(qū)壓痛，右 肩活動(dòng)度：前屈80、后伸15、內(nèi)旋60、外旋30、內(nèi)收30、 外展80、外展上舉100，右肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（+），右側(cè)Dugas征 （+-），右側(cè)肩及上肢無肌萎縮及腫脹，肌力及肌張力正常，四肢痛 溫覺正常，其余無特殊。合并頸椎病

12、、冠心病、2型糖尿病病史，目 前血糖、血壓控制均較理想。 入院診斷：中醫(yī)診斷：肩凝證 風(fēng)寒濕型 西醫(yī)診斷：右側(cè)肩周炎 頸椎?。ɑ旌闲停?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2型糖尿病 外展上舉 外展上舉 外展 反手摸背 病例分享（一）治療前 松解過程 外展上舉位松解 肩部后伸反手摸背松解 松解過程 肩關(guān)節(jié)順時(shí)針和逆時(shí)針的回旋動(dòng)作 松解過程 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng) 松解過程 肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后鍛煉 病案分享（二） 患者楊曉玲，女，57歲。反復(fù)右肩痛、活動(dòng)受限3月，夜間更甚、甚 至不能右側(cè)臥位，遇風(fēng)寒痛增，得溫及活動(dòng)后痛緩，輕度畏風(fēng)惡寒。 在院外行針灸治療后稍有緩解。查體：右肩外側(cè)三角肌區(qū)域及肱二頭 肌長(zhǎng)頭腱區(qū)壓

13、痛，右肩活動(dòng)度：前屈80、后伸5、內(nèi)旋50、外 旋30、內(nèi)收30、外展60、外展上舉100，右肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) （+），右側(cè)Dugas征（+-），右上肢抗阻力外展減退，右側(cè)肩及上 肢肌肉無萎縮及腫脹，肌力及肌張力正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X片 示：右肩關(guān)節(jié)未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：肩凝證 風(fēng)寒濕型 西醫(yī)診斷：右側(cè)肩周炎 外展前屈 背伸 病案分享（二）治療前 肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后鍛煉 肌骨超聲治療 肩部疾患案例 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘（長(zhǎng)軸）少許積液 患者侯華林，女，76歲，主訴：左肩脹痛、活動(dòng)受限2天，夜間更甚。 查體：左肩前部肱二頭肌長(zhǎng)頭腱區(qū)壓痛明顯，左肩疼痛明

14、顯致左肩關(guān) 節(jié)不能活動(dòng)。 左肩關(guān)節(jié)X片示：左肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯外傷性改 變。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：肩痹 風(fēng)寒濕型 西醫(yī)診斷：左肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘炎 治療：肌骨超聲定位下肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘內(nèi)介入治療1次后，3天后 患者左肩部疼痛明顯減輕，左肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。 少許積液少許積液 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘（短軸）積液肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘（短軸）積液 患者彭素蓮，女，51歲，主訴：右肩痛1年，以脹痛為主，以“右側(cè)肱二頭肌 長(zhǎng)頭腱鞘炎”收入住院。查體：右側(cè)肩前側(cè)、外側(cè)壓痛明顯，右肩關(guān)節(jié)腫脹， 右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，右側(cè)前臂外旋抗阻試驗(yàn)（+），右肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) （+）。輔助檢查：右肩X片示：右肩關(guān)節(jié)各骨骨質(zhì)

15、結(jié)構(gòu)正常，骨皮質(zhì)未見 明顯異常，肩關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：肩痹 風(fēng)寒濕型 西醫(yī)診斷：右側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎 治療：患者前后2次肌骨超聲定位下肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘內(nèi)介入治療，10天后好 轉(zhuǎn)出院。 少許積液 肩峰下滑囊積液、岡上肌損傷 患者，女，51歲，主訴：反復(fù)左肩脹痛、活動(dòng)受限5月，以左肩外展、內(nèi)旋 內(nèi)收、后伸活動(dòng)受限為主，夜間、翻身更甚，疼痛明顯時(shí)不能左側(cè)臥位。查體： 左肩外側(cè)三角肌止點(diǎn)區(qū)域、肩峰下及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱區(qū)壓痛，左肩活動(dòng)度：前 屈90、后伸30、內(nèi)旋60、外旋20、內(nèi)收20、外展80、外展上舉 180，左肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（+），左側(cè)Dugas征（-）。 輔助檢查：左肩關(guān)節(jié) MRI示：左肩袖輕度損傷，左肩峰下滑囊、肩關(guān)節(jié)囊積液。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：肩痹 風(fēng)寒濕 西醫(yī)診斷：左肩峰下滑囊炎 治療：行肌骨超聲定位下肩峰下滑囊內(nèi)介入治療2次后明顯好轉(zhuǎn)。 岡上 肌輕 度損 傷 肩峰下滑囊滑膜 增厚、少許積液 肩峰下滑囊積液、岡上肌損傷 肩峰下滑囊內(nèi)介入 治療 肩峰下滑囊內(nèi)介入 治療 討論 肩周炎是中老年人的常見病、多發(fā)病，主要以疼痛 和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主，雖不影響生命，但嚴(yán)重影響 患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者造成心理負(fù)擔(dān)，給生活、 工作帶來諸多不便。目前臨床上治療肩周炎的方式 多種多樣，主要方法有針灸、小針刀、封閉、肌骨