口腔組織病理學第6單元

1、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導 口腔組織病理學(第六單元) 第六單元牙的發(fā)育一、牙胚的發(fā)生和分化牙胚由牙板及鄰近的外胚間葉組織發(fā)育而來，牙板的發(fā)生是牙齒發(fā)育的開始。牙胚由成釉器、牙乳頭和牙囊構成。牙胚將形成4種牙體組織和部分牙周組織，其中成釉器形成釉質，牙乳頭形成牙本質和牙髓，牙囊形成牙骨質、牙周膜和部分牙槽骨。（一）成釉器的發(fā)育1.牙板的發(fā)生 成釉器來自于牙板。在胚胎第5周，在未來的牙槽突區(qū)，表面上皮出現(xiàn)增生，開始僅在上下頜弓的特定點上，上皮局部增生，很快增厚的上皮互相連接，依照頜弓的外形形成一馬蹄形上皮帶，稱為原發(fā)性上皮帶。這一上皮板繼續(xù)向深層生長，并在末端分裂為兩個上皮板：前庭板: 向頰（唇）

2、方向生長的上皮板稱前庭板；前庭板與口腔前庭發(fā)生有關；牙板:位于舌（腭）側的上皮板稱為牙板。前庭板與口腔前庭發(fā)生有關；牙板向深層結締組織生長，其末端細胞增生，進而發(fā)育成成釉器。2.成釉器的形成和分化 在牙胚發(fā)育中，成釉器首先形成。成釉器的發(fā)育是一個連續(xù)的過程，可分為三個時期。（1）蕾狀期：在牙板末端的20個定點上，上皮細胞迅速增生，形成圓形或卵圓形的突起，形狀如花蕾，即蕾狀期成釉器，也稱牙蕾。其構成的細胞類似上皮的基底細胞，立方形或低柱狀。鄰近的間充質細胞增生活躍，但未見細胞分化。蕾狀期時所在牙胚形態(tài)基本相似，向帽狀期轉化時，牙胚開始出現(xiàn)形態(tài)差異，并最終發(fā)育成不同形態(tài)是牙。（2）帽狀期：蕾狀期成

3、釉器中的細胞繼續(xù)增生，成釉器增大，基底部向內凹陷，形狀如帽子，故稱帽狀期成釉器。此期成釉器的細胞分化為三層：外釉上皮:成釉器的周邊是一層立方狀細胞，稱外釉上皮，借牙板與口腔上皮相連續(xù)；內釉上皮:在成釉器的凹陷面，與間充質相鄰的一層細胞，稱內釉上皮，與外釉上皮相延續(xù)，延續(xù)處稱頸環(huán)；星網狀層:在內釉上皮和外釉上皮之間的細胞為有長突起的星形細胞，細胞間隙大，突起相互連接成網，稱星網狀層，此層細胞間充滿富有蛋白的黏液樣液體，對內釉上皮有營養(yǎng)作用和緩沖作用，以保護成釉器。（3）鐘狀期：帽狀期成釉器不斷增大，基底部的凹陷加深，形似吊鐘，稱為鐘狀期成釉器。此期凹陷面的形態(tài)已確定，在前牙為切牙牙冠的形態(tài)；在后

4、牙為磨牙牙冠的形態(tài)。此期成釉器的細胞分化為四層：內釉上皮: 仍由單層細胞構成，排列整齊，在頸環(huán)處與外釉上皮相連；星網狀層: 較帽狀期細胞間液體增多，細胞體積增大，占成釉器體積的大部分；外釉上皮: 此期為低立方狀或扁平狀。在釉質開始形成時，平整排列的上皮形成許多皺褶，將鄰近牙囊的間充質包繞在內，其中含血管，為成釉器旺盛的代謝活動提供營養(yǎng)；中間層: 此期在內釉上皮和星網狀層之間出現(xiàn)23層扁平細胞，稱中間層，與釉質形成有關。（4）釉結、釉索、和釉龕：在帽狀期和鐘狀期牙胚中出現(xiàn)一些短暫的結構即釉結、釉索和釉龕。這些結構不是每個牙胚必須存在的或同時出現(xiàn)的。帽狀期牙胚內，在內釉上皮中央可觀察到簇狀的未分化

5、上皮細胞，稱為釉結。釉結中有大量信號分子基因表達，包括Bmp-2、Bmp-4、Bmp-7、Fgf-4、Fgf-9、Wnt-10b、Slit-1和Shh等。釉結中信號分子基因表達在牙胚發(fā)育過程中隨時間和空間變化而發(fā)生動態(tài)改變。釉結是牙發(fā)育的組織中心，調控牙尖的形態(tài)發(fā)生。（二）牙乳頭、牙囊的發(fā)育及牙板的結局牙乳頭: 帽狀期成釉器凹陷所包繞的間充質細胞不斷增生，形成牙乳頭。牙囊:環(huán)繞成釉器和牙乳頭的間充質則形成牙囊。牙胚: 成釉器、牙乳頭和牙囊即構成牙胚，成為牙齒及其支持組織的形成者。牙胚是在成釉器的帽狀期形成的。鐘狀期時，牙乳頭中與內釉上皮接近的細胞分化為成牙本質細胞。牙囊繼續(xù)圍繞成釉器和牙乳頭。

6、牙囊的間充質細胞增生，含豐富的血管，以保證牙體組織形成所需要的營養(yǎng)。乳牙胚形成后，在其舌側，從牙板的游離緣下端形成新的牙蕾，并進行與乳牙胚相同的發(fā)育過程，形成相應的20個恒牙胚，其發(fā)育過程同乳牙胚。恒磨牙牙胚的發(fā)生自胚胎的第4個月一直持續(xù)到出生后第4年。嬰兒出生后不久，偶見牙齦上出現(xiàn)針頭大小的白色突起，稱為上皮珠，俗稱馬牙，可自行脫落。在某些情況下，殘留的牙板上皮在某些刺激下可形成牙源性腫瘤或囊腫。二、牙體、牙周組織的形成（一）牙本質的形成在鐘狀期后期，成釉器的內釉上皮分化成熟，并對牙乳頭發(fā)生誘導作用。鄰近無細胞區(qū)的未分化間充質細胞迅速增大，先分化為前牙本質細胞，隨著一系列的細胞分裂、伸展，細

7、胞極性確定，然后分化為成牙本質細胞。此時細胞質體積迅速增大，為能容納更多的蛋白質合成細胞器。成牙本質細胞最終占據(jù)牙乳頭和內釉上皮之間的無細胞層。這些新分化細胞高度極化，其細胞核遠離內釉上皮細胞。成牙本質細胞分化之后，開始形成牙本質的有機基質。由成牙本質細胞合成I型膠原分泌到牙乳頭的基質中，還有少量型膠原。最先分泌到細胞外的膠原纖維比較粗大，稱為vonkorff纖維。分布在基底膜下的基質中，纖維與基底膜垂直。此后有小的型膠原產生，并與未來的釉質牙本質界平行。此時形成了最早的牙本質即罩牙本質。由于成牙本質細胞體積增大，細胞外間隙消失，細胞向基底膜一側伸出短粗的突起，同時細胞體向牙髓中央移動，在其后

8、留下胞質突埋在基質中，形成成牙本質細胞突起。偶爾有的突起能穿過基底膜，形成釉梭。在牙本質形成過程，礦化是首選在基質小泡中開始的，礦物持續(xù)不斷的沉積，然后發(fā)展到礦化前沿。成牙本質細胞通過產生基質小泡和蛋白質調控起始礦化階段、調控礦物沉積，并通過調節(jié)礦化前沿的有機基質，促進礦物沉積。牙本質的礦化形態(tài)主要是球形礦化。磷灰石晶體不斷生長，形成鈣球。鈣球進一步長大融合形成單個的鈣化團，再融合為成片的牙本質。球間牙本質： 偶爾在該處球形鈣化團不能充分融合，而存留一些小的未礦化的基質，即球間牙本質。前期牙本質：在牙本質形成中，礦物質沉積晚于牙本質有機基質的形成，因此在成牙本質細胞層與礦化的牙本質間總有一層有

9、機基質，稱為前期牙本質。（二）釉質的形成釉質形成始于牙冠形成早期，包括兩個階段：即細胞分泌有機基質，并立即部分礦化，礦化達到約30%之后，釉質進一步礦化，晶體變寬變厚，與此同時大部分有機基質和水被吸收。當釉質完全形成時礦物質含量達到96%。當牙本質形成后，內釉上皮細胞分化為有分泌功能的成釉細胞，并開始分泌釉質基質。釉質蛋白首先在細胞的粗面內質網合成，在高爾基復合體濃縮和包裝成膜包被的分泌顆粒。這些顆粒移動到細胞的遠端，顆粒中的成分釋放到新形成的罩牙本質表面。磷灰石晶體無規(guī)律地分散在這一層基質中，成為釉質中最內一層無釉柱結構的釉質，厚約8m。該層釉質形成后，成釉細胞開始離開牙本質表面，在靠近釉牙

10、本質界的一端，形成一短的圓錐狀突起，稱為托姆斯突。突起與細胞體之間有終棒和連接復合體。突起中含有初級分泌顆粒和小泡，而細胞體仍含有豐富的合成蛋白的細胞器。新分泌的釉質基質，以有機成分為主，礦物鹽僅占礦化總量的30%。釉質形成后基質很快礦化。小的磷灰石晶體的直徑和長度迅速增加。在新形成的釉質中磷灰石晶體少，短而細小；在成熟的釉質中，晶體體積增大且數(shù)量多。釉質中的水和有機物很快被吸收。釉質形成后，成釉細胞變短，細胞器減少。該成釉細胞在釉質表面分泌一層無結構的有機物薄膜覆蓋在釉質表面，稱為釉小皮。釉質發(fā)育完成后，成釉細胞、中間層細胞與外釉上皮細胞結合，形成一層鱗狀上皮覆蓋在釉小皮上，稱為縮余釉上皮。

11、當牙齒萌出至口腔時，縮余釉上皮在牙頸部形成牙齦的結合上皮。（與馬拉瑟上皮剩余對比記憶，此處是重點內容，多次考過）。（三）牙髓的形成牙乳頭是產生牙髓的原始組織，當牙乳頭周圍有牙本質形成時則稱為牙髓。（四）牙根及牙周組織的形成1.牙根的形成 當牙冠發(fā)育即將完成時，牙根開始發(fā)育。首先是內釉上皮和外釉上皮在頸環(huán)處增生，向未來的根尖孔方向生長，這些增生的雙層細胞稱為上皮根鞘，也叫做赫特維希上皮根鞘（Hertwigs epithelial root sheath）。上皮根鞘的內側面包繞著牙乳頭細胞，上皮根鞘的外面被牙囊包繞。被上皮根鞘包繞的牙乳頭細胞也向根尖部增生，其與上皮根鞘相接觸的細胞分化成成牙本質細

12、胞，形成根部牙本質。上皮根鞘繼續(xù)生長并向根尖孔處呈45角彎曲，形成一個中間有孔的盤狀結構，稱為上皮隔。其中間的孔即未來的根尖孔。在單根牙形成中，上皮根鞘的內層細胞誘導鄰近的牙髓細胞，分化為成牙本質細胞進而形成牙本質。牙本質形成后，其表面的上皮根鞘發(fā)生斷裂，使上皮根鞘與根部牙本質分離，并向牙囊的深層移動，斷裂的上皮根鞘呈網狀包繞在牙根的周圍。此時牙囊中的間充質細胞立即進入斷裂的上皮細胞之間，并與牙根部牙本質接觸，在該處分化成成牙骨質細胞，并分泌牙骨質基質，經礦化后形成牙骨質。而斷裂的上皮根鞘細胞進一步離開根面，大部分被吸收，部分可遺留在發(fā)育中的牙周膜中，稱上皮剩余，也稱馬拉瑟上皮剩余。此上皮遇刺

13、激可形成牙源性囊腫或牙源性腫瘤。（馬拉瑟上皮剩余是重點內容，多次考過，考察的重點有三點：一是定義；二是病理意義；三是與縮余釉上皮的不同）。多根牙的形成是由上皮隔的發(fā)育所決定的。首先在上皮隔上長出兩個或三個舌狀突起，然后增生伸長，與對側突起相連，此時上皮隔中央的單個孔被分隔成兩個或三個孔，將形成雙根或三根。發(fā)育過程同單根牙。牙根發(fā)育過程中，牙根沿著根尖方向延長伴隨牙周組織的發(fā)育。發(fā)育中的牙根包括上皮根鞘、牙乳頭和牙囊，這三者相互作用，在牙發(fā)育早期作為一個整體性的功能復合物被稱為發(fā)育期根端復合體。發(fā)育期根端復合體細胞較其他牙源性間充質干細胞具有更強的增殖能力和礦化能力。被分離的發(fā)育期根端復合體在體外，體內仍具有形成牙根.牙周組織復合體的能力。2.牙周組織的發(fā)育 牙周膜從牙囊發(fā)育而來，當牙根形成時，首先從牙囊中出現(xiàn)一些細的纖維束形成牙周膜。這時的牙囊細胞增殖活躍，在鄰近根部的牙骨質和牙槽窩內壁的區(qū)域，分化出成牙骨質細胞和成骨細胞，進而形成牙骨質和固有牙槽骨。大量的位于牙囊中央的細胞分化