農(nóng)牧民醫(yī)療保障工作調(diào)研報告

1、農(nóng)牧民醫(yī)療保障工作調(diào)研報告農(nóng)牧民醫(yī)療保障工作調(diào)研報告近兩年來，在自治區(qū)黨委、政府的高度重視和衛(wèi)生廳的大力支持下，我市堅持以“科學(xué)發(fā)展、全面轉(zhuǎn)型、富民強(qiáng)市”戰(zhàn)略為指導(dǎo)，圍繞改善民生，著力推進(jìn)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌制度的建設(shè)發(fā)展，通過加強(qiáng)組織、加大投入、完善機(jī)制、創(chuàng)新監(jiān)管，形成了新農(nóng)合市級統(tǒng)籌“包頭模式”，有效提升廣大農(nóng)牧民的醫(yī)療保障水平。一、主要做法（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)，搭建市級統(tǒng)籌運行平臺。*市把信息化建設(shè)作為新農(nóng)合市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)樞紐，投入260萬元，通過政府公開招標(biāo)采購，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成了新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，形成了縱向連接各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，橫向連接各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了全市新

2、農(nóng)合數(shù)據(jù)集中管理、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)實時傳輸、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線實時監(jiān)審、參合農(nóng)牧民即時補(bǔ)償。（二）強(qiáng)化旗縣區(qū)職能，建立市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)保障。注重發(fā)揮旗縣區(qū)綜合管理職能，實行旗縣區(qū)政府與新農(nóng)合統(tǒng)籌基金共同承擔(dān)風(fēng)險的機(jī)制，將旗縣區(qū)當(dāng)年籌集基金的90作為本地區(qū)補(bǔ)償基數(shù)，實際補(bǔ)償超出基數(shù)部分由旗縣區(qū)政府和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金各承擔(dān)50。強(qiáng)化旗縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，做好參合農(nóng)牧民登記、參合費代收代繳、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、就醫(yī)費用補(bǔ)償初審等基礎(chǔ)性工作。采取“三段式”抓好縣一級監(jiān)管，即患者入院24小時內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)在線進(jìn)行初審，出院前抽查住院病歷（每月抽查不少于當(dāng)月補(bǔ)償人數(shù)的70），住院期間通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)

3、每日監(jiān)審轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院檢查、用藥和治療等情況，并適時進(jìn)行現(xiàn)場檢查（每周至少2次現(xiàn)場稽查）。（三）加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，增強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)能力。一是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出實行動態(tài)管理，強(qiáng)化新農(nóng)合對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，控制醫(yī)藥費用不合理增長。市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合患者使用新農(nóng)合藥物目錄以外的藥品減免藥費10，使用大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療減免費用30，尿毒癥參合患者門診透析減免費用15。推行支付方式改革，在全市所有市級和部分縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展白內(nèi)障手術(shù)等14個臨床路徑明確的單病種付費試點。二是強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，嚴(yán)格對就診人員新農(nóng)合醫(yī)療證進(jìn)行核對，做到人、證相符，杜絕冒名頂替、掛床

4、住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。三是各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實行就診即時補(bǔ)償，并墊付補(bǔ)償資金。四是實行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議與保證金“雙控”機(jī)制，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定的，按要求扣除保證金（兩年全市扣除10.68萬元）。（四）創(chuàng)新管理模式，提升市級統(tǒng)籌運行水平。一是實行三級監(jiān)管和交叉輪換監(jiān)管模式，參合患者在市內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線復(fù)審、市新農(nóng)合管理中心抽審或在線審核后現(xiàn)場及時補(bǔ)償。市級定點機(jī)構(gòu)由5個市轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就近監(jiān)管，定期交叉輪換。二是開通新農(nóng)合網(wǎng)上銀行，將新農(nóng)合資金直接轉(zhuǎn)付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶或參合患者銀行存折，節(jié)省了辦公成本和參合患者辦理補(bǔ)償兌付開支。三是采取新農(nóng)合資金預(yù)付制，市

5、新農(nóng)合管理中心接到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償材料5個工作日內(nèi)，將墊付補(bǔ)償款預(yù)撥到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四是鼓勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將減免資金、保證金扣減資金與科室、醫(yī)生收入掛鉤，醫(yī)生使用目錄外藥品，為患者減免10的資金由醫(yī)院扣減科室和醫(yī)生獎金。五是保證金實行“誰扣減誰受益”，將扣除金額的50用于獎勵旗縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管積極性。六是全面開展異地參合，長期在包頭市非戶籍所在旗縣區(qū)居?。ㄒ话阍谝荒暌陨希⒂泄潭ㄗ∷奈沂袘艏r(nóng)牧民，可自愿以戶為單位選擇在現(xiàn)居住地參加新農(nóng)合。七是保障新生兒享受新農(nóng)合政策，錯過繳費參合日期出生的新生兒，隨參合母親在出生當(dāng)年共同享受新農(nóng)合保障制度。八是探索擴(kuò)大參合人群，非我市戶籍的

6、計劃外生育人員、與當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民存在婚姻關(guān)系尚未辦理戶口遷移人員、異地農(nóng)牧民與子女長期在包頭居住人員以及未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的我市非農(nóng)業(yè)戶籍人員，可以以戶（3人以上）為單位就近選擇參加新農(nóng)合。二、取得的成效（一）新農(nóng)合基金規(guī)模擴(kuò)大，保障能力顯著增強(qiáng)。實行市級統(tǒng)籌以來，整合了分散在各旗縣區(qū)的新農(nóng)合基金，大大提升了全市新農(nóng)合基金抗風(fēng)險能力。住院補(bǔ)償比例兩年平均提高25，最高住院補(bǔ)償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高到85，縣級醫(yī)院提高到75，市級和市外醫(yī)院提高到65；住院補(bǔ)償封頂線提高到10萬元；新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到74.27；將19種慢病門診費用納入大病統(tǒng)籌基金補(bǔ)償，每年每人補(bǔ)償*元

7、，尿毒癥門診透析等同住院補(bǔ)償一年最高補(bǔ)償10萬元。全面開展門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面。廣大農(nóng)牧民對市級統(tǒng)籌高度認(rèn)可，參合積極性高漲，參合人數(shù)和參合率較統(tǒng)籌前分別增加5.91萬人（達(dá)到60.7萬人）和近10個百分點（達(dá)到98.6）。（二）新農(nóng)合補(bǔ)償效率明顯提高，農(nóng)牧民得到的實惠更多。實行市級統(tǒng)籌以來，參合農(nóng)牧民在全市103家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主就醫(yī)、就醫(yī)費用即時補(bǔ)償，實現(xiàn)了新農(nóng)合“一本通”，補(bǔ)償更加公平，即使在市外就醫(yī)，也只需將有關(guān)就診補(bǔ)償材料報所屬旗縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，參合農(nóng)牧民在家中就能領(lǐng)到新農(nóng)合補(bǔ)償款（市新農(nóng)合管理中心復(fù)審后通過網(wǎng)上銀行直接將補(bǔ)償款劃入農(nóng)牧民存折），極大地方便了參合農(nóng)牧民的

8、就醫(yī)補(bǔ)償。同時，新農(nóng)合信息系統(tǒng)與市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，促進(jìn)了市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免優(yōu)惠政策的落實，兩年為35059人次減免大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療和自費藥品費*萬元，人均減免141元，間接提高新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例2.1個百分點，有效減輕了參合農(nóng)牧民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（三）新農(nóng)合監(jiān)管形式科學(xué)有效，基金更加安全穩(wěn)定。實行市級統(tǒng)籌以來，新農(nóng)合監(jiān)管程序更加科學(xué)，由一級監(jiān)管轉(zhuǎn)為三級監(jiān)管。監(jiān)管方法更加有效，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在線檢查參合患者住院及補(bǔ)償情況，變“事后監(jiān)管”為“事前防范”和“事中監(jiān)督”，新農(nóng)合資金管理、使用、審核、補(bǔ)償更加科學(xué)有效，基金更加安全穩(wěn)定。*年全市住院補(bǔ)償3.5

9、萬人次，平均住院率*，補(bǔ)償資金*萬元，基本用完當(dāng)年統(tǒng)籌基金；*年住院補(bǔ)償*人次，平均住院率*，補(bǔ)償資金*萬元，占當(dāng)年統(tǒng)籌基金的76.4；*年住院補(bǔ)償3.64萬人次，平均住院率5.99，補(bǔ)償資金*萬元，占當(dāng)年統(tǒng)籌基金的81.86。對比顯示，在住院補(bǔ)償人數(shù)和住院率增加，補(bǔ)償比例提高的情況下，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余有所增加，新農(nóng)合基金更加安全。三、幾點體會（一）各級黨委、政府的重視支持，是建立市級統(tǒng)籌機(jī)制的根本。包頭市市、旗（縣、區(qū)）兩級黨委、政府把推進(jìn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌作為保障和改善民生工程的重要內(nèi)容，納入年度實績考核目標(biāo)，連續(xù)三年列為市政府為群眾辦的好事實事，不斷加大投入，完善政策保障體系，全力予以推進(jìn)。

10、市編委會批準(zhǔn)成立了*市新農(nóng)合管理中心，各旗縣區(qū)均成立了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，保障了市級統(tǒng)籌的有序運行。（二）健全投入保障機(jī)制，是推進(jìn)市級統(tǒng)籌的前提。近兩年，*市建立了穩(wěn)定的新農(nóng)合投入機(jī)制，*年市、旗兩級政府人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別提高到20元，人均籌資額達(dá)到160元，高于自治區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)10元，*年人均籌資額達(dá)到*元，高于自治區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)2元，2021年市、旗（縣區(qū)）兩級政府人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別提高到30元，人均籌資額達(dá)到*元，農(nóng)牧民醫(yī)療保障實力不斷增強(qiáng)。為保障市級統(tǒng)籌的正常運行，市財政投入啟動經(jīng)費200萬元用于信息系統(tǒng)建設(shè)、“一本通”印制和人員培訓(xùn)等。市財政每年都安排市級新農(nóng)合專項工作經(jīng)費，旗縣區(qū)財政按照參合農(nóng)牧

11、民每人每年不少于1.5元標(biāo)準(zhǔn)，安排新農(nóng)合專項工作經(jīng)費近90萬元，保證了各級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。（三）完善制度，是市級統(tǒng)籌健康運行的基礎(chǔ)。為保證市級統(tǒng)籌工作有序進(jìn)行，包頭市制定了*市新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法等8個配套文件和市外轉(zhuǎn)診審核補(bǔ)償制度等20多項制度，使各項工作有章可循，確保了市級統(tǒng)籌的健康運行。（四）積極總結(jié)，尋找差距，是提升市級統(tǒng)籌水平的動力。包頭市在不斷總結(jié)完善市級統(tǒng)籌機(jī)制的同時，充分認(rèn)識新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的差距，認(rèn)真分析三類醫(yī)療保險參合人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金規(guī)模、報銷比例、報銷封頂線和監(jiān)管能力等現(xiàn)狀，尋找差距，不斷增強(qiáng)提升新農(nóng)合保障水平的緊迫感和責(zé)任感。雖然*市新農(nóng)合市級統(tǒng)籌工作取得了一定的成效，但與群眾的需求和先進(jìn)地區(qū)相比，還有一些差距。我們將以此