病歷檢查整改通知單

1、醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年01月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：數(shù)個病程記錄缺簽名； 使用奧美拉唑未記錄首程診斷依據(jù)不足以支持診斷，請再斟酌；數(shù)個病程記錄缺上級醫(yī)師簽名病案首頁有空缺未填大病歷現(xiàn)病史復制黏貼首程未修改開頭部分原因、措施及評價：病程記錄系整個醫(yī)療文件中核心部分，病情任何變化，用藥目的，治療情況均應在其中詳細描述，上月檢查所發(fā)現(xiàn)問題大多為責任心問題。整改措施：加強醫(yī)師自身學習，規(guī)范醫(yī)療行為，病歷書寫嚴格按照江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。杜絕病歷中所出現(xiàn)的空

2、項缺項問題，杜絕復制現(xiàn)象，完成病歷及時讓上級醫(yī)師審閱簽字。評價：整體病歷在檢查中發(fā)現(xiàn)問題較少，通過整改也能有較大改觀?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年1月29日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年02月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：電休克治療單填寫欠完整?；颊呔駲z查中發(fā)現(xiàn)被害妄想，但在鑒別時寫為未發(fā)現(xiàn)幻覺妄想等癥狀，存在矛盾；大病歷現(xiàn)病史中把既往史也粘貼上了；自動出院告知書未簽名首次病程記錄自殺及攻擊風險因素量表未把分數(shù)寫上 部分病歷中還存在空項，缺

3、項現(xiàn)象。原因、措施及評價：電休克作為精神科特殊治療，須和家屬溝通，詳細告知，簽字，才能實施，病史中出現(xiàn)嚴重復制且錯誤復制。出現(xiàn)上述情況原因多種，其中疏忽因素較多，責任心欠缺也為原因整改措施：經(jīng)管醫(yī)師加強責任心，平時運行病歷及出院病歷都需仔細檢查，主動發(fā)現(xiàn)問題。管理人員在于加強督促，對年輕醫(yī)師重在帶教，輔導，嚴格把關每份病歷。評價：整體良好，細節(jié)需要提升?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年2月29日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年3月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報

4、和院考核）：病程缺簽名；缺轉出記錄大病歷摘要過于簡單；無身份證復印件未注明原因大病歷病歷摘要中的精神檢查與其它地方明顯不符；大病歷及病程記錄均無上級醫(yī)師簽名；首程中未做風險評估；入院后各項檢查結果未記錄，用博思清未在病程中記錄。原因、措施及評價：綜合上述檢查發(fā)現(xiàn)問題原因歸納： 醫(yī)生在醫(yī)療記錄時缺少認真，細致態(tài)度，本次檢查結果內容告知每位醫(yī)師，督促大家在今后工作應加強責任心，對于易疏忽遺漏處加以檢查，對于特殊用藥，檢查結果均應在病歷中詳細全面體現(xiàn)，包括治療原因，治療過程中病情變化，用藥反應，轉歸，檢查結果，異常原因分析，處理，后續(xù)檢查等評價：整體良好，細節(jié)需要提升。在院及出院病歷科室自查中發(fā)現(xiàn)問

5、題均為普遍性問題，醫(yī)師稍作認真檢查即能避免。科室負責人簽字：xx20xx年3月30日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年04月） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：1. 大病歷體格檢查有缺項；大病歷摘要過于簡單；病情評估過于簡單2. 摘要中起病選亞急性起病不合適；未按醫(yī)務科規(guī)定格式書寫首程；缺身份證復印件未注明原因3. 特殊用藥及檢查結果未記錄4. 缺身份證復印件。原因、措施及評價：本次檢查又見身份證復印件缺，檢查結果及用藥記錄沒有，綜合上述問題原因分析：仍為

6、工作態(tài)度及責任心原因，問題簡單，稍微注意即可克服，組織科室例會，針對上述問題開展討論，一致認為在以后工作中必須加強責任心，盡量做到細致認真。評價：整體情況可以，較前有改善，病歷內涵及科室質控需持續(xù)改進。科室負責人簽字：xx20xx年04月30日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年05月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：大病歷摘要過于簡單；患者存在腦器質性疾病，入院后意識不清，但在首次病程記錄中鑒別診斷稱患者無器質性疾病，無意識障礙；自備藥審批單無主任簽字

7、。大病歷體格檢查存在多個缺項；第二、第三天病程記錄雷同處過多。大病歷摘要過于簡單；首程診療計劃過于簡單，缺病前評估等項目；無身份證復印件未注明原因原因、措施及評價：本次醫(yī)務科集中檢查病歷中發(fā)現(xiàn)問題為共性問題，之前多次檢查中也發(fā)現(xiàn)，如病歷摘要過于簡單，空項，復制黏貼，等等，究其原因還是醫(yī)師在臨床工作中缺乏細致，認真的工作態(tài)度，上述問題曾經(jīng)反復提出須加以注意，然具體工作中仍多次重復出現(xiàn)，針對上述問題提出初步措施：繼續(xù)不斷督促，必要時具體考核到個人。評價：整體運行病歷質量尚可，之前查到問題較前有改善，病歷內涵還需要不斷持續(xù)改進?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年05月30日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療

8、質量檢查整改通知記錄單 （20xx年06月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：電子病歷未及時簽名；大病歷、首程中過敏史未填寫內容；大病歷有多個選項未勾選、填寫。診療計劃缺病情評估等內容。20xx-6-17日開始的病程記錄時間記錄錯誤，都寫成了5月。住院證缺醫(yī)生簽字；停用抗生素未記錄現(xiàn)病史中患者的言語應加雙引號；體格檢查中齒空白；出院記錄未打印完整；3月30日回示的心電圖結果未記錄；檢查報告單未按日期裝訂，日期排列亂。第二天病程記錄復制首程內容示時未做相應調整。原因、措施及評價：本月檢查

9、結果仍突出在病歷書寫過程中的細節(jié)問題，空項缺項問題還是不斷出現(xiàn)，曾經(jīng)反復強調在上繳出院病歷時應詳細檢查后無問題再予上繳，對于病歷中重要檢查結果及特殊治療應在病程中詳細記錄，上述問題出現(xiàn)原因還在于醫(yī)師責任心不夠，仍需反復提醒督促。評價：整體一般，病歷質控需持續(xù)改進。 科室負責人簽字：xx 20xx年06月30日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年07月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：病程記錄欠及時，大病歷、多個病程記錄缺上級醫(yī)師簽名，缺身份證復印件未注明

10、原因，病程記錄從第三天起記錄時間錯誤。原因、措施及評價：本月查及問題也為每次檢查中的共性問題，病歷缺上級醫(yī)師簽名，原因系上級醫(yī)師沒有及時審閱，也有病歷審閱后重復打印后未及時補簽，對于這類問題處理措施在于上級醫(yī)師應不定期檢查在院病歷及對于出院病歷應詳細檢查后再予上繳。上級醫(yī)師定期審閱也能杜絕斌病程記錄不及時書寫問題。評價：整體尚可，病歷質控需持續(xù)改進?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年07月29日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年08月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報

11、和院考核）：本月份檢查問題較多，病歷書寫內涵，診斷，精神檢查，治療檢查記錄，及空項缺項等均有較多問題存在。原因、措施及評價：出現(xiàn)上述較多問題原因還在予醫(yī)師責任心，最近進修，規(guī)培醫(yī)師，新職工較多,大多在學習管床，均在初始階段，需要帶教老師認真指導點撥，如何書寫，治療，病程記錄中需要注意事項均應一一指導，作為帶教應加強自身學習，對所帶學員的指導督促應盡心，發(fā)現(xiàn)問題及時指正。認真審閱糾正錯誤。評價：整體質量偏差，需加強提升?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年08月31日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年09月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存

12、在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）： 9月份運行病歷中主要問題為入院第二天上級醫(yī)師查房缺鑒別診斷，個別醫(yī)師仍在延續(xù)以前錯誤，復制粘貼現(xiàn)象明顯。出院病歷檢查溝通書有空缺及醫(yī)師未簽名，身份證復印件缺少，原因、措施及評價：原因還在于醫(yī)師對自身要求較低，對于醫(yī)療書寫不夠重視，責任心較弱。針對措施：對于在院病歷加強檢查及自查，出院病歷層層把關，為嚴把質量，加強考核。評價：整體病歷質量較前下降，需不斷督促?？剖邑撠熑撕炞郑簒x20xx年09月30日醫(yī)務科評價: 年月日醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年10月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責

13、令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 1. 大病歷中生育中寫有女1名，但在家族史中寫有一子,病案首頁電話缺項；多項輔助檢查結果未在病程記錄中記錄；停用抗生素未記錄；使用羅蓋全未記錄。多個病程記錄缺書寫醫(yī)生簽字和上級醫(yī)生簽字；缺階段小結及科室大查房記錄；多份入院告知書未填寫完全?；颊邽榈?8次入院，但病歷書寫中多次寫到第17次；多個病程記錄缺上級醫(yī)生簽字；多個輔助檢查結果未在病程記錄中記錄。原因、措施及評價：本月檢查問題偏多，有空項，也有出現(xiàn)治療檢查未及時記錄，還在于醫(yī)師責任心不強，不注意細節(jié)問題，需加強責任心教育，上級醫(yī)師應對于年輕醫(yī)師的指導。評價：整體良好，細節(jié)

14、需要提升。科室負責人簽字：xx20xx年10月28日醫(yī)務科評價: 年月日 醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年11月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：1. 病案首頁藥物過敏項空缺；大病歷家族史勾選錯誤；大病歷摘要中多項內容空缺未填或未勾選；部分病程缺簽名；多項檢查結果未記錄。大病歷個性特征未勾選；病程記錄中多次提到病程，但不一致，包括41年、43年、46年等；部分檢查結果未記錄。大病歷體格檢查多項內容空缺未填；大病歷病歷摘要中病程為20年，與它處不符；部分病程缺簽名；非自愿

15、住院告知書有缺項未填完整?；颊呷肱R床路徑，但未把臨床路徑相關內容如量表評估等情況記錄；部分病程缺簽名。大病歷精神檢查中人物定向未勾選；部分病程缺簽名；出院記錄缺主治醫(yī)師簽字；原因、措施及評價：本月檢查結果較多為常見問題，仍較多空項，缺上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審閱不夠認真，出院病歷未加以認真檢查，需進一步加大考核力度。評價：整體一般，病歷質控需持續(xù)改進。 科室負責人簽字：xx20xx年11月29日醫(yī)務科評價: 年月日 醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查整改通知記錄單 （20xx年12月份） 科室病區(qū) ：十病區(qū) 根據(jù)有關規(guī)定現(xiàn)責令對每月月通報和考核存在問題立即整改，將整改方案3日內上交醫(yī)務科。 存在問題（根據(jù)醫(yī)務科通報和院考核）：病案首頁主要診斷項未刪除其他診斷；大病歷精神檢查定向未勾